● 王禹增

“血不利則為水”的學(xué)術(shù)思想在骨科的應(yīng)用※

● 王禹增*

《金匱要略》 血瘀 水腫 骨科

“血不利則為水”是張仲景在《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》篇中提出的重要的學(xué)術(shù)思想，據(jù)此從血與水的關(guān)系方面闡述了水氣病的發(fā)病機(jī)理之一：血與水相互影響，經(jīng)血運(yùn)行不暢可引發(fā)水腫。長(zhǎng)久以來(lái)這一學(xué)術(shù)思想廣泛指導(dǎo)著婦科的臨床實(shí)踐。而筆者認(rèn)為：此“血不利”當(dāng)理解為所有血不能正常循經(jīng)運(yùn)行的一切狀態(tài)，此常見于婦人，而不獨(dú)見于婦人，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的血液微循環(huán)障礙相類似[1]，而由此引起的骨科的腫脹性疾病也可參照用這一學(xué)術(shù)思想來(lái)指導(dǎo)診療。

骨科的腫脹性疾病常見于創(chuàng)傷性疾病和退變性疾病：如骨折、脫位、軟組織損傷，慢性脊柱與關(guān)節(jié)退變性疾病及某些術(shù)后并發(fā)癥；也可見于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)病，感染性疾病，代謝障礙性關(guān)節(jié)病等。其表現(xiàn)多見患肢(指)或(和)關(guān)節(jié)的腫脹，有時(shí)伴有麻木或(和)疼痛；也可見腹脹和大小便異常等。盡管這些腫脹性疾患臨床表現(xiàn)各異，其病因病機(jī)均為瘀血阻絡(luò)而成，均可辨證為：瘀血中阻，水濕內(nèi)停，血水同病。

1 理論認(rèn)識(shí)

“血不利則為水”首見于《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》篇第十九條：“師曰：寸口脈沉而遲，遲則為水，沉則為寒，寒水相搏。趺陽(yáng)脈伏，水谷不化，脾氣衰則鶩清，胃氣衰則身腫。少陽(yáng)脈卑，少陰脈細(xì)，男子則小便不利，婦人則經(jīng)水不通，經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分?！敝倬霸诖艘悦}論病，闡述了肺脾腎三焦功能氣化失司導(dǎo)致水腫的病因病機(jī)及臨床表現(xiàn)，男子多表現(xiàn)為小便不利而身腫，婦人還有經(jīng)水不通。因婦人以血為本，其水腫發(fā)生的直接機(jī)理與男子尚有不同之處，是由于經(jīng)血運(yùn)行不暢所致。

何以然也？血水同源故也。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中血與水這種生理上相互依存，病理上相互影響的關(guān)系就有描述。如《靈樞·邪客》曰：“營(yíng)氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血?！倍鹅`樞·百病始生篇》曰：“凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣?！?/p>

此后的醫(yī)家，對(duì)于這一學(xué)術(shù)思想從不同的方面給予了繼承與發(fā)揮。唐代的孫思邈在《千金要方》指出“大病或下利后，婦人產(chǎn)后，飲水不即消，三焦決漏，小便不利，仍相結(jié)，漸漸生聚，遂流諸經(jīng)絡(luò)故也”。在治法上倡用軟堅(jiān)活血，此法實(shí)為后世化瘀利水法之濫觴，至今為臨床所常用[2]。何夢(mèng)瑤《醫(yī)碥·腫脹》：“氣、血、水三者，病常相因，有先病氣滯而后血結(jié)者，又先病血結(jié)而后氣滯者，有先病水腫而血隨敗者，有先病血結(jié)而水腫隨者?！眳侵t等《醫(yī)宗金鑒·內(nèi)證雜治法》：“傷損瘀血泛注之證，乃跌仆血滯所致。蓋氣流而注，血注而凝，或注于四肢關(guān)節(jié)，或流于胸腹腰臀，或漫腫，或結(jié)塊?！碧迫荽ㄔ凇堆C論》中說(shuō)：“凡跌打未破皮者，其血壞損，傷其肌肉則腫痛?！薄梆鲅?，亦發(fā)水腫?！?/p>

當(dāng)今學(xué)者對(duì)這一學(xué)術(shù)思想在創(chuàng)傷中的應(yīng)用也進(jìn)行了探討。蘆旭等自擬加味桃紅四物湯內(nèi)服治療傷后肢腫，一般七劑腫脹可完全消退[3]。趙建根等用自擬化瘀利水方治療創(chuàng)傷后肢體腫脹病人184例，取得較好臨床治療效果[4]。

2 骨科疾病的特點(diǎn)

骨科的腫脹性疾病無(wú)論是創(chuàng)傷、外固定、術(shù)后引發(fā)，還是某些退行性疾病所致，多數(shù)在受影響的肢(指)體的局部或遠(yuǎn)端可見到明顯的腫脹(有時(shí)為凹陷性水腫)、青紫瘀血斑，患者可伴有麻木、疼痛及不適；內(nèi)傷瘀血引起胸腹內(nèi)的腫脹，在體外無(wú)法直接觸及，有時(shí)需借助于現(xiàn)代化的手段才能發(fā)現(xiàn)，但其對(duì)氣機(jī)升降出入的影響較嚴(yán)重，可導(dǎo)致腹脹和大小便異常等。瘀血引起水腫，水腫加重瘀血，兩者交互影響。

3 治療思路

仲景對(duì)“血不利則為水”的“血分”病提出了化瘀利水，血水同治的原則。骨科創(chuàng)傷性腫脹以實(shí)證多見，早期以化瘀利水為主，兼顧調(diào)暢氣機(jī)；中晚期可參照傷科三期辨證方法，隨證遣方用藥；骨與關(guān)節(jié)退行性變引起的腫脹，病史較長(zhǎng)，寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜，應(yīng)在化瘀利水的基礎(chǔ)上結(jié)合清熱溫陽(yáng)、益氣健脾、養(yǎng)肝補(bǔ)腎等方法。同時(shí)，還應(yīng)視血與水的標(biāo)本緩急，常則化瘀利水，變則利水化瘀，“謹(jǐn)察陰陽(yáng)所在而調(diào)之，以平為期”。

4 驗(yàn)案舉例

4.1掌指關(guān)節(jié)外傷后腫痛案張某某，男，17歲，體校學(xué)生。因右第三掌指關(guān)節(jié)外傷后腫痛半年就診。

初診(2013年6月18日)：病人于半年前在訓(xùn)練時(shí)不慎傷及右手第三掌指關(guān)節(jié)，當(dāng)時(shí)即感疼痛、功能障礙，就近到某院就診，經(jīng)拍片未見骨質(zhì)及結(jié)構(gòu)異常，給外用藥噴涂，稍有緩解，半年來(lái)腫痛未消，遂求治于中醫(yī)。查右手第三掌指關(guān)節(jié)腫脹、壓痛、握拳費(fèi)力，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈弱。為濕瘀互結(jié)，中氣不足所致。治當(dāng)化瘀消腫，健脾益氣。方以桃紅四物湯合補(bǔ)中益氣湯加減：黃芪30g，黨參20g，白術(shù)10g，清半夏10g，陳皮10g，干姜6g，桃仁10g，紅花10g，川芎10g，當(dāng)歸10g，白芍10g，柴胡5g，升麻5g，桑枝15g。共7劑，日1劑，水煎400ml，早晚各溫服200ml。

二診(2013年6月25日)：服中藥后，病人前五天一直腹瀉，但腹瀉后，自感周身清爽，腫消過半，已能正常握拳，舌淡苔薄膩，脈和緩。效不更方，上方10劑以鞏固療效。

4.2右小腿外傷后腫痛不消案張某某，男，40歲，個(gè)體，因右小腿外傷后疼痛18天就診。

初診(2012年12月8日)：患者18天前右小腿外傷，疼痛、功能受限，由于種種原因，未能及時(shí)就診，傷后12天時(shí)因疼痛未能緩解就診于某院，血常規(guī)、D-二聚體未見明顯異常，右小腿動(dòng)、靜脈彩超檢查未見血栓形成，MR示：脛腓骨骨挫傷，小腿三頭肌損傷。讓其臥床，抬高患肢，給美洛西林、地塞米素、甘露醇、血塞通等藥聯(lián)合靜點(diǎn)應(yīng)用6天，未見明顯好轉(zhuǎn)，遂求治于余。詢其未有其他病史，見右小腿后側(cè)腫脹、壓痛明顯、活動(dòng)受限，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，舌淡苔黃膩，診其脈弱，此為濕熱阻絡(luò)所致。治當(dāng)清熱化濕，化瘀通絡(luò)。方以三妙散合防己茯苓湯加減：薏苡仁30g，浙貝10g，木瓜15g。茯苓10g，川牛膝10g，黃芪30g，桂枝6g，當(dāng)歸10g，炙甘草5g。共7劑，日1劑，水煎400ml，早晚各溫服200ml。

二診(2012年12月16日)：服藥后右小腿后側(cè)腫脹、壓痛明顯減輕，舌淡苔薄膩微黃，脈較以前有力。濕熱已減，上方薏苡仁改為15g，繼用7劑。

三診(2012年12月24日)右小腿后側(cè)腫脹、壓痛基本消失。

5 體會(huì)

“血不利則為水”的學(xué)術(shù)思想在骨科臨床應(yīng)用廣泛，臨證之時(shí)當(dāng)注意以下幾點(diǎn)：其一，要緊緊抓住血瘀和水腫這兩個(gè)主證。中醫(yī)瘀血的外延遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的血栓，如用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段不能檢測(cè)到的瘀血的體征，比如血栓，也不能排除中醫(yī)血瘀的存在。水腫可見于皮下，也可存在于肌肉組織間，未必均見凹陷性水腫。其二，由于“氣、血、水三者，病常相因(何夢(mèng)瑤《醫(yī)碥·腫脹》)”，在化瘀利水之時(shí)，當(dāng)兼顧氣分，會(huì)使療效彌彰。案1外傷腫痛半年未消，即為血瘀、濕停和氣虛并存，從化瘀止痛、健脾益氣和祛濕消腫，三方入手，遂收良效。其三，還應(yīng)視“血”與“水”的標(biāo)本緩急，或本而標(biāo)之，或標(biāo)而本之，常則化瘀以利水，變則利水以化瘀，案2用三妙散合防己茯苓湯加減即使用了利水以化瘀這一方法，消除了疼痛和腫脹。其四，應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的藥物，無(wú)可厚非，但應(yīng)切記西醫(yī)的脫水劑代替不了中醫(yī)的化濕藥；西醫(yī)的抗凝劑也代替不了中醫(yī)的活血藥。

以上云云，淺薄之見。筆者不揣冒昧，粗成拙作，意在拋磚引玉，以求更多的有識(shí)之士關(guān)注經(jīng)典，研究經(jīng)典，把經(jīng)典發(fā)揚(yáng)光大。

[1]韋袞政.“血不利則為水”病機(jī)含義之我見[J]．環(huán)球中醫(yī)藥，2011，4(6):455.

[2]李恩慶.《千金要方》中治療水氣病的組方用藥規(guī)律[J]．陜西中醫(yī)，2005，26(12):1375.

[3]蘆 旭，趙 輝，李發(fā)東.血水兼理治療骨折初期腫脹[J].中外健康文摘，2011，(27):213.

[4]趙建根.化瘀利水方治療創(chuàng)傷后肢體腫脹184例[J]．浙江中醫(yī)雜志，2004，(2):30.

國(guó)家中醫(yī)藥管理局第三批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項(xiàng)目[No.國(guó)中醫(yī)藥發(fā)(2012)19號(hào)]

王禹增，男，主任醫(yī)師，國(guó)家中醫(yī)藥管理局第三批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才。研究方向：脊柱關(guān)節(jié)病的中醫(yī)治療。

山東省德州市中醫(yī)院(253000)