馬洪良陳 懿彭 軍楊天府

（ 1 四川省第二人民醫(yī)院骨科，四川 成都 610041；2 四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科，四川 成都 610041）

手術(shù)治療脛骨Pi1on骨折

馬洪良1陳 懿1彭 軍1楊天府2

（ 1 四川省第二人民醫(yī)院骨科，四川 成都 610041；2 四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科，四川 成都 610041）

目的探討手術(shù)治療Pilon骨折的方法與療效。方法28例Pilon骨折按Ruedi-Allgower分型，其中Ⅰ型5例，Ⅱ型16例，Ⅲ型7例。采用有限切開(kāi)復(fù)位簡(jiǎn)單內(nèi)固定加石膏外固定或有限切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定聯(lián)合外固定支架外固定治療，術(shù)后早期行不負(fù)重的踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后隨訪18～24個(gè)月。結(jié)果骨折全部臨床愈合，踝關(guān)節(jié)功能根據(jù)Mazur標(biāo)準(zhǔn)評(píng)判，28例患者總優(yōu)良率87%。并發(fā)癥主要有：5例傷口淺表感染，3例發(fā)生踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。結(jié)論根據(jù)骨折類型及軟組織損傷情況，在適當(dāng)?shù)闹委煏r(shí)機(jī)，選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定方式治療脛骨Pilon骨折可獲得良好復(fù)位，較好的踝關(guān)節(jié)功能，減少很多并發(fā)癥的發(fā)生。

Pilon骨折；骨折內(nèi)固定術(shù)；手術(shù)治療

Pilon骨折是指波及負(fù)重關(guān)節(jié)面與干骺端的脛骨遠(yuǎn)端骨折，約占下肢骨折的1%，占脛骨骨折的3%～10%。1911年最先由法國(guó)放射學(xué)家Destotti提出.它多為高處墜落傷，交通事故等高能量損傷所致，干骺端存在不同程度的壓縮，關(guān)節(jié)面粉碎，復(fù)位較難，且常伴有嚴(yán)重的軟組織損傷，術(shù)后并發(fā)癥多，治療效果差。我院及四川大學(xué)華西醫(yī)院自2008年5月至2013年10月手術(shù)治療不同類型的Pilon骨折共48例，獲得較好的療效。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組28例中，男29例，女19例。年齡20～58歲，平均39歲。致傷原因：高處墜落傷28例，交通事故傷20例，按Ruedi-Allgower分型，Ⅰ型（無(wú)明顯移位）9例，Ⅱ型（有明顯移位但關(guān)節(jié)面無(wú)粉碎）26例，Ⅲ型（脛骨遠(yuǎn)端粉碎性壓縮骨折）13例；開(kāi)放性骨折19例，按Gustilo分型，Ⅰ型6例，Ⅱ型8例，Ⅲ型5例；閉合性骨折29例。并發(fā)傷：腓骨骨折14例；距骨骨折4例；髖部骨折2例；椎體骨折1例。其中13例Ⅲ型骨折均行CT掃描及三維重建了解骨折塊的移位情況。

1.2 手術(shù)方法

19例開(kāi)放性骨折均急診手術(shù)，14例GustiloⅠ，Ⅱ型骨折行清創(chuàng)復(fù)位，其中6例Ruedi-AllgowerⅠ型骨折行螺釘內(nèi)固定加石膏外固定，8例Ruedi-AllgowerⅡ型行清創(chuàng)復(fù)位支撐鋼板內(nèi)固定加外固定支架治療，對(duì)5例GustiloⅢ型骨折行清創(chuàng)后外固定支架治療，待7～15 d后再行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定；其余為急診傷后8～10 h以內(nèi)肢體腫脹不重時(shí)手術(shù)，Ruedi-AllgowerⅠ型骨折行有限切開(kāi)螺釘簡(jiǎn)單內(nèi)固定加石膏外固定，Ruedi-AllgowerⅡ、Ⅲ型有限切開(kāi)復(fù)位支撐鋼板內(nèi)固定加外固定支架治療。手術(shù)采用持續(xù)硬膜外麻醉的方法，對(duì)合并有腓骨骨折者取腓骨后外側(cè)縱行切口，暴露骨折予以復(fù)位后用管形鋼板固定，恢復(fù)腓骨長(zhǎng)度，合并下脛腓韌帶斷裂，先用一枚松質(zhì)骨螺釘固定下脛腓關(guān)節(jié)，再修補(bǔ)下脛腓韌帶。脛骨遠(yuǎn)端骨折取脛骨下段前內(nèi)側(cè)切口，注意此切口距離腓骨切口至少7 cm，以保證脛骨前緣皮膚的血供，切口直達(dá)骨膜，不做皮下分離，連皮膚鈍性剝離骨膜，暴露骨折端及關(guān)節(jié)面，仔細(xì)復(fù)位，達(dá)到關(guān)節(jié)面及內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)完全解剖復(fù)位。然后用支撐鋼板固定于脛骨遠(yuǎn)端的內(nèi)前面。Ruedi-AllgowerⅢ型骨折關(guān)節(jié)松質(zhì)骨明顯壓縮，復(fù)位后以自體骨植骨。對(duì)Ruedi-AllgowerⅡ型，Ruedi-AllgowerⅢ型內(nèi)固定后均輔以外固定架。對(duì)Ruedi-AllgowerⅠ型骨折，由于骨折沒(méi)有移位，術(shù)中可以使用松質(zhì)骨螺釘或皮質(zhì)骨螺釘固定骨折塊，再輔以石膏外固定。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后抬高患肢減輕腫脹，常規(guī)應(yīng)用抗生素和消腫藥，靜脈應(yīng)用甘露醇或β-七葉皂甙鈉5～7 d。術(shù)后第2天即允許足部活動(dòng)，7～10 d腫脹減輕后患者床上踝關(guān)節(jié)主動(dòng)被動(dòng)活動(dòng)，并逐漸增加幅度；根據(jù)骨折和術(shù)中固定情況以及術(shù)后X線檢查決定下床時(shí)間，一般4～8周；下床后扶雙拐，有明顯骨痂生長(zhǎng)時(shí)開(kāi)始逐漸部分負(fù)重，逐漸過(guò)度到完全負(fù)重。骨愈合后拆除外固定架。Ruedi-AllgowerⅠ型骨折石膏固定4～6周后拆除行功能鍛煉。

2 結(jié) 果

48例患者住院時(shí)間7～14 d，平均9.5 d，術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時(shí)間8～24個(gè)月，平均14.5個(gè)月。骨折愈合10～21周，平均17周。按照Mazur[1]等制定的踝關(guān)節(jié)癥狀與功能評(píng)分系統(tǒng)，本組優(yōu)19例，良17例，可9例，差3例，優(yōu)良率為75.0%。有3例出現(xiàn)張力性水泡，7例出現(xiàn)術(shù)后傷口淺表感染，經(jīng)換藥后愈合。6例發(fā)生踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。無(wú)1例無(wú)發(fā)生內(nèi)固定物斷裂或骨折不愈合。

3 討 論

近年來(lái)隨著我國(guó)建筑業(yè)和交通業(yè)的發(fā)展，高處墜落傷交通事故傷在不斷增加，高能量損傷所致的脛骨pilon骨折的發(fā)生率也在不斷增加。對(duì)這類骨折多提倡手術(shù)治療。同時(shí)因?yàn)檫@類骨折屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折且常伴有嚴(yán)重的軟組織損傷，因此術(shù)后并發(fā)癥多，致殘率高，是極富挑戰(zhàn)性的骨科難題[2]。

3.1 骨折治療的術(shù)前準(zhǔn)備

Pilon骨折復(fù)雜多樣，應(yīng)根據(jù)損傷的機(jī)制判斷骨折與軟組織損傷的情況，對(duì)肢體進(jìn)行仔細(xì)檢查，包括血管損傷征象、肢體腫脹情況、骨折部位的皮膚水皰、軟組織受碾壓情況，開(kāi)放性，套脫傷，骨筋膜間室綜合征等，術(shù)前X線片和CT掃描等確定骨折的類型，骨折線的方向，關(guān)節(jié)面骨折塊的大小和移位情況，關(guān)節(jié)粉碎的情況等，以擬定手術(shù)計(jì)劃。術(shù)前計(jì)劃還應(yīng)包括體位，切口，固定方式，置入物以及各種牽引器械和透視設(shè)備。髂部的準(zhǔn)備也是必要的[3]。

3.2 手術(shù)治療方式

在選擇治療方式時(shí)，應(yīng)根據(jù)軟組織條件，骨折類型，術(shù)中具體情況選擇不同的固定方式。對(duì)Ruedi-AllgowerⅠ型骨折患者，為了避免單純石膏外固定可能發(fā)生骨折再移位，縮短外固定時(shí)間，能夠盡早進(jìn)行功能鍛煉，我們選用了有限切開(kāi)簡(jiǎn)單內(nèi)固定的方式，復(fù)位鋼板內(nèi)固定，可避免單純石膏固定和螺釘結(jié)合石膏固定時(shí)發(fā)生骨折再移位的可能性。而對(duì)于Ruedi-AllgowerⅡ，Ⅲ型骨折，如果軟組織條件允許，為了獲得更好的支撐和穩(wěn)定骨折的作用，則應(yīng)有限切開(kāi)內(nèi)固定加外固定的方式，以重建關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)，早期開(kāi)始功能鍛煉，避免嚴(yán)重的并發(fā)癥[4]。手術(shù)治療過(guò)程一般遵循以下幾個(gè)步驟：①腓骨骨折的復(fù)位固定：選擇腓骨后緣小腿外側(cè)切口，骨折復(fù)位后用加壓鋼板固定，腓骨固定后可以恢復(fù)肢體長(zhǎng)度，依靠韌帶和關(guān)節(jié)囊的牽拉作用可以部分復(fù)位脛骨骨折塊。②重建脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面：該關(guān)節(jié)面的重建遵循由外向內(nèi)，由后向前的順序進(jìn)行，脛骨前外側(cè)的Ghaput結(jié)節(jié)是關(guān)節(jié)面復(fù)位最重要的標(biāo)志。找準(zhǔn)關(guān)鍵的骨折塊依Ghaput結(jié)節(jié)把骨折塊復(fù)位后先用克氏針做臨時(shí)固定，依術(shù)中C臂照片復(fù)位滿意后再做固定。對(duì)于嚴(yán)重壓縮粉碎的干骺端骨折，通過(guò)患足牽引使距骨中立位利用距骨頂?shù)哪０遄饔米鲩g接復(fù)位。③干骺端骨缺損植骨：Ruedi-AllgowerⅢ型骨折復(fù)位后骨缺損明顯，必須植骨，否則骨折不愈合的比率極高。植骨材料以自體髂骨最優(yōu)。本組13例Ruedi-AllgowerⅢ型骨折均行取自體髂骨植骨治療，術(shù)后骨折均愈合。④脛骨支持內(nèi)固定：應(yīng)根據(jù)骨折類型、軟組織條件、技術(shù)水平術(shù)中情況選擇螺釘，鋼板，外固定支架等不同的固定方式[5]。

3.3 手術(shù)時(shí)機(jī)

對(duì)于Pilon骨折何時(shí)進(jìn)行手術(shù)，不同的作者有不同的意見(jiàn)。Sirkin等提出，骨折后應(yīng)維持距骨中立位，或急診手術(shù)或在傷后7～12 d軟組織腫脹消退后再施行手術(shù)[6]。我們認(rèn)為若軟組織損傷程度較輕，局部腫脹不太明顯，應(yīng)在8～12 h內(nèi)行急診手術(shù)，對(duì)于GustiloⅠ型，Ⅱ型骨折若做到嚴(yán)格清創(chuàng)，可按閉合骨折處理，一期手術(shù)內(nèi)固定。延遲切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，雖然組織水腫消退，但組織的彈性較差，有時(shí)在閉合傷口時(shí)反而不容易，造成傷口皮膚張力較大[7]；而且組織經(jīng)過(guò)二次創(chuàng)傷，又造成一次骨折區(qū)水腫，延長(zhǎng)了住院時(shí)間，增加了患者費(fèi)用。只有軟組織損傷嚴(yán)重GustiloⅢ型骨折，如腫脹明顯、起水皰、挫傷等，可以分兩階段治療，首先使用外固定架，應(yīng)用抗生素及脫水藥，一般8 d后待腫脹減輕軟組織條件改善再行有限切開(kāi)復(fù)位置入釘板系統(tǒng)，這樣處理不僅效果好，而且并發(fā)癥少。本組病例中，除13例GustiloⅢ型骨折分兩階段治療外，其余均在傷后8～12 h內(nèi)手術(shù)，為減少創(chuàng)傷我們術(shù)中采用小切口或有限切開(kāi)復(fù)位固定的方式[8]，有3例出現(xiàn)張力性水泡，7例出現(xiàn)術(shù)后傷口淺表感染，經(jīng)換藥后愈合?；颊咦≡簳r(shí)間短，術(shù)后獲得很好的踝關(guān)節(jié)功能，優(yōu)良率達(dá)75.0%。

根據(jù)骨折類型及軟組織損傷情況，制定詳細(xì)的術(shù)前計(jì)劃，選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)，選用合適的固定方式治療Pilon骨折能取得很好的手術(shù)效果。

[1] Mazur JM,Schwartz E,Simon SR.Ankle arthrodesis.Long-term followup with gait analysis[J].J Bone Joint Surg(Am),1979,61(7):964-975.

[2] Mandracchia VJ,Evans RD,Nelson SC,et al.Pilon fractures of the distal tibia[J].Clin Podiatr Med Surg,1999,16(4): 743-767.

[3] Bhattaeharyya T,Crichlow R,Gobezie R,et al.Complications associatedw ith the posterolateralapproach for pilon fractures[J]. J Orthop Trauma,2006,20(2): 104-107.

[4] 蘇兵.切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療 Pilon骨折[J].臨床骨科雜志2006,9(2):152-153.

[5] 王愛(ài)國(guó).42例脛骨 Pilon骨折的手術(shù)治療及隨訪[J].中國(guó)矯形外科雜志,2005,13(12):953-954.

[6] Sirkin M,Sanders R,Dipasquale T.A staged protocal for soft tissue management in the treatment of complex Pilon fractures[J].Orthop Trauma,1999,13(2):78.

[7] 楊渝勇,劉筑,米忠友.外科治療C3型Pilon骨折的臨床分析[J].中國(guó)矯形外科雜志,2005,13(22): 1759.

[8] Queitsch C,KienastB,Fuchs S,et al.Fracture of the distal lower limb: two stage surgical treatment with external fi xator and loched screw plate[J].Zentraibl Chir,2006,131(3): 194-199.

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