萬(wàn)紅友 劉 斌 季大國(guó)

（江蘇省宿遷市中醫(yī)院普外科，江蘇 宿遷 223800）

急性膽源性胰腺炎的診斷與治療分析

萬(wàn)紅友 劉 斌 季大國(guó)

（江蘇省宿遷市中醫(yī)院普外科，江蘇 宿遷 223800）

目的探討急性膽源胰腺炎的診斷與治療。方法對(duì)我院2008年9月至2013年9月間收治的38例ABP患者的資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果2例手術(shù)治療治愈，其他患者均行保守治療效果滿(mǎn)意，2周左右行膽道手術(shù)。結(jié)論實(shí)驗(yàn)室檢查及B超、CTCT、MRI影像檢查確定診斷，遵循“個(gè)體化”治療原則，提高治愈率，降低并發(fā)癥。

膽源性胰腺炎；診斷；治療

急性胰腺炎是臨床常見(jiàn)病，引起急性胰腺炎的病因很多，但80%以上與膽道系統(tǒng)疾病和酒精有關(guān)，故稱(chēng)之為急性膽源胰腺炎（acute billiary pancreatitis，ABP）。急性膽源性胰腺炎是因膽道疾病引起胰管梗阻，胰腺黏膜屏障受損致胰液外溢，胰腺組織自我消化誘發(fā)的胰腺炎，其中膽石是主要因素，文獻(xiàn)報(bào)道[1]，40%～80%為膽囊炎、膽石癥引起。我國(guó)為膽石癥多發(fā)國(guó)家，急性膽源性胰腺炎在我國(guó)約占急性胰腺炎總數(shù)的2/3以上。根據(jù)我院2008年9月至2013年9月收治的38例急性膽源性胰腺炎患者臨床資料進(jìn)行分析，對(duì)診斷和治療總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組38例。男25例，女13例，年齡38～72歲。患者均有急性胰腺炎臨床癥狀與體癥，實(shí)驗(yàn)室檢查多有白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，血、尿淀粉酶明顯升高，血清直接、間接膽紅素升高，或伴有谷丙轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶升高；B超、CT、MRI檢查報(bào)告胰腺明顯飽滿(mǎn)腫脹，胰腺周?chē)鷿B出等炎性變，膽囊結(jié)石或腫大、肝內(nèi)、外膽管結(jié)石，膽總管擴(kuò)張（直徑＞1.2 cm，正常膽總管直徑不超過(guò)0.8 cm）。符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組急性膽源性胰腺炎（ABP）診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。其中膽囊結(jié)石10例，膽總管結(jié)石28例。

1.2 治療方法

患者入院后，予采取中西醫(yī)綜合治療措施，防治休克，改善微循環(huán)、解痙、止痛，抑制胰腺液體分泌，抗感染及營(yíng)養(yǎng)支持，預(yù)防并發(fā)癥，加強(qiáng)生命體征檢測(cè)。具體如下：①禁食、水，胃腸減壓，中藥胃管注入或灌腸；②積極補(bǔ)充液體、電解質(zhì)和能量，維持水電解質(zhì)平衡及循環(huán)的穩(wěn)定，防治休克，改善微循環(huán)；③應(yīng)用杜冷丁、阿托品解痙止痛，禁用嗎啡，以免引起oddi括約肌痙攣。年齡大的患者在劇痛是使用亞硝酸異戊酯、亞硝酸甘油等，即可免除oddi括約肌痙攣，同時(shí)也改善冠狀動(dòng)脈供血；④H2受體阻滯劑、抑肽酶、5-氟尿嘧啶、生長(zhǎng)抑素善寧等應(yīng)用抑制胰腺液體分泌；⑤抗生素應(yīng)用，主要抑制腸道細(xì)菌生長(zhǎng)，預(yù)防和控制繼發(fā)感染。胰腺急性水腫性期合理使用一定量的抗生素預(yù)防感染，急性出血壞死期應(yīng)用抗生素是必須的，因此抗生素的使用是綜合治療中必不可少的重要環(huán)節(jié)；⑥患者禁食、高熱、炎性滲出，機(jī)體分解代謝高，處于負(fù)氮平衡及低蛋白血癥狀態(tài)，故需靜脈補(bǔ)充電解質(zhì)，維護(hù)足夠循環(huán)血量，補(bǔ)充足夠、均衡全面的全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）給予營(yíng)養(yǎng)支持；⑦嚴(yán)密觀(guān)察患者生命體征及腹部體征變化，密切實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)動(dòng)態(tài)觀(guān)察。通過(guò)綜合治療，2例患者病情加重，中轉(zhuǎn)手術(shù)治療，術(shù)式：膽囊切除+膽總管探查+“T”型管引流+胰周引流術(shù)，其余患者病情穩(wěn)定，治療效果滿(mǎn)意。

2 治療結(jié)果

本組38例患者中，2例重癥中轉(zhuǎn)手術(shù)治療，術(shù)式：膽囊切除+膽總管探查+“T”型管引流+胰周引流術(shù)，36例患者經(jīng)過(guò)保守治療效果滿(mǎn)意，2周左右行膽道手術(shù)，均痊愈。

3 討 論

3.1 病因：急性膽源性胰腺炎（acute billiary pancreatitis，ABP）是因膽道疾病引起胰管梗阻，胰腺黏膜屏障受損致胰液外溢，胰腺組織自我消化誘發(fā)的胰腺炎。病因有：①膽囊結(jié)石、肝內(nèi)外膽管結(jié)石和彈道感染是ABP的主要病因。De Waele等[2]研究了174例急性膽源性胰腺炎的膽道情況發(fā)現(xiàn)，膽汁培養(yǎng)最常見(jiàn)的細(xì)菌是埃希大腸桿菌，膽道結(jié)石和膽道感染往往互為因果，其中膽石是主要因素，文獻(xiàn)報(bào)道，40%～80%為膽囊炎、膽石癥引起，急性膽源性胰腺炎在我國(guó)約占急性胰腺炎總數(shù)的2/3以上。②解剖方面因素，胰膽管共同通道的存在（共同通道學(xué)說(shuō)）、膽總管和胰管匯合角度、胰管反流、膽囊管匯入膽總管的位置等；③內(nèi)鏡胰膽管造影術(shù)（ERCP）及內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)（EST），根據(jù)美國(guó)和歐洲報(bào)道，診斷性ERCP后ABP發(fā)生率是0.4%～1.5%[3]，EST和治療性ERCP后ABP的發(fā)生率是1.6%～5.4%[4]；④膽道蛔蟲(chóng)病、先天性膽總管擴(kuò)張癥、肝癌合并膽道出血、壺腹癌、十二指腸旁索帶、乳頭旁憩室等導(dǎo)致急性胰腺炎亦有報(bào)道。

3.2 診斷：目前國(guó)內(nèi)外對(duì)急性膽源性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)尚無(wú)共識(shí)[5]。實(shí)驗(yàn)室檢查及B超、CTCT、MRI影像檢查對(duì)急性膽源性胰腺炎診斷具有重要意義，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、淀粉酶升高、膽紅素變化及肝功能異常表現(xiàn)，影像檢查大多數(shù)都有胰腺或者胰管以及膽道系統(tǒng)相應(yīng)變化，影像結(jié)果可以為制定治療方案提供客觀(guān)依據(jù)。

3.3 治療：急性膽源性胰腺炎采取保守治療還是手術(shù)治療尚無(wú)定論，主張手術(shù)者認(rèn)為手術(shù)治療能解除膽道及胰腺梗阻，能防止胰腺病變進(jìn)一步惡化；而保守者認(rèn)為早期手術(shù)增加患者應(yīng)激性功能代償，加重全身反應(yīng)[6]，存在病死率高，并發(fā)癥多，還有一些病情手術(shù)中不能完全解決，如先天性膽總管囊腫、壺腹部狹窄等。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組推薦，以胰腺病變?yōu)橹鞯膭t采用非手術(shù)治療，急性胰腺炎伴有膽道梗阻，則選手術(shù)治療，手術(shù)原則力求簡(jiǎn)單有效解除膽道梗阻，術(shù)式有膽囊切除+膽管切開(kāi)取石T管引流、胰腺減壓引流、內(nèi)鏡括約肌切開(kāi)術(shù)等。近年來(lái)，大多數(shù)國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為即便是重癥梗阻性胰腺炎，早期非手術(shù)治療也可取得較為滿(mǎn)意的治療效果，病死率與近年文獻(xiàn)報(bào)道一致。對(duì)于膽源性胰腺患者應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察患者生命體征及腹部體征變化，動(dòng)態(tài)觀(guān)察實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查，若治療過(guò)程中出現(xiàn)高熱、彌漫性腹膜炎、休克、胰腺出血壞死，應(yīng)立即考慮手術(shù)治療，不能盲目保守，貽失搶救機(jī)會(huì)。

因此，急性膽源胰腺炎通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查及B超、CT、MRI影像檢查明確診斷，采取中西醫(yī)綜合治療措施，解痙、止痛，抗感染、抑制胰腺液體分泌、營(yíng)養(yǎng)支持，防治休克，改善微循環(huán)預(yù)防并發(fā)癥，加強(qiáng)生命體征檢測(cè)。故筆者認(rèn)為急性膽源性胰腺炎治療應(yīng)遵循“個(gè)體化”治療原則，即根據(jù)患者個(gè)體情況選擇不同治療方案[7]。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺外科學(xué)組.重癥急性胰腺炎診治草案[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2001,2(99):513-515.

[2] De Waele B,Van Nieuwenhove Y,Lauwers S,et al.Biliary tract infection in patients with acute biliary pancreatitis [J].Surg Infect,20 03,4(3):241-246.

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[5] 趙玉平,趙玉沛.膽源性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)與處理原則的探討[J].中華肝膽外科雜志,2002,8(2):95-96.

[6] 秦仁義,鄒聲泉.膽源性胰腺炎手術(shù)時(shí)機(jī)的探討[J].中華外科雜志, 1998,36(3):149-151.

[7] 陳權(quán)海,李清佩.急性膽源性胰腺炎的治療和手術(shù)時(shí)間選擇[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,1998,18(1):26.

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1671-8194（2014）21-0201-02