包娜娜劉 亮*

（1 川北醫(yī)學(xué)院神經(jīng)疾病研究所，四川 南充 637000；2 川北醫(yī)學(xué)院教務(wù)處，四川 南充 637000）

重型顱腦損傷患者氣道管理的研究進(jìn)展

包娜娜1劉 亮2*

（1 川北醫(yī)學(xué)院神經(jīng)疾病研究所，四川 南充 637000；2 川北醫(yī)學(xué)院教務(wù)處，四川 南充 637000）

重型顱腦損傷（severe brain injury，SBI）指因暴力直接或間接作用于頭部引起顱腦組織損傷，致傷后昏迷6 h以上或再次昏迷者（根據(jù)Glasgow昏迷計(jì)分法確定）。隨著運(yùn)輸、建筑行業(yè)的快速發(fā)展，車禍傷、高墜傷的發(fā)生率呈上升趨勢。顱腦損傷的患病率也相應(yīng)增加。在2010年心肺復(fù)蘇指南中，基礎(chǔ)生命支持流程由A（Airway）-B（Breath）-C（Circulation）調(diào)整為C（Circulation）-A（Airway）-B（Breath），對氣道管理提出了更為嚴(yán)格的要求?，F(xiàn)對SBI患者氣道管理國內(nèi)外最新研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

重型顱腦損傷；氣道管理；研究進(jìn)展

SBI患者是神經(jīng)外科常見病，其病死率高達(dá)30%～50%[1，2]。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)記載，SBI患者中有27%在急救人員到達(dá)時(shí)已發(fā)生嘔吐和誤吸[3]。Carrera等學(xué)者提出SBI患者由于肺通氣功能不良，可出現(xiàn)組織缺氧及體內(nèi)二氧化碳潴留，加重病情[4]。故恰當(dāng)及時(shí)的實(shí)施氣道管理將在很大程度上減少SBI患者平均住院日及改善遠(yuǎn)期預(yù)后。這在很大程度上引起筆者研究的興趣。本文將從人工氣道建立、保護(hù)性肺通氣策略、氣道護(hù)理等方面對SBI患者氣道管理進(jìn)行探討，旨在為廣大臨床醫(yī)務(wù)工作者提供相應(yīng)參考。

1 人工氣道建立

1.1 氣管插管

SBI患者因氣道保護(hù)反射減弱或因意識障礙引起的舌根、軟腭等組織后墜，常規(guī)的手法開放氣道（仰頭-抬頦法、托頜法、仰面抬頸法）不能長時(shí)間維持，而采用鼻導(dǎo)管、面罩吸氧、無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣等方式患者血氧和度不能有效維持。但必須強(qiáng)調(diào)手法開放氣道的重要性。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，患者突發(fā)呼吸衰竭時(shí)，主管醫(yī)師在氣管插管術(shù)準(zhǔn)備間期，忽視了手法開放氣道的重要性，增加了組織缺氧時(shí)間，從而增加了SBI患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)率。采取氣管插管方式不僅能有效的開放氣道，還能在短時(shí)間內(nèi)改善患者通氣，增加患者氧儲備。但長時(shí)間的氣管插管機(jī)械輔助通氣，使聲門長期處于開放狀態(tài)，增加了胃內(nèi)容物反流誤吸及肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)，不利于患者早期自主進(jìn)食。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)記載短期內(nèi)的氣管插管機(jī)械輔助通氣能有效的改善患者肺通氣，減少組織缺氧時(shí)間，在一定程度上能改善SBI患者遠(yuǎn)期預(yù)后。然對短期時(shí)間的界定尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 氣管切開

在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，SBI患者因后期的腦復(fù)蘇，需長時(shí)間的機(jī)械通氣，而予以氣管插管術(shù)后的機(jī)械輔助通氣，因多方面因素，致患者氧分壓常不能較好的維持在60 mm Hg及以上，據(jù)氧解離曲線可知，當(dāng)氧分壓＜60 mm Hg時(shí)，氧分壓稍有下降，血氧飽和度則大幅度降低，這在很大程度上影響著機(jī)體氧供，不利于SBI患者后期康復(fù)。Hsu等學(xué)者提出早期經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開不僅能短期改善患者氧和，還能降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）及醫(yī)院獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）發(fā)生率[5]。并有研究證明經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開作為一種操作簡單的微創(chuàng)氣切技術(shù)已普遍應(yīng)用于臨床[6]。據(jù)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，氣管切開術(shù)后的SBI患者有實(shí)施早期進(jìn)食的可能性，早期進(jìn)食能有效促進(jìn)腸蠕動(dòng)，保護(hù)腸黏膜，減少腸道菌群移位，能有效地降低敗血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。張庚等學(xué)者提出SBI患者早期行氣管切開能顯著減少患者平均住院日，但對于SBI患者的遠(yuǎn)期預(yù)后沒有影響[7]。因此是否對SBI患者早期積極地采取氣管切開方式建立人工氣道，而少用更或者不用氣管插管方式建立人工氣道，氣管切開時(shí)機(jī)的選擇，均有待進(jìn)一步的臨床及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究。

2 保護(hù)性肺通氣策略

2.1 低潮氣量、限壓通氣策略

1994年Macklin等首先發(fā)現(xiàn)機(jī)械通氣患者的高氣道壓是引起氣體外溢致氣胸、縱隔氣腫等肺損傷的主要因素，并定義為氣壓傷[8]。2000年，ARDS網(wǎng)絡(luò)組織發(fā)表為期3年的美國10個(gè)中心的臨床研究：小潮氣量（6 mL/kg）、限壓通氣（平臺壓＜30 cm H2O）策略組患者病死率明顯低于傳統(tǒng)機(jī)械通氣組[9]。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，SBI患者治療后期因各種因素易并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），具體并發(fā)率無統(tǒng)計(jì)依據(jù)。因此采用低潮氣量、限壓通氣策略能有效的降低SBI患者氣壓傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)率。然而，如何界定低潮氣量、限壓目標(biāo)，對SBI患者采取低潮氣量、限壓通氣策略能否改善其遠(yuǎn)期預(yù)后，均有待進(jìn)一步的臨床及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)探討。

2.2 高呼氣末正壓通氣（PEEP）策略

早在1974年，Webb等利用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)PEEP對機(jī)械通氣肺損傷具有保護(hù)作用[10]。隨后又有大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明高PEEP可減輕機(jī)械通氣相關(guān)肺損傷，機(jī)制在于減少肺泡周期性開放和閉合帶來的剪切力。然而，SBI患者早期因急性顱腦損傷致腦水腫，需予以脫水降顱壓治療，而高PEEP增加胸內(nèi)壓，不利于腦組織靜脈回流，進(jìn)一步增加腦水腫，升高顱內(nèi)壓，減少腦灌注壓（腦灌注壓=平均動(dòng)脈壓-顱內(nèi)壓），增加了腦疝及腦組織缺血缺氧發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)率，在一定程度上影響著SBI患者遠(yuǎn)期預(yù)后。近來有學(xué)者提出最佳PEEP概念，即既不影響組織灌注，又能達(dá)到肺保護(hù)性通氣的PEEP值[11]。然而，什么是高PEEP，什么是最佳PEEP，高PEEP通氣策略是否適用于SBI患者，學(xué)者間存在爭議，未達(dá)成統(tǒng)一認(rèn)識。

2.3 肺復(fù)張手法（lung recruitment maneuvers，LRM）

在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，SBI患者因氣道保護(hù)性反射的減弱或消失，大量痰液積于肺內(nèi)，加上人工氣道建立后長時(shí)間的機(jī)械輔助通氣，使痰液變得黏稠，易形成痰堵，阻塞小氣道，形成肺不張。據(jù)相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明肺不張可以被高PEEP或肺復(fù)張手法所逆轉(zhuǎn)[12]。LRM指通過增加跨肺壓使原已不張的肺單位重新復(fù)張的過程。在傳統(tǒng)的肺復(fù)張手法中呼氣末正壓通氣起著相當(dāng)重要的作用，呼氣末正壓通氣即在呼氣完成時(shí)給予氣道正壓。呼氣末正壓能有效的增加肺泡功能殘氣量，防止肺泡陷閉，改善肺的換氣功能，使陷閉的肺泡重新開放。有學(xué)者提出通過持續(xù)肺泡內(nèi)正壓（CPAP）法，將CPAP調(diào)到一定高度并維持一定時(shí)間再調(diào)回原來的通氣方式予以肺復(fù)張[13]。然而對于持續(xù)正壓的調(diào)定點(diǎn)，仍需多方面的權(quán)衡。

3 氣道護(hù)理

3.1 吸痰護(hù)理

在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，SBI患者后期吸痰護(hù)理沒跟上，患者可因痰阻塞氣道而并發(fā)呼吸衰竭，增加了SBI患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)率。因此有效的吸痰護(hù)理對于SBI患者至關(guān)重要。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道對SBI患者采用早期氣道開放機(jī)械通氣下行纖維支氣管鏡治療，治療后患者缺氧明顯改善，避免了吸入性肺炎、肺不張，窒息等并發(fā)癥的發(fā)生[14]。在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)對SBI患者行纖維支氣管鏡治療時(shí)氣道反應(yīng)極強(qiáng)，易引起氣道痙攣，存在著一定的風(fēng)險(xiǎn)，須在重癥監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在大多數(shù)的二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、相當(dāng)一部分的三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)及軍區(qū)醫(yī)院此項(xiàng)目未予以開展，提出僅供參考，具體實(shí)施與否需根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)護(hù)條件而定。而一次性負(fù)壓吸痰管吸痰項(xiàng)目在縣一級或者鎮(zhèn)一級醫(yī)院均已開展，但在臨床工作中發(fā)現(xiàn)采取此項(xiàng)目吸痰，難以達(dá)到預(yù)期效果。在長期從事臨床工作中，總結(jié)出：一次性吸痰管為直筒狀，吸痰時(shí)最深界面達(dá)氣管分叉平面，并未涉及左右肺組織?？蛇m當(dāng)將吸痰管屈曲呈一幅度，使其盡量具有方向性的吸痰，能減少痰堵的風(fēng)險(xiǎn)，但未行相關(guān)數(shù)據(jù)分析，提出僅供參考。

3.2 氣道感控護(hù)理

據(jù)文獻(xiàn)記載肺部感染是顱腦外傷術(shù)后多見的臨床并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者預(yù)后，處置不當(dāng)甚至引發(fā)生命危險(xiǎn)[15]。在臨床中發(fā)現(xiàn)，SBI患者心跳呼吸驟停予以心肺復(fù)蘇后，在腦復(fù)蘇階段，患者各方面指標(biāo)均趨于好轉(zhuǎn)，最終卻因無法控制的感染（以醫(yī)院獲得性感染較多），放棄治療。因此做好氣道的感控護(hù)理至關(guān)重要。針對SBI患者氣道感控護(hù)理包括兩大塊：一則口腔護(hù)理、防止胃內(nèi)容物反流；二則預(yù)防醫(yī)源性感染。本文重點(diǎn)討論后者。SBI患者因病情需要，各種有創(chuàng)性的操作較多，如深靜脈置管、氣管插管、下胃管等，增加了患者暴露的風(fēng)險(xiǎn)。這對臨床醫(yī)師無菌操作規(guī)范提出了更為嚴(yán)格的要求。在對一部分三級醫(yī)院調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，患者的各種無創(chuàng)操作均在隔離間進(jìn)行，有效的降低了院感的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。楊明浩等學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，加強(qiáng)手衛(wèi)生，可使外科呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率下降10個(gè)百分點(diǎn)[16]。在臨床工作中觀察到，大部分縣級醫(yī)院甚至相當(dāng)一部分市級醫(yī)院，手衛(wèi)生意識不強(qiáng)，增加了患者交叉感染的發(fā)生率。

4 結(jié) 語

隨著基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，SBI的治療技術(shù)日趨成熟，然治療后期如何維持各臟器的功能，為腦功能恢復(fù)贏得時(shí)間成為另一急待解決的問題。良好的氣道護(hù)理在SBI患者腦復(fù)蘇中起著至關(guān)重要。本文僅從人工氣道建立、保護(hù)性肺通氣策略、氣道護(hù)理等方面對SBI患者的氣道管理進(jìn)行了探討，存在一定的局限性，望后來者補(bǔ)充之。本文中所提及的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)僅供同行者參考，具體是否實(shí)施因根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)具體情況而定。

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川北醫(yī)學(xué)院2013年本科質(zhì)量工程項(xiàng)目（2013-05-19-08）

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