● 倪 誠 張惠敏 王 濟 李英帥 李玲孺 宋昊翀 鄭燕飛 姚海強 張曾亮 陳雪梅 孫冉冉 王 琦

1 王琦教授開講

變應性鼻炎(Allergic rhinitis，AR)是特應性個體接觸致敏原后由IgE介導的遞質(zhì)釋放、并有多種免疫活性細胞和細胞因子參與的鼻黏膜慢性炎癥反應性疾病。臨床表現(xiàn)為鼻癢、眼癢、發(fā)作性噴嚏及流清水樣鼻涕，查體見鼻甲黏膜蒼白，皮膚過敏原點刺實驗陽性。ARIA(Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma)指出該病世界范圍內(nèi)的患病率大約在15%～20%。變應性鼻炎嚴重地影響了病人的睡眠、記憶和情緒，降低了病人的生活質(zhì)量、工作和學習效率，增加了患者的經(jīng)濟負擔，如果合并哮喘則病情更難控制[1]。因此，亟需研究變應性鼻炎有效的治療手段，提高變應性鼻炎的診療水平。

鼻癢、噴嚏、鼻流清涕、鼻塞等癥，貌似寒象，實為素稟不耐，異氣外侵，引發(fā)伏熱，上干鼻竅所致?！睹麽t(yī)指掌·卷八·鼻證》所云“肺熱鼻塞流清涕”與《景岳全書·卷二十七·鼻證》所說“鼻涕多者，多由于火，故曰肺熱甚則鼻涕出”，以及今人所謂“郁熱熏鼻”或“肺經(jīng)伏熱”，雖說到“火熱”，并未論及體質(zhì)因素，多從肺和胃腸等臟腑火熱考慮。

臨床上可采取“1+3”的治療策略?！?”是指一個主方“脫敏止嚏湯”:烏梅20g，蟬衣 10g，野生赤芝 10g，百合 20g，黃芩 10g，辛夷10g(包煎)，蒼耳子6g，防風12g;“3”是指三個加減，即在“脫敏止嚏湯”主方基礎上，結合辨體、辨病、辨證加減應用。前期臨床觀察52例成年人變應性鼻炎的病例，患者服用脫敏止嚏湯4、6、8周的顯效率分別為57.69%、59.45%、63.33%，總有效率分別為88.46%、89.18%、90.00%[2]，顯示脫敏止嚏湯治療變應性鼻炎具有明顯改善患者的癥狀、減少復發(fā)和減少不良反應少的優(yōu)勢，值得進一步深入研究。

2 醫(yī)案介紹

田某，男，25歲，大四學生，山西大同人。2012年4月23日初診。主訴:鼻癢、噴嚏、流涕伴氣喘12年?，F(xiàn)病史:患者幼時易呼吸道感染，13歲時患過敏性紫癜，住院治療2周痊愈。嗣后每年于8月份出現(xiàn)鼻癢，流鼻涕，打噴嚏，流眼淚，哮喘，胸悶憋氣，在當?shù)蒯t(yī)院診斷為“過敏性鼻炎合并支氣管哮喘”。近2年3、4月份也發(fā)作。就診時過敏性鼻炎癥狀分級計分:噴嚏3分，流涕3分，鼻癢2分，鼻塞1分。平時口干，面生痤瘡，手足心熱。舌紅苔薄白，脈浮數(shù)。既往史:2011年患“痛風”，西醫(yī)治療后好轉(zhuǎn)，目前通過飲食控制。家族史:祖父有過敏史。個人史:身高183cm，體重 77kg。不吸煙、不飲酒。診斷:西醫(yī)為過敏性鼻炎合并支氣管哮喘;中醫(yī)為鼻鼽、哮病。治法:脫敏清熱，散邪通竅。處方:脫敏止嚏湯加減。藥用:烏梅20g，蟬衣10g，制首烏 30g，野生赤芝10g，辛夷 10g(布包)，蒼耳子 6g，炙枇杷葉20g(布包)，桑白皮10g，百合20g，金蕎麥30g。30付，水煎溫服。

2012年6月4日二診:服上方半個月后，鼻癢流鼻涕，打噴嚏，流眼淚，哮喘，胸悶憋氣漸次緩解。處方:烏梅 20g，蟬衣 10g，制首烏20g，黃芩 10g，百合 20g，野生赤芝10g，辛夷10g(布包)，蒼耳子 10g，金蕎麥20g。30付，水煎溫服。

2012年7月30日三診:患者每年8月過敏性鼻炎合并支氣管哮喘發(fā)作，擬鞏固用藥，以防復發(fā)。上方去金蕎麥加防風10g。30付，水煎溫服。

2012年9月10日四診:過敏性鼻炎控制，無自覺癥狀(癥狀分級計分:噴嚏0分，流涕0分，鼻癢0分，鼻塞0分)，哮喘亦未作。轉(zhuǎn)為調(diào)理過敏體質(zhì)。處方:烏梅20g，蟬衣 10g，制首烏 30g，百合 20g，野生赤芝10g。30付，水煎溫服。

3 討論

3.1 目前變應性鼻炎的中西醫(yī)治療難點是什么?

鄭燕飛(王琦老師2011級博士研究生):目前西醫(yī)治療AR臨床主要采用藥物治療、免疫治療及手術療法等。藥物治療主要有糖皮質(zhì)激素、H1受體拮抗劑、抗白三烯藥物、減充血劑等，通過對Ⅰ型變態(tài)反應的各階段進行阻止和干預，一般能能夠迅速控制癥狀，但易復發(fā)，有些藥物還有一定的不良反應;免疫治療即避免接觸變應原和特異性減敏，該療法療效確切，但療程較長，且受致敏源局限，據(jù)統(tǒng)計能有效脫敏者也僅占50%，且需要在數(shù)年內(nèi)反復進行，病者大多不能堅持;手術、微波、激光或低溫等離子消融等方法，僅在一定程度上降低鼻黏膜的神經(jīng)敏感性，但遠期療效都不十分理想。中醫(yī)干預AR手段主要有中草藥、針灸、穴位、局部中藥滴鼻及霧化吸入治療等，注重辨證論治變應性鼻炎，強調(diào)對臟腑功能的調(diào)整，但有起效慢、療程長等缺點[3]。

歸納上述中西醫(yī)治療AR方法主要有以下三點:一是避免接觸過敏原;二是適當?shù)膶ΠY或辨證治療;三是脫敏療法。其治療核心主要圍繞摒除過敏原。但據(jù)文獻記載有2萬多種過敏原，防不勝防;過敏原可從不同的途徑侵入人體，難以一一策應;治療上雖可暫時緩解癥狀，但接觸過敏原后容易復發(fā)，這都是AR治療的難點。如何從根本上切斷過敏反應的發(fā)生也已成為中西醫(yī)共同面臨的難題。在2011年11月召開的“全國變態(tài)反應學術會議”上，國內(nèi)外的變態(tài)反應研究者及呼吸科、皮膚科、兒科相關領域?qū)＜冶磉_了同樣的困惑。有研究者指出，AR發(fā)生前機體內(nèi)環(huán)境會經(jīng)歷較長期的失衡變化，以往研究多集中在發(fā)病后機體的表現(xiàn)和病理機制研究上，而忽略病前狀態(tài)，使得對AR的預防相對落后[4];在臨床診療上，缺乏 AR個體化治療方案等。

王琦教授:剛才燕飛同學將目前中西醫(yī)治療變應性鼻炎的現(xiàn)狀作了很好的分析，指出了中西醫(yī)共同面臨的三大難題。我認為，要從根本上治療變應性鼻炎，必須轉(zhuǎn)變?nèi)齻€觀念:一是從尋找/摒除過敏原轉(zhuǎn)向針對過敏人，二是從治療疾病狀態(tài)轉(zhuǎn)向調(diào)整病前狀態(tài);三是從大眾化診療轉(zhuǎn)向個體化診療。其核心理念是從過敏病的診斷與治療轉(zhuǎn)向過敏人(即過敏體質(zhì))的辨識與調(diào)理，從而實施變應性鼻炎防治關口前移的目標。

3.2 為什么變應性鼻炎與支氣管哮喘會同時發(fā)生?

王濟(副主任醫(yī)師，醫(yī)學博士，王琦老師2011屆博士后):西醫(yī)認為，變應性鼻炎是上呼吸道疾病，而支氣管哮喘是下呼吸道疾病，這兩種疾病都屬于慢性呼吸道過敏性疾病，有許多相似之處。因此，近年來有專家提出“同一氣道，同一疾病”的觀點[5]。流行病學研究發(fā)現(xiàn)，變應性鼻炎和支氣管哮喘常并發(fā)于同一個患者，近80%的哮喘患者同時患有變應性鼻炎。變應性鼻炎與支氣管哮喘有類似的發(fā)病機制，表現(xiàn)為兩者累及的組織結構均為呼吸道黏膜，鼻黏膜和下呼吸道黏膜結構相似;兩者都是以嗜酸性粒細胞為主的過敏性炎癥;兩者有共同的觸發(fā)因素，如室外過敏原以花粉和霉菌為常見，室內(nèi)過敏原以粉塵螨、動物皮毛和蟑螂過敏原為主，非甾體類抗炎藥如阿司匹林等;兩者共同的炎性反應過程是相互關聯(lián)的:接觸過敏原后產(chǎn)生相似的炎癥級聯(lián)反應，半胱氨酰白三烯是上、下呼吸道共同的炎癥介質(zhì);兩者的病生理機制相關聯(lián):下呼吸道激發(fā)試驗可引起鼻黏膜炎癥，鼻激發(fā)試驗同樣可引起下呼吸道炎癥。變應性鼻炎患者的氣道反應性也會增加。

陳雪梅(王琦教授2012級博士研究生):從西醫(yī)角度講，變應性鼻炎是鼻黏膜的慢性炎癥反應性疾病，而支氣管哮喘是氣道的慢性變態(tài)反應性炎癥性疾病。特應性個體接觸過敏原后，IgE介導的如肥大細胞脫顆粒釋放如白三烯、血小板活化因子和嗜酸性粒細胞趨化因子等炎癥介質(zhì)，這些炎癥介質(zhì)如果與鼻黏膜產(chǎn)生炎癥反應便會產(chǎn)生變形性鼻炎，如果影響到氣道黏膜，引起支氣管平滑肌痙攣、微血管滲漏、黏膜水腫等則會產(chǎn)生支氣管哮喘。鼻黏膜和氣道黏膜相連，所以兩者屬于同一類疾病，往往相兼發(fā)生。鼻黏膜炎癥如果不及時控制，很容易發(fā)展到氣道，使得氣道黏膜受到損害，造成氣道炎癥，從而引發(fā)哮喘，這也是為什么變應性鼻炎久治不愈引發(fā)支氣管哮喘的原因所在。

倪誠(雙博士，教授，主任醫(yī)師，博士生導師，王琦教授的學術繼承人，北京中醫(yī)藥大學中醫(yī)體質(zhì)與生殖醫(yī)學研究中心主任):下面我從中醫(yī)角度講解兩者的關聯(lián)。變應性鼻炎與支氣管哮喘分屬于中醫(yī)“鼻鼽”、“哮病”范疇。生理上，中醫(yī)學認為肺主氣，司呼吸，上通氣道、咽喉而開竅于鼻。因此，將氣道、咽喉、鼻歸屬于肺系。發(fā)病上，中醫(yī)體質(zhì)學認為變應性鼻炎與支氣管哮喘均因素稟不耐(即過敏體質(zhì))，異氣外侵(過敏原)而發(fā)病。病理上，兩病均有“夙根”，中醫(yī)體質(zhì)學認為變應性鼻炎為宿熱內(nèi)伏，中醫(yī)學歷來認為支氣管哮喘為宿痰內(nèi)伏。當素稟不耐，異氣外侵，引動伏熱，上干鼻竅而致鼻鼽，如其遷延不愈，伏熱灼津為痰，進而變生伏痰，壅塞氣道，又可合并哮病。

王琦教授:三位從中西醫(yī)不同角度談了變應性鼻炎與支氣管哮喘會同時發(fā)生的機理，認識兩病之間的關聯(lián)，不僅對于變應性鼻炎防控本身，而且對于支氣管哮喘合并癥防控均具有積極意義。

3.3 變應性鼻炎的發(fā)病是過敏體質(zhì)還是氣虛體質(zhì)問題?

李英帥(副研究員，醫(yī)學博士，王琦老師2006級博士研究生):劉完素在《素問玄機原病式·六氣為病》中指出:“鼽者，鼻出清涕也”;“嚏，鼻中因癢，而氣噴作于聲也?！睆倪@一描述來看，“鼻鼽”則囊括了西醫(yī)的變應性鼻炎(AR)和非變應性鼻炎(NAR)。有學者對1008例鼻鼽患者進行體質(zhì)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)特稟(過敏)質(zhì)和陽虛質(zhì)分別與AR或者NAR有較強的正向關聯(lián)，而氣虛質(zhì)又是兩者所共有的特點[6]。因此，關于變應性鼻炎發(fā)病是過敏體質(zhì)還是氣虛體質(zhì)的問題，實際上是特殊性與普遍性的問題。

就廣義的鼻炎來講，其發(fā)病與氣虛質(zhì)關系密切。如《內(nèi)經(jīng)》雖未直言鼻鼽屬虛，但在多處論及流涕與體虛有關?！端貑枴り庩枒蟠笳摗?“年六十，陰痿，氣大衰，九竅不利，下虛上實，涕泣俱出矣?！庇袑W者進行的流行病學調(diào)查也發(fā)現(xiàn)衛(wèi)氣虛與變應性鼻炎密切相關[7]。

就與過敏原相關的變應性鼻炎來講，其發(fā)病與特稟(過敏)質(zhì)最相關。在一項對特稟體質(zhì)人群的研究中發(fā)現(xiàn)，流涕、鼻塞、噴嚏、哮喘等過敏表現(xiàn)在特稟體質(zhì)人群中較非特稟質(zhì)人群出現(xiàn)率高，且93例特稟質(zhì)人群中88例有過敏史[8]。提示在變態(tài)反應性疾病的決定因素中，特稟體質(zhì)排在絕對重要的位置。研究也發(fā)現(xiàn)，包括變應性鼻炎在內(nèi)的過敏性疾病的發(fā)病也體現(xiàn)出明顯的個體性和家族聚集性，一項針對過敏性疾病家族史與嬰兒過敏性疾病發(fā)病率的研究表明:家族史陽性的嬰兒過敏性疾病的發(fā)病率明顯增多，而其一級親屬中有過敏史的例數(shù)越多，嬰兒過敏的發(fā)病率越高，并且家族史類型對過敏性疾病的類型也有不同影響，在臨床中對陽性家族史的嬰兒早期干預，對預防過敏性疾病的發(fā)生有著積極意義[9]。

倪誠:英帥介紹的以上文獻表明，變應性鼻炎發(fā)生的主要因素是過敏體質(zhì)。判斷過敏體質(zhì)發(fā)生變應性鼻炎是否兼夾氣虛體質(zhì)，應根據(jù)是否有氣虛體質(zhì)的特征表現(xiàn)，如平時易疲勞、易感冒、氣短、自汗等。值得注意的是，臨證需界定氣虛體質(zhì)與氣虛證候。氣虛體質(zhì)特征在未病狀態(tài)、形成緩慢、相對穩(wěn)定、長期存在、反映機體整體狀態(tài)、治病求本等特點，有別于氣虛證出現(xiàn)在疾病狀態(tài)、形成短暫、演變較快、短期存在、反映疾病演進過程中階段性病理、消除病因等特點。

王琦教授:過敏體質(zhì)是在稟賦遺傳基礎上形成的一種特異體質(zhì)，在外在因子的作用下，生理機能和自我調(diào)適力低下，反應性增強，其敏感傾向表現(xiàn)為對不同過敏原的親和性和反應性呈現(xiàn)個體體質(zhì)的差異性和家族聚集的傾向性[10]。從發(fā)病來講，英帥認為過敏體質(zhì)是變應性鼻炎發(fā)生的特異因素，氣虛體質(zhì)是其發(fā)生的一般因素，談得很到位。倪誠老師提到的過敏體質(zhì)是否兼夾氣虛體質(zhì)，需要結合體質(zhì)特征表現(xiàn)來判斷很重要。我治療變應性鼻炎，主要針對過敏體質(zhì)脫敏調(diào)體，如兼夾氣虛體質(zhì)，也兼顧益氣。

3.4 變應性鼻炎的病機是主寒還是主熱?

李玲孺(講師，醫(yī)學博士，王琦老師2009級博士研究生):古今醫(yī)家關于鼻鼽的病機認識有主寒、主熱、外寒內(nèi)熱、主虛、經(jīng)脈與胞痹等不同學說[11]。其中主寒、主熱、外寒內(nèi)熱說爭議較大。關于主寒說，歷代醫(yī)家有在肺、在腦、在肝等不同的認識，如《雜病源流犀燭·卷二十三·鼻病源流》云:“又有鼻鼽者，鼻流清涕不止，有肺經(jīng)受寒而成也”;《備急千金要方·卷六上》有“治鼻塞腦冷清涕出方”;《讀醫(yī)隨筆·卷四·論嚏》則曰:“夫肝水見嚏者，肝寒感于腎也?！?/p>

主熱說有火熱與肺熱致病兩種認識。持“火熱”觀的醫(yī)家基于《素問·氣交變大論》、《素問·五常政大論》、《素問·六元正紀大論》、《素問·至真要大論》等篇中有關運氣與疾病關系的論述，對運氣與鼻鼽或鼽嚏的關系進行了系統(tǒng)歸納。而持“肺熱”觀的醫(yī)家首推劉河間，其云:“由是肝熱甚則出泣，心熱甚則出汗，脾熱甚則出涎，肺熱甚則出涕，腎熱甚則出唾也”(《素問玄機原病式·六氣為病·熱類》);“鼻為肺竅，癢為火化，心火邪熱干于陽明，發(fā)于鼻而癢則嚏也”(《素問玄機原病式·六氣為病·火類》)，明確指出鼻鼽是由于肺熱甚所致。明·董宿認為熱在肺經(jīng)，其曰:“鼽嚏者，熱客太陰，肺之經(jīng)也”(《奇效良方·卷五十九》)?；矢χ?、張景岳等醫(yī)家亦持相同觀點。

關于外寒內(nèi)熱說，有認為“鼻鼽，流清涕，是腦受風寒，包熱在內(nèi)”(《本草綱目·卷四》);“清涕久而不已名曰鼻淵，此為外寒束而內(nèi)熱甚也”(《醫(yī)林墨繩·卷七》)。

倪誠:以上醫(yī)家所論主寒主熱還是外寒內(nèi)熱，多是針對鼻鼽發(fā)病時的病機描述。主寒說可能是基于兩方面的考慮:一是從鼻流清涕的鼻鼽特征，聯(lián)系《素問·至真要大論》所謂“諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒”而定為寒象;二是從外寒或溫差變化而加重鼻鼽的誘因推測為寒象。對此，劉完素明確指出:“或言鼽為肺寒者，誤也。彼但見鼽嚏鼻窒，冒寒則甚，遂以為然，豈知寒傷皮毛則腠理閉密，熱極怫郁，而病愈甚也”(《素問玄機原病式·六氣為病·熱類》)，所論極是。主熱論定位在肺，是肺熱甚所致。這是從臟腑辨證角度而言的，但是清肺熱并不能根治鼻鼽而防其復發(fā)，提示肺熱甚并非變應性鼻炎的病機本質(zhì)。外寒內(nèi)熱說則是綜合了主寒主熱說。要知變應性鼻炎的特點是平素并無癥狀，只有接觸過敏原后才發(fā)作，這就與過敏體質(zhì)相關。

王琦教授:剛才玲孺同學較為系統(tǒng)地介紹了古今醫(yī)家對鼻鼽病機的不同認識，倪誠老師進而分析了主寒、主熱、外寒內(nèi)熱三種不同學說產(chǎn)生的原因。我認為，鼻癢、噴嚏、鼻流清涕、鼻塞等癥，貌似寒象，實為素稟不耐，異氣外侵，引發(fā)伏熱，上干鼻竅所致。素稟不耐實指過敏體質(zhì)，異氣外侵即是過敏原，伏熱是變應性鼻炎的“夙根”。至于外寒或溫差變化誘發(fā)或加重病情，是因為外寒入侵，腠理更加閉塞，伏熱怫郁極盛，以致上干鼻竅使然。

3.5 脫敏止嚏湯制方思想和配伍特點是什么?方中為什么要配伍發(fā)散風寒藥?

姚海強(王琦老師2013級博士研究生):王琦老師所創(chuàng)脫敏止嚏湯是針對變應性鼻炎“素稟不耐，異氣外侵，引發(fā)伏熱，上干鼻竅”的病機要點及“主病主方”[12]思想而設，具有以下配伍特點:一是體病同治。變應性鼻炎的根源在于其過敏體質(zhì)，故而對于該病的治療切不可忽視對于過敏體質(zhì)的調(diào)治，在診療過程中應該辨體與辨病相結合，如此遣方用藥方可切中病機，絲絲入扣。方中烏梅[13]、蟬衣[14]、靈芝[15]針對過敏體質(zhì)而設，現(xiàn)代研究證實其具有抗過敏作用，可有效抑制變態(tài)反應從而改善過敏體質(zhì);黃芩清泄伏熱，辛夷、蒼耳子、防風散邪通竅，則主要針對辨病而投。諸藥相合共奏脫敏清熱、辛散外邪、宣肺通竅之功。二是清潤并用。方中黃芩清泄伏熱，百合滋陰潤燥，如此清潤并用，既可改善鼻干、鼻癢之癥狀，又能防止伏熱傷陰。三是散斂兼施。方中辛夷、蒼耳子、防風與烏梅相合，則散中有斂，可防止辛散太過之虞。

張曾亮(王琦老師2013級博士研究生):至于方中配伍辛夷、蒼耳子、防風等發(fā)散風寒藥，其要有二:一者，針對本病伏熱“夙根”，在清泄伏熱基礎上配伍發(fā)散之品，寓有“火郁發(fā)之”之意，可使內(nèi)伏之熱得以外達透解。二者，針對本病異氣尤其外寒之病因易致腠理閉塞、熱極怫郁之病機特點，故配伍發(fā)散風寒藥物可透散外邪，宣通鼻竅。

王琦教授:海強、曾亮同學對脫敏止嚏湯制方思想和配伍特點分析較為到位。我自擬的脫敏止嚏湯以脫敏清熱、散邪通竅立法。方以蟬衣、烏梅、野生赤芝脫敏調(diào)體;黃芩合蟬衣、辛夷、蒼耳子、防風清透內(nèi)伏郁熱，配百合滋陰潤燥俾清中有潤;辛夷、蒼耳子、防風并可散邪通竅，合烏梅收斂肺氣以防宣散之過。諸藥配伍，既可脫敏調(diào)體，又能內(nèi)清伏熱、外散客邪。

3.6 脫敏止嚏湯的加減化裁思路和方法是什么?

宋昊翀(王琦教授2012級博士研究生):脫敏止嚏湯是王老師辨治變異性鼻炎的主方，在臨證加減化裁方面，體現(xiàn)了辨體－辨?。孀C“三辨模式”的靈活應用。本案初診時，王琦老師根據(jù)病人過敏體質(zhì)的特點，加入制首烏增強改善過敏體質(zhì);針對合并支氣管哮喘而加入炙枇杷葉、桑白皮、金蕎麥清熱解毒、潤肺止咳。二診時變應性鼻炎和支氣管哮喘的癥狀都有所減輕，減炙枇杷葉、桑白皮，加黃芩清泄伏熱，守方繼進，鞏固療效。經(jīng)過二診、三診的鞏固調(diào)理，四診時變應性鼻炎、支氣管哮喘均已緩解，轉(zhuǎn)而進行專一的體質(zhì)調(diào)節(jié)，僅用烏梅、蟬衣、制首烏、百合、野生赤芝五味藥進行針對過敏體質(zhì)的調(diào)節(jié)。

王琦教授:我在臨證時常根據(jù)變應性鼻炎兼夾體質(zhì)、合并病癥、常見證候結合辨體加減、辨病加減、辨證加減。在辨體方面，兼有氣虛體質(zhì)者，加玉屏風散益氣固表。在辨病方面，合并過敏性哮喘者，加入麻杏石甘湯宣肺平喘;合并咳嗽者，加杏仁、桔梗、青黛、百部清肺止咳;合并蕁麻疹者，加茜草、紫草、旱蓮草、白鮮皮、地骨皮、冬瓜皮涼血清熱、祛濕止癢。在辨證方面，鼻竅不利而鼻塞流涕重者，加白芷、薄荷宣肺通竅;伏熱上炎而鼻癢眼癢者，加路路通、百部殺蟲止癢。

3.7 如何評價變應性鼻炎的臨床療效?

張惠敏(副教授，醫(yī)學博士，王琦老師2001級碩士研究生，2013級傳承博士后):王琦教授非常重視臨床療效評價，一再強調(diào)我們要根據(jù)病種的不同選擇使用合適的臨床療效評價指標和科學的評價方法。變應性鼻炎的臨床療效評價方法有多種，其中適合中醫(yī)門診使用的主要有病例報告、病例系列研究。這兩種研究方法雖然沒有對照組，其證據(jù)的等級強度也不高，但適用于不便于實施有對照的名醫(yī)門診臨床研究，因為病人慕名而來是尋求名醫(yī)最佳的治療方案。為了解決這一矛盾，我們在西醫(yī)的耳鼻喉科設一個對照組，觀察常規(guī)西藥治療變應性鼻炎的臨床療效，然后中藥組和西藥組進行比較就可以判斷哪組的療效更好。

目前我們在門診已經(jīng)開始使用規(guī)范化的變應性鼻炎病例記錄紙，上面附有變應性鼻炎的癥狀評分量表，病人每一次復診時都會再次填寫該量表，這樣經(jīng)過幾個療程的治療，通過量表得分的改善情況就可以相對客觀地評價臨床療效。此外，王琦教授還建議病人服中藥前后分別做過敏原的檢測，如果服藥后過敏原檢測報告變成陰性了，更能客觀地說明臨床療效。王琦教授這種嚴謹?shù)难芯繎B(tài)度是非常值得我們學習的。

4 王琦教授總結

本次講堂圍繞目前變應性鼻炎的中西醫(yī)治療難點，提出要從尋找/摒除過敏原轉(zhuǎn)向針對過敏人、從治療疾病狀態(tài)轉(zhuǎn)向調(diào)整病前狀態(tài)、從大眾化診療轉(zhuǎn)向個體化診療的“三個觀念”和實施變應性鼻炎防治關口前移的目標;并從中西醫(yī)角度分析了變應性鼻炎合并支氣管哮喘的機理。指出認識兩病之間的關聯(lián)，不僅對于變應性鼻炎防控本身，而且對于支氣管哮喘合并癥防控均具有積極意義;認為變應性鼻炎的發(fā)生，過敏體質(zhì)是特異因素，氣虛體質(zhì)是一般因素，過敏體質(zhì)是否兼夾氣虛體質(zhì)，需要結合體質(zhì)特征表現(xiàn)來判斷;在回顧古今醫(yī)家對鼻鼽病機不同認識的基礎上，著重分析了主寒、主熱、外寒內(nèi)熱三種不同學說產(chǎn)生的原因;明確了針對變應性鼻炎“素稟不耐，異氣外侵，引發(fā)伏熱，上干鼻竅”的病機要點及“主病主方”思想而設的脫敏止嚏湯制方思想及其體病同治、清潤并用、散斂兼施的配伍特點，闡明了脫敏止嚏湯配伍發(fā)散風寒藥的要義;介紹了脫敏止嚏湯1個主方和“辨體－辨?。孀C”3個加減化裁的治療策略和實施方法;強調(diào)要根據(jù)病種的不同選擇使用合適的臨床療效評價指標和科學的評價方法，并介紹了適合變應性鼻炎名醫(yī)門診的病例報告、病例系列研究方法。

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