● 馮世綸

感悟經(jīng)方的魅力(上)

● 馮世綸*

經(jīng)方 方證 感悟

《傷寒雜病論》以方名證，是古人長(zhǎng)期醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，也是經(jīng)方發(fā)展的特點(diǎn)。隨著臨床經(jīng)方治病經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，我們就會(huì)越來(lái)越感悟到經(jīng)方的無(wú)窮魅力。

第一次跟隨胡希恕先生抄方，見(jiàn)其一上午診治30人許，他診完后常叮囑：“此患者用大柴胡湯合桂枝茯苓丸；這個(gè)病人用五苓散……”因熟悉了用經(jīng)絡(luò)臟腑辨證，感到胡老治病奇特，貿(mào)然問(wèn)之：“老師，您怎么不辨證?。俊币扬@疲憊的胡老微微一笑：“慢慢給您講吧！”聽(tīng)胡老細(xì)來(lái)講授經(jīng)方知識(shí)，才啟開(kāi)認(rèn)識(shí)方證之門(mén)，漸漸意識(shí)到中醫(yī)還存在經(jīng)方醫(yī)學(xué)體系。不過(guò)幾經(jīng)春秋，仍感對(duì)方證認(rèn)識(shí)浮淺，還須進(jìn)行深入探討，今出示不成熟的看法，望與同道共切磋。

1 方證是《傷寒雜病論》的基本構(gòu)成

歷代皆重視《傷寒雜病論》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《傷寒》)的方證研究，是因書(shū)中出現(xiàn)了方證概念，其主要內(nèi)容以方名證，如桂枝證(第34條)(趙開(kāi)美本以下同)、柴胡證(第104條)等名稱(chēng)，是以方名證的范例?！秱分饕獦?gòu)成內(nèi)容是“證以方名，名由證立，有一證必有一方，有是證必有是方，方證一體”的諸多方證，是論述某方劑的適應(yīng)證即某方證，如桂枝湯方證、麻黃湯方證、承氣湯方證等。凡讀過(guò)《傷寒》的人都清楚，它的主要內(nèi)容是260多個(gè)方劑和其適應(yīng)證，故有人把仲景書(shū)以方類(lèi)證述其概要，如柯韻伯的《傷寒論注》、吉益東洞的《類(lèi)聚方》、胡希恕的《經(jīng)方傳真》等，把《傷寒》書(shū)中有關(guān)每一方證集中在一起，考證體悟每一方證，以便于進(jìn)一步認(rèn)識(shí)和臨床運(yùn)用其方證治病。

《傷寒》以方名證的形成，是古人長(zhǎng)期醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，是經(jīng)方發(fā)展的特點(diǎn)，也即構(gòu)成《傷寒》的主要內(nèi)容和理論體系的特點(diǎn)。方證概念不但見(jiàn)于《傷寒》，而且還見(jiàn)于《湯液經(jīng)法》(簡(jiǎn)稱(chēng)《湯液》)、《神農(nóng)本草經(jīng)》(簡(jiǎn)稱(chēng)《本經(jīng)》)，可見(jiàn)其起源在《傷寒》之前。通過(guò)仔細(xì)讀《傷寒》和考證可知，方證不但是《傷寒》成書(shū)的基礎(chǔ)，而且是《傷寒》理論的形成基礎(chǔ)，是經(jīng)方醫(yī)學(xué)理論的基礎(chǔ)。

2 方證起源于神農(nóng)時(shí)代

胡希恕先生指出，中醫(yī)治病的主要方法是辨證施治，而辨證主要是根據(jù)癥狀反應(yīng)。傳說(shuō)“神農(nóng)一日遇七十毒”是先民與疾病斗爭(zhēng)寫(xiě)照的縮影，標(biāo)明我們的祖先，在尋找、積累應(yīng)對(duì)疾病有效藥物時(shí)，經(jīng)歷了反復(fù)探索和艱苦漫長(zhǎng)的歷程。在遠(yuǎn)古時(shí)代，沒(méi)有文字時(shí)已心記口頭相傳，我們的祖先生活于大自然界，受四季氣候、黑夜白晝寒熱影響，難免生病，病后據(jù)反應(yīng)出的癥狀，尋用對(duì)應(yīng)有效藥物治療，漸漸積累了用什么藥治療什么證的經(jīng)驗(yàn)，這即方證的起源，在沒(méi)有文字的時(shí)代，心記口傳，當(dāng)有文字時(shí)便記載成冊(cè)，其代表著作即《本經(jīng)》。

《本經(jīng)》中“治寒以熱藥，治熱以寒藥”的論述，是說(shuō)根據(jù)癥狀反應(yīng)用相對(duì)應(yīng)的藥物治療，反映了經(jīng)方方證的起源，是根據(jù)人患病后出現(xiàn)的癥狀，以八綱辨證、以八綱辨藥，開(kāi)創(chuàng)了以八綱辨證的經(jīng)方醫(yī)學(xué)體系?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》所記載：“麻黃，味苦，溫。主中風(fēng)、傷寒頭痛”；“柴胡，味苦，平。主心腹腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”；“大黃，味苦，寒。下瘀血……蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷”……所記載365味藥，顯示了神農(nóng)時(shí)代用藥總結(jié)，用單方藥治愈疾病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，亦即用單方方證對(duì)應(yīng)的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，反映了神農(nóng)時(shí)代即用八綱理論，標(biāo)志了經(jīng)方基礎(chǔ)理論的起源。

《本經(jīng)》對(duì)每味藥的性味，功能主治的記載，實(shí)質(zhì)是以八綱理論的單方證，如“瓜蒂：味苦，寒。主治大水……咳逆上氣，食諸果不消，病在胸腹中?！倍凇秱芬苑阶C記載，即《金匱要略·痙濕暍》第27條：“太陽(yáng)中暍，身熱疼重，而脈微弱，此以夏月傷冷水，水行皮中所致也，一物瓜蒂湯主之。”一物瓜蒂散方證，是淵源于《本經(jīng)》瓜蒂的適應(yīng)證。又如：“苦參：味苦，寒。主治心腹結(jié)氣……溺有余瀝，逐水，除癰腫?！倍凇秱芬苑阶C記載，即《金匱要略·百合狐惑陰陽(yáng)毒》第11條：“蝕于下部則咽干，苦參湯主之?！庇秩纾骸盀躅^：味辛，溫。主治中風(fēng)，惡風(fēng)洗洗，出汗，除寒濕痹。”在《傷寒》以方證記載，即《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食》第17條：“腹痛，脈弦而緊，……即為寒疝，繞臍痛，若發(fā)則冷汗出、手足厥冷而脈沉緊者，以大烏頭煎主之?！绷怼秱愤€有很多單方方證，如瓜蒂湯方證、千金麻黃醇酒湯方證、豬膚湯方證、甘草湯方證、百合洗方證、文蛤散證、狼牙湯證、大豬膽汁方證、紅藍(lán)花酒方證、雄黃熏方證、蛇床子散方證、訶梨勒散方證、雞屎白散方證、蜜煎導(dǎo)方證、燒裈散方證……《傷寒》記載有很多單方方證，說(shuō)明其方證來(lái)源于《本經(jīng)》，同時(shí)說(shuō)明單方方證產(chǎn)生于遠(yuǎn)古神農(nóng)時(shí)代，至漢代逐漸豐富，且逐漸細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化?！秱摗返闹饕獌?nèi)容是講方證對(duì)應(yīng)，宋代高保衡、孫奇、林億等在宋刻《傷寒論》序?qū)懙剑骸笆侵倬氨疽烈?，伊尹本神農(nóng)本草之經(jīng)”，道明了《神農(nóng)本草經(jīng)》、《湯液經(jīng)法》、《傷寒論》一脈相承，即《傷寒論》的方證，包括單方方證和復(fù)方方證，是由《神農(nóng)本草經(jīng)》的單方方證及《湯液經(jīng)法》的單復(fù)方方證發(fā)展而來(lái)。

3 方證的積累發(fā)展產(chǎn)生了六經(jīng)辨證

由《本經(jīng)》可知，古人先用單味藥治病，即積累了單方方證經(jīng)驗(yàn)，漸漸認(rèn)識(shí)到，有些病需要二味、三味……組成方劑治療，這樣逐漸積累了用什么復(fù)方，治療什么證，即復(fù)方方證經(jīng)驗(yàn)，反映這一發(fā)展歷程者即《湯液》。該書(shū)在《漢書(shū)·藝文志·方技略》有“《湯液經(jīng)法》三十二卷”記載，證明漢前確有此書(shū)，并簡(jiǎn)述了經(jīng)方醫(yī)學(xué)特點(diǎn)：“經(jīng)方者，本草石之寒溫，量疾病之淺深，假藥味之滋，因氣感之宜，辨五苦六辛，致水火之齊，以通閉解結(jié)，反之于平；及失其宜者，以熱益熱，以寒增寒，精氣內(nèi)傷，不見(jiàn)于外，是所獨(dú)失也。”更進(jìn)一步說(shuō)明，經(jīng)方的復(fù)方亦是用藥物的寒熱溫涼，治療疾病的寒熱虛實(shí)，并明確了據(jù)疾病癥狀反應(yīng)在表還是在里的不同，治用不同的方法，使疾病治愈。這里的基本理論即沿用八綱，是與《本經(jīng)》一脈相承。

對(duì)于《傷寒》六經(jīng)的來(lái)源，歷來(lái)存有爭(zhēng)議，李心機(jī)教授指出：“盡管業(yè)內(nèi)的人士都在說(shuō)著《傷寒論》，但是未必都認(rèn)真地讀過(guò)和讀懂《傷寒論》。這是因?yàn)椤秱摗费芯渴飞系恼`讀傳統(tǒng)”，是評(píng)述以《內(nèi)經(jīng)》釋《傷寒》、認(rèn)為張仲景根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》撰成《傷寒》、《傷寒》的六經(jīng)來(lái)自于《內(nèi)經(jīng)》的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)。實(shí)際經(jīng)方的六經(jīng)來(lái)自用方證治病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，即方證的不斷積累、不斷豐富及分類(lèi)，孕育著六經(jīng)辨證理論的形成，經(jīng)方的六經(jīng)并非出自《內(nèi)經(jīng)》。一些考證資料已說(shuō)明，《傷寒》原序中有“撰用《素問(wèn)》、《九卷》、《八十一難》、《陰陽(yáng)大論》、《胎臚藥錄》、并《平脈辨證》”是王叔和加入，張仲景不是據(jù)《內(nèi)經(jīng)》撰寫(xiě)《傷寒》，不是先有雞后有蛋的關(guān)系，而是由論廣《湯液》而成。生于張仲景稍后的皇甫謐確證了這一點(diǎn)，其《甲乙經(jīng)·序》云：“伊尹以元圣之才，撰用《神農(nóng)本草》以為《湯液》，漢張仲景《論廣湯液》為十?dāng)?shù)卷，用之多驗(yàn)”。民國(guó)時(shí)期的楊紹伊考證指出：《湯液經(jīng)法》一字無(wú)遺的保存在《傷寒》中。這樣可知，《傷寒》是由古代的方證發(fā)展而來(lái)，即其主要內(nèi)容，是經(jīng)由《本經(jīng)》的單方證，發(fā)展到《湯液》的復(fù)方方證，又發(fā)展到《傷寒》的復(fù)方方證，而發(fā)展為六經(jīng)辨證。

這里要探討的是，《本經(jīng)》及《湯液》的方證都是八綱辨證，《傷寒》為六經(jīng)辨證，那么是怎樣由八綱發(fā)展為六經(jīng)呢？此仔細(xì)讀仲景書(shū)則可得到解答，通過(guò)《湯液》和《傷寒》的方證對(duì)比研究，可求得考證。首先明了，從《傷寒》的構(gòu)成看，對(duì)表證的論治和對(duì)里證的論治占據(jù)了絕大的篇幅，證治論述精詳，而對(duì)半表半里的論治較少而不完善，其中顯示了前輩醫(yī)家先認(rèn)識(shí)表證和里證，后認(rèn)識(shí)半表半里證，一些條文顯示了其軌跡，如《傷寒》第97條：“血弱、氣盡、腠理開(kāi)，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下。正邪分爭(zhēng)，往來(lái)寒熱，休作有時(shí)，嘿嘿不欲飲食，……小柴胡湯主之。服柴胡湯已，渴者，屬陽(yáng)明，以法治之?！奔暗?48條：“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿(mǎn)，口不欲食，大便硬，脈細(xì)者，此為陽(yáng)微結(jié)，必有表，復(fù)有里也?！藶榘朐诶锇朐谕庖病保峁┝擞辛ψC據(jù)。

考證經(jīng)方發(fā)展史說(shuō)明，漢以前的方證運(yùn)用，由單方至復(fù)方有著漫長(zhǎng)的歷史過(guò)程，理論一直沿用八綱，即《漢書(shū)·藝文志·方技略》所記載“本草石之寒溫，量疾病之淺深，”即病位概念只有表和里，治療在表用汗法，在里用吐下法。但發(fā)展至《傷寒》增加了半表半里病位概念，而治療增加了和法，因使八綱辨證上升至六經(jīng)辨證。仲景最偉大功績(jī)之一，是總結(jié)出半表半里理念，由此創(chuàng)建了六經(jīng)辨證體系。

胡希恕先生通過(guò)長(zhǎng)期研究《傷寒》，根據(jù)提綱及全書(shū)內(nèi)容，以“始終理會(huì)”的方法研究經(jīng)方理論，率先提出：仲景書(shū)本與《內(nèi)經(jīng)》無(wú)關(guān)，《傷寒》的六經(jīng)來(lái)自八綱。

醫(yī)政資訊

全國(guó)中醫(yī)醫(yī)政工作會(huì)提出，抓住深化醫(yī)改及健康服務(wù)戰(zhàn)略機(jī)遇

創(chuàng)新中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)發(fā)揮政策機(jī)制

3月20日，2014年全國(guó)中醫(yī)醫(yī)政工作視頻會(huì)議舉行。國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)副主任、國(guó)家中醫(yī)藥管理局局長(zhǎng)王國(guó)強(qiáng)在會(huì)上強(qiáng)調(diào)，深化改革，創(chuàng)新中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)發(fā)揮政策機(jī)制。各省級(jí)中醫(yī)藥管理部門(mén)要主動(dòng)協(xié)調(diào)有關(guān)部門(mén)，共同制定縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革行動(dòng)計(jì)劃、時(shí)間表和路線(xiàn)圖，確保中醫(yī)藥各項(xiàng)政策措施落到實(shí)處。

王國(guó)強(qiáng)強(qiáng)調(diào)，要進(jìn)一步完善中醫(yī)藥政策和機(jī)制，在深化醫(yī)改中充分發(fā)揮好中醫(yī)藥的作用，是中醫(yī)藥工作的重點(diǎn)，更是中醫(yī)醫(yī)政工作的重中之重。

在各省(區(qū)、市)制定具體的公立醫(yī)院補(bǔ)償辦法時(shí)，落實(shí)中藥飲片的鼓勵(lì)使用政策；全面落實(shí)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和價(jià)格調(diào)整工作，確保服務(wù)價(jià)格體現(xiàn)中醫(yī)人員和中醫(yī)藥服務(wù)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值；在醫(yī)保支付制度改革中研究鼓勵(lì)使用中醫(yī)藥服務(wù)的政策措施，選擇中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種開(kāi)展付費(fèi)方式改革試點(diǎn)；深化城市醫(yī)院對(duì)口支援工作，探索開(kāi)展縣鄉(xiāng)中醫(yī)藥服務(wù)一體化管理試點(diǎn)和中醫(yī)醫(yī)療聯(lián)合體試點(diǎn)。

大力發(fā)展社會(huì)辦中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，落實(shí)鼓勵(lì)政策，推進(jìn)社會(huì)資本舉辦中醫(yī)專(zhuān)科醫(yī)院，藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)舉辦中醫(yī)坐堂醫(yī)診所，有資質(zhì)的中醫(yī)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員特別是名老中醫(yī)開(kāi)辦中醫(yī)診所；協(xié)調(diào)相關(guān)部門(mén)落實(shí)中醫(yī)醫(yī)院投入傾斜政策。

積極作為，推動(dòng)中醫(yī)藥全面參與健康服務(wù)。醫(yī)政司和各省級(jí)中醫(yī)藥管理部門(mén)要緊緊圍繞規(guī)劃編制，依托中醫(yī)“治未病”健康工程，抓緊探索中醫(yī)藥健康服務(wù)體系和服務(wù)提供模式；探索政策引導(dǎo)；完善法律法規(guī)；加強(qiáng)服務(wù)規(guī)范，建立服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系。

服務(wù)需求，探索中醫(yī)醫(yī)院服務(wù)新模式。 (詳見(jiàn)“聲音”)

面向基層，提升中醫(yī)藥服務(wù)可及性。各地要繼續(xù)把提升工程作為一把手工程，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)；要繼續(xù)發(fā)揮政府主導(dǎo)和多部門(mén)協(xié)同合力機(jī)制作用，切實(shí)加大政策扶持力度；協(xié)調(diào)各有關(guān)部門(mén)，將已經(jīng)明確的基層中醫(yī)藥能力建設(shè)項(xiàng)目盡快啟動(dòng)起來(lái)；及時(shí)總結(jié)并推廣工作中的亮點(diǎn)和經(jīng)驗(yàn)，不斷完善各項(xiàng)政策措施；加強(qiáng)督促檢查，狠抓落實(shí)，確保提升工程取得實(shí)效。

會(huì)上，國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司司長(zhǎng)蔣健提出2014年全國(guó)中醫(yī)醫(yī)政工作總體要求：抓住深化醫(yī)改和發(fā)展健康服務(wù)業(yè)的戰(zhàn)略機(jī)遇，以完善中醫(yī)醫(yī)政工作政策和機(jī)制為重點(diǎn)，不斷加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)療和預(yù)防保健服務(wù)體系建設(shè)，強(qiáng)化中醫(yī)藥服務(wù)能力提升和中醫(yī)臨床療效的提高，統(tǒng)籌開(kāi)展中西醫(yī)結(jié)合和民族醫(yī)藥工作。

2014年中醫(yī)醫(yī)政工作重點(diǎn)任務(wù)：以發(fā)展健康服務(wù)業(yè)為契機(jī)，積極推進(jìn)中醫(yī)醫(yī)療保健協(xié)調(diào)發(fā)展；深度參與醫(yī)改，在公立醫(yī)院改革中完善中醫(yī)藥發(fā)展的政策機(jī)制；鞏固群眾路線(xiàn)教育實(shí)踐活動(dòng)成果，繼續(xù)實(shí)施好中醫(yī)藥服務(wù)百姓健康推進(jìn)行動(dòng)；堅(jiān)持中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，促進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院的科學(xué)發(fā)展；加強(qiáng)應(yīng)急能力建設(shè)，進(jìn)一步推進(jìn)中醫(yī)藥防治艾滋病工作；拓展中醫(yī)藥服務(wù)領(lǐng)域，創(chuàng)新中西醫(yī)結(jié)合工作機(jī)制；以發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)為著力點(diǎn)，促進(jìn)民族醫(yī)藥協(xié)調(diào)發(fā)展。

(摘自《中國(guó)中醫(yī)藥報(bào)》)

馮世綸，男，主任醫(yī)師，教授。發(fā)表了“《傷寒雜病論》是怎樣撰成的”等多篇論文，出版了《經(jīng)方傳真》、《張仲景用方解析》、《中國(guó)湯液經(jīng)方》等專(zhuān)著，獲國(guó)家科技大會(huì)獎(jiǎng)。擅長(zhǎng)治療男性病、男女不育不孕、內(nèi)分泌、風(fēng)濕、咳喘、皮膚等病。

衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院(100029)