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學(xué)用真武湯方證的思考與實(shí)踐※

2014-01-24 16:55
中醫(yī)藥通報 2014年2期
關(guān)鍵詞:真武湯水氣陽虛

● 王 付

學(xué)用真武湯方證的思考與實(shí)踐※

● 王 付*

探索與研究真武湯方證旨在解讀方藥如用藥要點(diǎn)、方藥配伍、用量比例。剖析方證如“心下悸”、“腹痛”、“小便不利”與“小便利”、“四肢沉重疼痛”、“身瞤動”、真武湯與“太陽病”以及或然病證等。方證辨病,運(yùn)用真武湯不能僅僅局限于某一癥狀表現(xiàn),只要審明病變證機(jī)是心腎陽虛,即可以法選用。

傷寒雜病論 張仲景 真武湯 經(jīng)方 方證 思考與實(shí)踐

真武湯是《傷寒雜病論》中辨治陽虛水氣證的重要用方之一,張仲景運(yùn)用真武湯為何既論辨治“心下悸”,又論辨治“腹痛”;既論辨治“小便不利”,又論辨治“小便利”,更論“四肢沉重疼痛”、“身瞤動”。應(yīng)用真武湯的辨治思維是什么?臨證應(yīng)用的基本特征是什么?于此試將膚淺認(rèn)識進(jìn)行探討,以拋磚引玉。

1 解讀方藥

1.1用藥要點(diǎn)方中附子溫壯腎陽,使水有所主;白術(shù)健脾燥濕,使水有所制;生姜宣散水氣;茯苓淡滲利水;芍藥既能斂陰和營,又能利水氣,并能引陽藥入陰,更能制約附子溫燥之性。又,方中附子、生姜溫陽,附子偏于壯陽溫化,生姜偏于行散溫化;白術(shù)、茯苓健脾益氣,白術(shù)偏于燥濕,茯苓偏于利濕;芍藥補(bǔ)血斂陰緩急。方藥相互為用,以溫陽利水為主。

1.2方藥配伍附子與生姜屬于相使配伍,附子壯陽助生姜散水,生姜宣散助附子主水;白術(shù)與茯苓屬于相使配伍,白術(shù)健脾助茯苓利水,茯苓滲利助白術(shù)制水;附子與白術(shù)屬于相使配伍,附子壯腎主水,白術(shù)健脾制水;附子、生姜與芍藥屬于相反相畏配伍,相反者,附子、生姜辛熱,芍藥酸寒,相畏者,芍藥制約附子、生姜辛熱主水散水傷陰;芍藥與白術(shù)、茯苓,屬于相使配伍,益氣斂陰,健脾燥濕利水之中有益陰緩急。

1.3用量比例附子與生姜為近1∶2,提示溫陽主水與辛溫散水間的用量關(guān)系,以治寒水;白術(shù)與茯苓為2∶3,提示健脾制水與滲利水濕間的用量關(guān)系,以治虛水;芍藥與附子、生姜為近3∶2∶3,提示斂陰與主水散水間的用量關(guān)系,以治病顧本。又,方中用藥5味,溫陽藥2味如附子、生姜,用量總和是14g;健脾益氣藥2味如白術(shù)、茯苓,用量總和是15g,斂陰藥1味如芍藥,用量是9g;其用量比例是近5∶5∶3,從用量分析方藥主治是陽虛水泛證。

2 剖析方證

2.1 “心下悸”與“腹痛” 運(yùn)用真武湯辨治心陽虛水泛證,以心下悸為主,病變證機(jī)是心陽虛而不能固護(hù)心神;若辨治腎陽虛水泛證,以腰痛為主,以腹痛為次,病變證機(jī)是腎陽虛而不溫煦其府,所以對張仲景論“腹痛”的理解應(yīng)包括腰痛在內(nèi)。再則,辨治腎病綜合征的病證表現(xiàn)常常影響到心,以此而演變?yōu)樾募屡c腰痛并見。

2.2 “小便不利”與“小便利” 真武湯既能辨治小便不利,又能辨治小便利。若病變證機(jī)是陽虛不能氣化水津,以此可演變?yōu)樗畾鈨?nèi)結(jié)之小便不利;若病變證機(jī)是陽虛不能固攝陰津,以此可演變水津不固之小便利。可見,辨治癥狀表現(xiàn)無論是小便不利,還是小便利,只要審明病變證機(jī)是陽氣虛弱,均可選用真武湯而達(dá)到治療目的。

2.3 “四肢沉重疼痛”與“身瞤動” 真武湯辨治“身瞤動”的病證表現(xiàn)是身體站立不穩(wěn)或身體肌肉蠕動;病變證機(jī)是陽虛不能溫煦與固攝。

辨析“四肢沉重疼痛”的病變證機(jī)是水氣浸淫于四肢肌肉關(guān)節(jié),以四肢沉重疼痛為主,通常包括肢體水腫。

2.4真武湯與“太陽病” 辨識真武湯主治與“太陽病”之間的辨證關(guān)系:①辨病是相兼證,即在表有太陽病,在里有水氣證,且以太陽病為主,其治表應(yīng)兼顧于里;②論病證表現(xiàn)因治而發(fā)生變化,引導(dǎo)辨治陽虛水泛證的基本代表方是真武湯。

2.5真武湯與或然病證真武湯與或然病證之間的關(guān)系:①疾病在演變過程中因人不同,則有不同的病證表現(xiàn),辨治疾病必須重視靈活性與變化性相結(jié)合;②突出心腎病證常常會引起其他臟腑發(fā)生變化,如風(fēng)濕性心臟病則會引起肺病證如咳嗽等;再如腎小球腎炎或腎病綜合征則會引起肺病證如咳嗽等,進(jìn)而引導(dǎo)辨治疾病必須全面考慮,仔細(xì)分析,統(tǒng)籌兼顧,且不可顧此失彼。

3 方證辨病

3.1辨治腎臟疾病如慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、腎衰竭、腎病綜合征等病在其演變過程中出現(xiàn)水腫,腰困重或腰痛,小便不利,舌質(zhì)淡,苔薄白且符合真武湯辨治要點(diǎn)。

3.2辨治心臟疾病如心源性水腫、心力衰竭、肺源性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、心律失常等病在其演變過程中出現(xiàn)心悸,水腫,舌質(zhì)淡,苔薄白且符合真武湯辨治要點(diǎn)。

3.3辨治肺臟疾病如慢性支氣管炎、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等病在其演變過程中出現(xiàn)咳喘,水腫,舌質(zhì)淡,苔薄白且符合真武湯辨治要點(diǎn)。

4 臨床案例

4.1腎小球腎炎案許某,男,34歲,鄭州人,有多年腎小球腎炎病史,經(jīng)檢查蛋白尿(+++),近因下肢水腫加重前來診治。刻診:腰痛,心悸,倦怠乏力,不思飲食,下肢水腫,小便不利,手足不溫,怕冷,舌質(zhì)淡,苔薄白略膩,脈沉弱。辨為心腎陽虛,水氣浸淫證。治當(dāng)溫陽利水,健脾益氣。給予真武湯、防己黃芪湯與四君子湯合方加味,藥用:附子5g,白芍10g,生姜12g,防己3g,黃芪5g,白術(shù)12g,大棗1枚,紅參12g,茯苓12g,川牛膝24g,山楂24g,通草10g,炙甘草12g。6劑,第1次煎35分鐘,第2次煎25分鐘,合并藥液,每日1劑,每天分3服。二診:下肢水腫減輕,以前方6劑。三診:腰痛好轉(zhuǎn),飲食轉(zhuǎn)佳,以前方6劑。四診:心悸止,以前方6劑;五診:復(fù)查蛋白尿(++),水腫基本消退,以前方治療80余劑。之后,又復(fù)查蛋白尿(-),為了鞏固治療效果,以前方變湯劑為散劑,每次6g,每日分3次,堅(jiān)持服用。隨訪2年,一切尚好。

按根據(jù)腰痛、怕冷辨為腎陽虛,再根據(jù)心悸、怕冷辨為心陽虛,因下肢水腫辨為水氣浸淫,以此辨為心腎陽虛,水氣浸淫證。方以真武湯溫心腎利水氣;以防己黃芪湯辛開苦降,健脾益氣,行散水濕;以四君子湯健脾益氣制水;加山楂消食和胃;川牛膝補(bǔ)腎壯腰止痛。

4.2風(fēng)濕性心臟病案劉某,女,63歲,鄭州人。有10年風(fēng)濕性心臟病病史,2年前顏面及下肢水腫,數(shù)經(jīng)中西藥治療,水腫未能達(dá)到預(yù)期治療目的,近因顏面水腫明顯前來診治??淘\:心悸,胸悶,心中拘緊,頭昏頭沉,顏面及下肢水腫,按之凹陷不起,手足不溫,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈沉弱。辨為心陽虛弱,水氣肆虐證,治當(dāng)益氣溫陽,通陽利水。給予真武湯與防己茯苓湯合方加味,藥用:防己10g,黃芪10g,桂枝10g,茯苓18g,白芍10g,生姜10g,白術(shù)6g,附子5g,生川烏6g,紅參10g,炙甘草6g。6劑,水煎服,每天1劑,每日分3服。二診:心悸、顏面水腫明顯減輕,以前方6劑。三診:心悸止,胸悶、心中拘緊減輕,以前方6劑。四診:顏面水腫基本消除,下肢水腫好轉(zhuǎn),以前方6劑。五診:手足不溫好轉(zhuǎn),以前方6劑。六診:顏面及下肢水腫基本消除,以前方治療20余劑。之后,以前方變湯劑為散劑,每次6g,每日分3服,治療半年,病情穩(wěn)定。隨訪1年,一切尚好。

按根據(jù)心悸、胸悶、舌質(zhì)淡、脈沉弱辨為心陽虛,再根據(jù)顏面及下肢水腫辨為水氣,因手足不溫、苔薄白辨為陰寒,以此辨為心陽虛弱,水氣肆虐證。方以真武湯溫壯陽氣,主水制水;以防己茯苓湯溫脾通陽,利水消腫;加生川烏溫陽逐寒,紅參益氣安神。方藥相互為用,以奏其效。

4.3腎病綜合征案曹某,男,36歲,鄭州人。有3年腎病綜合征病史,近因肢體水腫加重前來診治??淘\:肢體水腫,腰酸困痛,小便不利,手足不溫,倦怠乏力,不思飲食,大便溏泄,舌質(zhì)胖淡,苔白厚膩,脈沉弱。檢查:蛋白尿(++++),辨為脾腎陽虛,水氣浸淫證,治當(dāng)溫補(bǔ)脾腎,利水消腫,給予真武湯、桂枝人參湯與二陳湯合方,茯苓12g,白芍9g,生姜18g,白術(shù)10g,附子5g,桂枝12g,紅參10g,干姜10g,半夏15g,陳皮15g,阿膠10g,炙甘草12g。6劑,水煎服,每日分3服。二診:小便較前通暢,以前方6劑。三診:水腫略有減輕,以前方6劑。四診:大便恢復(fù)正常,以前方6劑。五診:經(jīng)復(fù)查,蛋白尿(++),肢體水腫消退,以前方6劑。六診:腰酸困痛基本解除,以前方6劑。七診:苔膩消失,以前方6劑。八診:經(jīng)復(fù)查蛋白尿(+),又以前方治療120余劑,蛋白尿(-)。之后,為了鞏固療效,以前方變湯劑為散劑,每次6g,每日分3服,治療4個月。隨訪1年,一切尚好。

按根據(jù)腰酸困痛、手足不溫辨為腎陽虛,再根據(jù)不思飲食、倦怠乏力辨為脾虛,因肢體水腫、小便不利辨為水氣內(nèi)停,又因苔白厚膩辨為水濕蘊(yùn)結(jié),以此辨為脾腎陽虛,水氣浸淫證。方以真武湯溫陽利水;以桂枝人參湯溫陽健脾,化生氣血;以二陳湯醒脾理氣化痰。

4.4慢性水中毒案孫某,女,49歲,鄭州人。在1年前出現(xiàn)倦怠乏力,表情淡漠,惡心,不思飲食,皮下組織腫脹,頭痛,嗜睡等,經(jīng)檢查未發(fā)現(xiàn)明顯器質(zhì)性病變,曾疑為功能性消化不良、內(nèi)分泌失調(diào)、抑郁癥等,多次服用中西藥,可治療效果不佳,近因病證加重前來診治。檢查尿鈉24mmol/L,診斷為慢性水中毒??淘\:嗜睡,惡心,不思飲食,因活動加重肌肉腫脹,倦怠乏力,表情淡漠,頭痛,口淡不渴,手足不溫,舌質(zhì)淡,苔白厚膩,脈沉弱。辨為心脾陽虛,水氣浸淫證。治當(dāng)健脾益心,溫補(bǔ)陽氣,利水消腫。給予真武湯、桂枝人參湯與安神定志丸合方,藥用:桂枝12g,白術(shù)10g,干姜10g,炙甘草12g,生姜10g,附子5g,紅參15g,茯苓15g,山楂24g,遠(yuǎn)志15g,石菖蒲8g,龍骨8g,朱砂1g研末沖服。6劑,水煎服,每天1劑,每日3服。二診:肌肉腫脹減輕,以前方6劑。三診:倦怠乏力好轉(zhuǎn),以前方6劑。四診:惡心未作,以前方6劑。五診:頭痛解除,以前方6劑。六診:諸證悉除,以前方6劑。為了鞏固治療,以前方6劑。隨訪半年,一切尚好。

按根據(jù)嗜睡、表情淡漠辨為心氣虛,再根據(jù)不思飲食、惡心辨為脾胃氣虛,因口淡不渴、手足不溫辨為陽虛,又因肌肉腫脹辨為水氣浸淫,以此辨為心脾陽虛,水氣浸淫證。方以真武湯溫陽利水消腫;以桂枝人參湯健脾益氣,溫補(bǔ)陽氣;以安神定志丸養(yǎng)心安神定志,加山楂消食和胃。

中醫(yī)故事

唐伯虎巧出詩謎救孩童的傳說

唐伯虎,大名唐寅,是明朝時才華橫溢、風(fēng)流倜儻的“江南四才子”之一。他不僅擅長詩歌歌賦,而且在繪畫上的造詣更高,與沈周、文征明、仇英并稱“吳門四家”。此人博學(xué)多才,在中醫(yī)治療上也頗有心得。

相傳,一日,明代大才子唐伯虎應(yīng)邀到祝家飲酒,聞后院小兒哭聲不絕,唐伯虎驚問主人祝允明:“賢侄為何如此啼哭!”祝允明不由一聲長嘆:“唉!實(shí)不相瞞,三天前,小兒腹脹如鼓,小便不利,連請幾位郎中治療均未見好轉(zhuǎn)?!碧撇⒙砸怀烈?,說:“不妨,待我試試”。說罷,取過筆墨紙硯,立刻開了一張藥方。他叮囑:“速將此物選三個大的,用同一個臼共同搗碎,然后敷于患者臍部,不幾天就會好的”。祝允明接過藥方,只見上面題著一首詩謎:

“尖頂寶塔五六層,和尚出門慢步行。

一把圓扇半遮面,聽見人來就關(guān)門?!?/p>

祝允明看了微微一笑,提筆在詩的下角注上兩個字:“田螺”,叫家人按方抓藥,遵照唐伯虎的囑咐醫(yī)治,果然,不到二天,小兒便飲食如常,康復(fù)如初了。原來唐伯虎開的藥方是田螺。

田螺亦稱黃螺,味甘、咸,性寒。具有清熱利水、除濕解毒的功效。現(xiàn)代人大多把它當(dāng)做夏日喝酒時的配菜,但不知其實(shí)它還有一定的藥用價值。真可謂是“田螺雖小,治病有效”啊。

河南省鄭州市科技領(lǐng)軍人才項(xiàng)目(No.112PLJRC360)

王付(又名王福強(qiáng)),男,教授,博士研究生導(dǎo)師。河南省教育廳學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人,國家科技獎勵評審專家,國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)師資格認(rèn)證中心命審題專家,河南省中醫(yī)方劑專業(yè)委員會主任委員。發(fā)表學(xué)術(shù)論文260余篇,出版著作46余部,臨床診治多種疑難雜病。

河南中醫(yī)學(xué)院經(jīng)方研究所(450046)

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