● 關(guān)芳芳 王 付

張仲景辨治“干嘔”之臨床運(yùn)用

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張仲景辨治干嘔常見(jiàn)證型有太陽(yáng)中風(fēng)證、太陽(yáng)傷寒證與寒飲郁肺證相兼、懸飲證、中虛濕熱痞重證、少陰陽(yáng)虛戴陽(yáng)證、少陰陽(yáng)虛寒證、厥陰肝寒氣逆證、飲阻脾胃寒證、脾胃寒濕噦逆證、產(chǎn)后感風(fēng)寒證，以及膽胃氣逆證等，臨證若能以此分型辨治常常能取得預(yù)期治療效果。

張仲景 傷寒雜病論 干嘔 經(jīng)方 分型辨治

“嘔而無(wú)物謂之干嘔?！备蓢I廣泛見(jiàn)于內(nèi)科雜病，是臨床中諸多疾病比較常見(jiàn)的癥狀表現(xiàn)之一，也是臨床中比較難治的癥狀之一，結(jié)合導(dǎo)師王付教授多年臨床辨治干嘔遵循《傷寒雜病論》辨治精神的基本思路與方法，于此試將導(dǎo)師研究《傷寒雜病論》中分型辨治干嘔進(jìn)行歸納總結(jié)，以拋磚引玉。

1 太陽(yáng)中風(fēng)證

《傷寒論》12條：“太陽(yáng)中風(fēng)，陽(yáng)浮而陰弱，陽(yáng)浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴，干嘔者。”其證機(jī)是營(yíng)衛(wèi)不和，影響胃氣通降功能而上逆。臨床多見(jiàn)于呼吸系統(tǒng)疾病引起的干嘔，如慢性鼻炎、感冒等，其常見(jiàn)癥狀表現(xiàn)有鼻塞，微頭痛，遇寒加重，時(shí)干嘔，汗出，惡風(fēng)，倦怠乏力，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈浮弱。治當(dāng)解肌散邪，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)?？蛇x用桂枝湯與玉屏風(fēng)散合方[1]。藥用：桂枝10g，生白芍10g，生姜10g，大棗12枚，黃芪6g，白術(shù)12g，防風(fēng)6g，炙甘草6g。若鼻塞甚者，加辛夷、蒼耳子以開(kāi)竅通閉；若頭痛明顯者，加白芷、蔓荊子以祛風(fēng)散寒止痛；若咳嗽者，加杏仁、款冬花以降逆止咳；若咽痛者，加半夏、桔梗以利咽止痛；若項(xiàng)背強(qiáng)僵硬者，加葛根、羌活以舒筋柔筋。

2 太陽(yáng)傷寒證與寒飲郁肺證相兼

《傷寒論》40條：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者。”其證機(jī)是太陽(yáng)傷寒衛(wèi)閉營(yíng)郁，影響陽(yáng)明，胃失和降而上逆。臨床多見(jiàn)于呼吸及心血管系統(tǒng)疾病引起的干嘔，如支氣管哮喘、心源性哮喘等，其常見(jiàn)癥狀表現(xiàn)有咳嗽，氣喘，因寒加重，干嘔，痰白，量多，質(zhì)稀，夜尿多，舌質(zhì)淡，苔白略膩，脈沉。治當(dāng)解表散邪，溫肺化飲?？蛇x用小青龍湯。藥用：麻黃10g，桂枝10g，干姜10g，細(xì)辛10g，生半夏12g，白芍10g，五味子12g，生甘草10g。若口渴者，去半夏，加天花粉以生津止渴；若微利，去麻黃，加蕘花者以利小便實(shí)大便；若噎者，去麻黃，加附子以通達(dá)陽(yáng)氣(但若哮喘重者，仍用麻黃宣發(fā)肺氣，降逆平喘)[2]；若小便不利，小腹?jié)M，去麻黃，加茯苓以利在下之水氣；若肺氣傷喘者，去麻黃，加杏仁，取其性緩而潤(rùn)，降逆平喘；若肺氣虛弱者，加蛤蚧、人參以補(bǔ)益肺氣；若夾熱者，加葶藶子、貝母、紫蘇子以瀉肺平喘。

3 懸飲證

《傷寒論》152條：“太陽(yáng)中風(fēng)，下利嘔逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，發(fā)作有時(shí)，頭痛，心下痞硬滿，引脅下痛，干嘔，短氣，汗出，不惡寒者，此表解里未和也?！逼渥C機(jī)是水飲之邪逆亂陽(yáng)明胃氣而不得下降。臨床常見(jiàn)于胸膜及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病引起的干嘔，如胸膜炎、內(nèi)分泌失調(diào)水腫等，其常見(jiàn)癥狀表現(xiàn)有脅痛，干嘔，手足腫脹，緊硬感，足部重著，口淡不渴，小便不利，舌淡紅，苔薄，脈沉等。治當(dāng)攻逐水飲，滌痰消腫?？蛇x用十棗湯與豬苓湯合方加味。藥用：甘遂3g，大戟3g，芫花3g，豬苓10g，茯苓10g，澤瀉30g，阿膠珠10g，滑石30g，海藻30g，生甘草10g，大棗10枚。若大便干結(jié)者，加大黃、芒硝以瀉下通便；若胸脅疼痛者，加延胡索、川楝子以行氣活血止痛。

4 中虛濕熱痞重證

《傷寒論》158條：“傷寒、中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔，心煩不得安?！逼渥C機(jī)是中氣虛弱，濁氣不降而上逆。臨床常見(jiàn)于消化系經(jīng)疾病引起的干嘔，如慢性痢疾、慢性膽囊炎等，其常見(jiàn)癥狀表現(xiàn)有脘腹疼痛，下利不止，惡心，干嘔，勞累加重，少氣乏力，心煩，舌淡紅，苔薄黃，脈弱等。治當(dāng)溫中補(bǔ)虛，泄熱消痞。可選用甘草瀉心湯。藥用：炙甘草12g，黃芩10g，生半夏12g，黃連3g，干姜10g，紅參10g，大棗12枚。若氣虛重者，加黃芪、黨參以益氣補(bǔ)中；若口腔潰爛者，加赤小豆、當(dāng)歸以活血利濕愈瘍；若濕熱明顯者，加苦參、梔子，以清熱燥濕；若脅痛者，加柴胡、延胡索以行氣活血止痛；若女性帶下黃癢者，加黃柏、車前子以清熱利濕止帶。

5 少陰陽(yáng)虛戴陽(yáng)證

《傷寒論》317條：“少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止脈不出者?！逼渥C機(jī)是少陰寒氣太盛而逆亂胃氣上逆。臨床常見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病引起的干嘔，如風(fēng)濕、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等，其常見(jiàn)癥狀表現(xiàn)有關(guān)節(jié)疼痛劇烈，遇寒加重，手足逆冷，口淡不渴，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉等。治當(dāng)溫陽(yáng)逐寒?？蛇x用通脈四逆湯加味。藥用：附子10g，炙甘草10g，干姜15g，生川烏6g。若面色赤者，加蔥白以破陰回陽(yáng)；若腹痛者，加芍藥以緩急止痛；若嘔者，加生姜以溫中降逆，散寒止嘔；若咽痛者，加桔梗以利咽降逆。

6 少陰陽(yáng)虛寒證

《傷寒論》324條：“若膈上有寒飲，干嘔者，不可吐也。”其證機(jī)是少陰陽(yáng)虛，陽(yáng)不化飲而逆亂于胃，胃氣上逆。臨床常見(jiàn)于血管疾病引起的干嘔，如血栓閉塞性脈管炎、雷諾氏病等，其常見(jiàn)癥狀表現(xiàn)有形寒怕冷，手足厥冷，并有麻木疼痛，趾端皮色發(fā)暗，舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)等。治當(dāng)溫陽(yáng)散寒?？蛇x用四逆湯加味。藥用：附子10g，干姜10g，炙甘草12g，當(dāng)歸10g，桂枝10g，川芎6g。[3]若手足厥冷明顯者，加大附子、干姜用量以回陽(yáng)救逆；若筋脈拘急者，加白芍以緩急止痛；若氣虛甚者，加黃芪、紅參以補(bǔ)氣升陽(yáng)；若便溏者，加茯苓、白術(shù)以健脾止瀉；若嘔者，加陳皮、半夏以理氣止嘔。

7 厥陰肝寒氣逆證

《傷寒論》378條：“干嘔，吐涎沫，頭痛者?！庇秩纭督饏T要略》第十七9條：“干嘔，吐涎沫，頭痛者?！逼渥C機(jī)是厥陰寒氣上逆于陽(yáng)明胃，胃氣失肝氣之疏而上逆。臨床常見(jiàn)于消化、精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的干嘔，如慢性胃炎、腸胃神經(jīng)官能癥、神經(jīng)性嘔吐、神經(jīng)性頭痛等，其常見(jiàn)癥狀表現(xiàn)有頭痛，因寒加重，急躁易怒，干嘔或嘔吐，手足逆冷，腹瀉，倦怠乏力，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉弱等。治當(dāng)溫陽(yáng)散寒、疏肝止瀉?？蛇x用吳茱萸湯與四神丸合方加味。藥用：吳茱萸24g，紅參10g，生姜24g，大棗12枚，補(bǔ)骨脂12g，肉豆蔻12g，五味子12g，柴胡12g。若嘔吐明顯者，加陳皮、半夏以理氣化濕止嘔；若頭痛明顯者，加白芷、川芎、蔓荊子以散寒通經(jīng)止痛；若腹瀉明顯者，加山藥、茯苓以健脾滲濕止瀉。

8 飲阻脾胃寒證

《金匱要略》第十七20條：“干嘔，吐逆，吐涎沫。”《金匱要略心典·嘔吐噦下利病》：“干嘔，吐逆，胃中氣逆也?！逼渥C機(jī)是飲邪阻于脾胃，濁氣阻結(jié)而上逆，治當(dāng)溫暖陽(yáng)氣，化陰降逆。臨床常見(jiàn)于消化及呼吸系統(tǒng)疾病引起的干嘔，如慢性胃炎或合并慢性支氣管炎者，其常見(jiàn)癥狀表現(xiàn)有干嘔，胃脘痛，喜溫，咳嗽痰稀量多，胸悶，乏力，手足不溫，舌淡，苔薄白，脈沉弱等。治當(dāng)溫肺散寒，化飲降逆。可選用半夏干姜散加人參(即干姜人參半夏丸)。藥用：生半夏12g，干姜12g，紅參12g，生姜3片。若氣虛者，加白術(shù)、人參以益氣補(bǔ)虛；若大便溏者，加山藥、白扁豆以健脾止瀉；若嘔吐或干嘔甚者，加陳皮、竹茹以降逆止嘔；若咳嗽甚者，加紫菀、款冬花以潤(rùn)肺止咳。

9 脾胃寒濕噦逆證

《金匱要略》第十七22條：“干嘔，噦，若手足厥者?！逼渥C機(jī)是脾胃有寒，濕從內(nèi)生，寒濕相搏，陽(yáng)氣被抑而胃氣上逆而不降。臨床常見(jiàn)于消化及精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的干嘔，如慢性胃炎、神經(jīng)性嘔吐等，其常見(jiàn)癥狀表現(xiàn)有惡心嘔吐，甚則吐痰涎，胃脘痞滿，手足不溫，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉等。治當(dāng)溫中理氣，化濕降逆?？蛇x用橘皮湯與小半夏加茯苓湯合方加味。藥用：陳皮12，生姜24g，姜半夏24g，茯苓10g，炙甘草6g。若腹中痛者，加白芍，以柔肝止痛；若頭痛者，加蔓荊子、川芎，以通經(jīng)止痛；若咳嗽者，加五味子、麥冬，以斂肺止咳；若氣滯者，加枳實(shí)、青皮，以行氣消脹；若氣逆者，加旋覆花、代赭石，以降逆和胃。

10 產(chǎn)后感風(fēng)寒證

《金匱要略》第二十一8條：“產(chǎn)后風(fēng)，續(xù)之?dāng)?shù)十日不解，頭微痛，惡寒，時(shí)時(shí)有熱，心下悶，干嘔，汗出，雖久，陽(yáng)旦證續(xù)在耳，可與陽(yáng)旦湯。”其證機(jī)是產(chǎn)后氣血俱傷，衛(wèi)外不固，風(fēng)寒外邪易乘虛侵襲，太陽(yáng)營(yíng)衛(wèi)受邪而抗邪，外邪乘脾胃失和而加重脾胃病理，使其不能職司其能。臨床常見(jiàn)于婦科產(chǎn)后疾病引起的干嘔，如產(chǎn)后寒熱交作者，其常見(jiàn)癥狀表現(xiàn)有發(fā)熱，惡寒，頭痛，頭暈，時(shí)自汗出，食欲不振，時(shí)欲嘔吐，小便淡黃，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈濡。治當(dāng)解肌和營(yíng)，清泄邪熱?？蛇x用陽(yáng)旦湯加味[4]。藥用：桂枝10g，生白芍10g，生姜10g，大棗12枚，黃芩10g，炙甘草6g。若發(fā)熱明顯者，可加柴胡以解肌退熱；若頭痛甚者，加白芷、川芎以散寒止痛。

11 膽胃氣逆證

《金匱要略》第十七11條：“干嘔而利者，黃芩加半夏生姜湯主之。”其證機(jī)是少陽(yáng)膽熱肆虐而下迫下注，陽(yáng)明胃寒上逆上攻。臨床常見(jiàn)于消化系統(tǒng)疾病引起的干嘔，如慢性腸胃炎、慢性膽囊炎等，其常見(jiàn)癥狀表現(xiàn)有口苦，胃脘疼痛，食涼則痛，噯氣，心煩，下利，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦等。治當(dāng)清膽熱，和胃氣。可選用黃芩加半夏生姜湯加味。藥用：黃芩10g，白芍6g，炙甘草6g，生半夏12g，生姜5g，大棗12枚，陳皮12g，黃連10g，干姜10g。若口苦甚者，加柴胡、梔子以清瀉膽熱；若脅痛者，加川楝子、延胡索以行氣止痛。

[1]王 付，鄭 攀.經(jīng)方合方辨治慢性鼻(竇)炎[J].遼寧中醫(yī)雜志，2010，37(6):1133-1134.

[2]王 付，王幫眾.經(jīng)方運(yùn)用半夏配烏頭(附子)的探索與實(shí)踐[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2011，19(9):284-286.

[3]王 付.亦“從桂枝湯推測(cè)經(jīng)方之劑量”[J].中醫(yī)雜志，2011，52(19)：1704-1705.

[4]王 付.經(jīng)方用量探索與實(shí)踐[J].中醫(yī)雜志，2012，53(22)：1899-1901.

中醫(yī)文化

春日吃花趣事多多

已是百花盛開(kāi)的時(shí)節(jié)，花團(tuán)錦繡。傳說(shuō)女皇武則天愛(ài)在百花盛開(kāi)的春天，令宮女采集各色各樣的花朵，與糯米一起掏碎蒸熟，制成一種糕點(diǎn)，名叫“百年糕”。她還特別愛(ài)吃一種用松花粉制成的“小精糕”，因?yàn)樗苫ɑǚ塾醒幽暌鎵鄣谋＝∽饔谩?/p>

其實(shí)不僅是美女，男人也有愛(ài)吃花者，大文豪屈原就留下了“朝飲木蘭之墜露兮，夕餐秋菊之落英”的佳句。清代進(jìn)士袁枚則更嗜食花，他春天食玉蘭，夏天食荷花，秋天食菊花，冬天食臘梅。

《景龍文館記》記載：“景龍四年春，上宴于桃花園，群臣畢從。學(xué)士李嶠等各獻(xiàn)桃花詩(shī)，上令宮女歌之?！闭f(shuō)的就是春季在桃花園舉辦花宴，群臣都參與。宴時(shí)詠詩(shī)歌唱等。

花宴是優(yōu)雅的事。《誠(chéng)齋雜記》中記載的“飛英會(huì)”，就是雅韻至極。范蜀公居許下，造了一大堂，題額為“長(zhǎng)嘯”。堂前有花架，可容納10多位客人。春季花開(kāi)時(shí)，宴客其下。赴花宴的人互相約定，如果有飛花墜落在誰(shuí)的酒杯中，誰(shuí)就要自罰一杯。正當(dāng)大家笑語(yǔ)時(shí)，一陣微風(fēng)拂來(lái)，花瓣紛紛落下，滿堂座客杯中都飛入了花瓣。結(jié)果，眾人人人自罰?？梢?jiàn)當(dāng)時(shí)的花事繁盛。此事后來(lái)被人稱為“飛英會(huì)”。

在花宴當(dāng)中，有趣的還有蘇東坡補(bǔ)宴“重九會(huì)”(賞菊之宴)。蘇東坡晚年時(shí)，被貶謫海南島。在海南儋州定居后，種下菊花。他原想在重九節(jié)時(shí)設(shè)菊花宴與友同賞菊花?？墒?，海南秋季的氣候不像中原那樣冷，重九時(shí)，菊花并不盛開(kāi)。到了冬季，菊花才綻開(kāi)，他只好在十一月十五置酒宴客，補(bǔ)作“重九會(huì)”。后被人稱為“冬季重九會(huì)”。

唐代的花宴，是官方的事慶活動(dòng)。唐朝時(shí)期，放榜后新進(jìn)士都要參加朝廷舉辦的花宴等活動(dòng)，比如櫻桃宴與曲江游宴。不少登科才子在花宴中寫下了流傳后世的名篇。詩(shī)人孟郊中進(jìn)士后，寫了名詩(shī)《登科后》：“昔日齷齪不足夸，今朝放蕩思無(wú)涯。春風(fēng)得意馬蹄疾，一日看盡長(zhǎng)安花。”進(jìn)士劉滄在《及第后宴曲江》中曰：“歸時(shí)不省花間醉，綺陌香車似不流。”進(jìn)士翁承贊在《擢探花使二首》中曰：“洪崖差遣探花使，檢點(diǎn)芳叢飲數(shù)杯。深紫濃香三百朵，明朝為我一時(shí)開(kāi)?！?/p>

在官方的花宴中，最值得一說(shuō)的是萬(wàn)花會(huì)。據(jù)《墨莊漫錄》記載：“西京(今洛陽(yáng))牡丹甲天下，花盛時(shí)，太守作萬(wàn)花會(huì)，宴集之所，以花屏障，至于梁棟柱拱，悉心竹筒貯水，插花釘掛，舉目皆花，香氣襲人。”

王付，男，教授，博士研究生導(dǎo)師。發(fā)表學(xué)術(shù)論文260余篇，出版著作46余部，臨床診治多種疑難雜病。E-mail：1034383171@qq.com

1.河南中醫(yī)學(xué)院2012級(jí)方劑專業(yè)研究生(450046)；2.河南中醫(yī)學(xué)院經(jīng)方研究所(450046)

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