李佳紋

（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，沈陽 110001）

腹腔鏡在各種類型子宮內(nèi)膜異位癥治療中的應用

李佳紋

（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，沈陽 110001）

子宮內(nèi)膜異位癥是一種良性疾病，主要分為腹壁內(nèi)異癥、卵巢內(nèi)異癥、深部浸潤內(nèi)異癥等。而腹腔鏡作為內(nèi)異癥診斷和治療的首選，雖然大致手術方向相同，但也根據(jù)內(nèi)異癥的種類不同，在治療時有一定差別。另外，腹腔鏡雖然有出血少、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，但也存在一些不足，如易漏診等。

子宮內(nèi)膜異位癥；腹腔鏡；治療

子宮內(nèi)膜異位癥（以下簡稱內(nèi)異癥）是指有生長功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔以外的身體其他部位并種植生長的病變[1]。主要的臨床表現(xiàn)為痛經(jīng)、持續(xù)性下腹部疼痛、月經(jīng)不調(diào)、不孕、性交痛等，部分患者根據(jù)內(nèi)異癥的位置可出現(xiàn)相應的臨床癥狀。近年來，內(nèi)異癥的發(fā)病呈增長趨勢，雖然是良性病變，但越來越多地受到人們的重視。腹腔鏡作為內(nèi)異癥診斷和治療的首選，引起人們的注意。

1 子宮內(nèi)膜異位癥術式分類

腹腔鏡，作為內(nèi)異癥診斷和治療的“金標準”。在臨床中得到廣泛應用。手術方式根據(jù)手術的需求主要分為保守性、半根治性、根治性3種。保守性手術適合較年輕的育齡婦女，可盡量保留其生育功能，剔除可見病灶，松解盆腔粘連，盡量保留卵巢、輸卵管。對于無生育功能和要求保留卵巢內(nèi)分泌功能的患者，可實施切除子宮和可見病灶、保留卵巢的半根治術。根治術適用于年齡大、無生育要求、癥狀重的患者，需要切除全子宮雙附件和可見病灶。根據(jù)患者內(nèi)異癥的類型主要分為腹膜型內(nèi)異癥、卵巢型內(nèi)異癥、深部浸潤型內(nèi)異癥。

2 腹膜型子宮內(nèi)膜異位癥的治療

在腹膜型內(nèi)異癥的治療中，電凝或灼燒腹膜淺表病灶，或由淺入深地灼燒或切除深部病灶。對于較大的病灶可以采用水分離的方式分離后再切除。術前用皮膚墨水畫出手術切緣，距離病灶≥2 cm，腹直肌筋膜缺損＞4 cm，使用補片以避免切口疝。如果皮下脂肪缺損嚴重，使用減張縫合并放置引流至切口愈合。研究表明，腹壁切口的內(nèi)異癥多是剖宮產(chǎn)術后切口的內(nèi)異癥，也是剖宮產(chǎn)術后遠期并發(fā)癥之一。因此，規(guī)范的剖宮產(chǎn)是預防的關鍵。

3 卵巢子宮內(nèi)膜異位癥的治療

對卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥的手術治療一般分為4個步驟：松解粘連、囊腫剝離、止血、預防粘連。手術方式主要有兩種：囊腫剔除和囊腫穿刺合并囊壁灼燒。陳拉妮的研究表明，在腹腔鏡下囊腫剔除過程中，囊腫比開腹手術易發(fā)生破裂，但術中術野清晰，出血少，粘連松解徹底、污染小。這需要操作者具備熟練的腹腔鏡操作技術[2]?？紤]到患者對生育功能的需求，要盡量保留正常的卵巢組織，盡可能減少其損傷。通常的卵巢創(chuàng)面無需縫合，但創(chuàng)面較大時避免穿透皮質(zhì)或露出卵巢表面，從卵巢間質(zhì)間縫合以減少損傷。也可于創(chuàng)面局部放置透明質(zhì)酸鈉來減少粘連[3]。水分離法也是目前減少卵巢損傷的一種方法。分離囊腫破裂后，將沖洗囊內(nèi)液體穿刺針自破裂口刺入囊壁組織和正常卵巢組織的間隙中，注射止血水形成“水墊”，通過張力作用促使囊壁與正常卵巢組織自然分離至止血水漲滿外溢為止。相對于直接剝離法，水分離法對卵巢的損傷更小[4]。

4 深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥的治療

深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥是一種特殊類型的子宮內(nèi)膜異位癥，表現(xiàn)為異位的子宮內(nèi)膜浸潤深度≥5 cm，常合并其他類型內(nèi)異癥，可導致嚴重疼痛和消化道癥狀[5]。內(nèi)異癥發(fā)生疼痛與神經(jīng)解剖有關[6]。所以，宮骶韌帶的病灶往往會帶來比較嚴重的疼痛。Anaf等[7]研究表明，在陰道直腸隔中的異位子宮內(nèi)膜結節(jié)中有大量神經(jīng)纖維并且有大量子宮內(nèi)膜浸潤基質(zhì)細胞神經(jīng)束膜和神經(jīng)內(nèi)膜。因此，研究表明在常規(guī)切除盆腔的異位子宮內(nèi)膜的同時，將骶前神經(jīng)切除可明顯地緩解疼痛[8]。對于異位的子宮內(nèi)膜浸潤到陰道直腸陷凹和腸管時會出現(xiàn)性交痛、肛門墜脹感、直腸水腫、便秘、腹瀉、血便等消化道癥狀。常規(guī)的腹腔鏡手術是將異位的子宮內(nèi)膜病灶切除和松解粘連的組織。但手術風險較大，主要的風險是直腸穿孔、直腸陰道瘺、輸尿管損傷等[9]。宋武等[10]研究表明，對于陰道穹窿有侵犯的中低直腸內(nèi)異癥者，經(jīng)陰道取出并切除直腸的手術對患者的消化道和婦科癥狀均有明顯的改善。與此同時減少術后疼痛感和并發(fā)癥，值得推廣。

5 腹腔鏡治療的優(yōu)缺點

腹腔鏡是治療內(nèi)異癥的首選，具備以下優(yōu)點：①與傳統(tǒng)的開腹手術相比，腹腔鏡可明顯提高內(nèi)異癥合并不孕患者術后的妊娠率。農(nóng)文清等[11]的術后隨訪表明，腹腔鏡組的術后累積妊娠率高于開腹手術組。②手術切口小、出血少、愈合快。③手術在放大的視野下完成，可發(fā)現(xiàn)肉眼無法看見的微小病灶，減少鄰近器官和周圍正常組織的損傷。④手術在相對封閉的環(huán)境下完成，避免內(nèi)臟器官長時間暴露及外界對血管和組織的刺激和損傷，減少術后并發(fā)癥[11]。

同時，腹腔鏡技術治療內(nèi)異癥也存在著很多不足：①即使是在腹腔鏡放大的視野下手術，依然有遺漏的病灶。王玲等[12]研究表明，腹腔鏡下觀察正常的腹膜，病理檢查依然有18.5%的陽性率。②內(nèi)異癥是一種激素依賴性疾病，腹腔鏡術后未清除的殘留組織在各類激素的作用下易復發(fā)[13]。

綜上所述，腹腔鏡應與藥物聯(lián)合治療，可加強腹腔鏡對子宮內(nèi)膜異位癥的治療效果。

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2014-04-01）

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