符顯昭許 靖黃文華△李春燕喻 嶸

劉積平1勞獻明1李星嬋1何 敢1

（1.右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院，廣西 百色 533000；2.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208）

·思路與方法·

糖尿病冠心病活血解毒療法思路的構建*

符顯昭1許 靖1黃文華1△李春燕1喻 嶸2

劉積平1勞獻明1李星嬋1何 敢1

（1.右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院，廣西 百色 533000；2.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208）

近年來，由于人口老齡化、肥胖和生活方式的改變，致使糖尿病患病率增加，冠心病是糖尿病的主要并發(fā)癥。研究表明，與非糖尿病相比，糖尿病冠心病患者冠狀動脈病變嚴重，治療矛盾多、困難大，且由于臨床表現不典型，以致容易造成診斷延遲，對心肌造成不可逆的損害，至今還沒有滿意的防治措施。因此，科學探索糖尿病冠心病的防治策略引起廣泛關注。中醫(yī)理論認為糖尿病冠心病屬于消渴病并心病范疇，氣陰兩虛兼夾燥熱是其主要病機，氣虛致瘀，陰虛致內熱，熱瘀內蘊可化毒，因此“氣陰兩虛、瘀毒內蘊”是糖尿病冠心病的主要病機?！白剃幰鏆狻⒒钛舛尽悲煼ㄊ欠乐翁悄虿」谛牟〉囊环N有效治療策略。

糖尿病 糖尿病冠心病 中醫(yī)學 滋陰益氣 活血解毒

隨著社會經濟的快速發(fā)展和工業(yè)化進程的加快，人類面臨非傳染性疾病的威脅日益增加，糖尿病、糖尿病前期狀態(tài)的糖耐量受損（IGT）和空腹血糖受損（IFG）患病率急劇上升，且呈明顯年輕化［1］。據國際糖尿病聯盟統(tǒng)計目前糖尿病患者數量已達2.85億，按目前的增長速度，2030年全球糖尿病患者數量將達5億。由于中國是世界上人口最多的發(fā)展中國家，龐大的人口基數使我國背負著巨大的糖尿病負擔，年齡調整的中國居民糖尿病患病率為9.7%，而糖尿病前期 （IGT和IFG）的患病率高達15.5%［2］。冠心病是糖尿病常見的并發(fā)癥，與非糖尿病患者相比，糖尿病冠心病患者發(fā)病年齡早、病情嚴重復雜、進展快且癥狀不典型，治療矛盾多，困難大，預后差［3］。有關其預防和診治的研究一直為廣大臨床醫(yī)生所關注。根據中醫(yī)理論，陰虛燥熱是糖尿病發(fā)病的基本病機，陰虛燥熱病久可致氣陰兩虛［4］，氣虛可致瘀，陰虛又加劇燥熱，熱瘀內蘊過久可化毒［5］。因此，氣陰兩虛、瘀毒內蘊是糖尿病冠心病發(fā)病的重要因素。在糖尿病冠心病人群中給予“滋陰益血活血解毒”療法的干預，與西醫(yī)實現優(yōu)勢互補，多途徑干預糖尿病冠心病，將可望延緩和降低糖尿病致死率。

1 糖尿病冠心病發(fā)病的臨床特點

冠心病是糖尿病的常見并發(fā)癥，糖尿病冠心病臨床表現、治療與預后與非糖尿病患者不盡相同，糖尿病患者冠心病的患病率、死亡率較非糖尿病人群高2～4倍［6］，因此，2001年美國國家膽固醇教育計劃（NCEP）成人治療組第3次報告（ATPⅢ）明確將無冠心病的糖尿病從冠心病的危險因素提升為 “糖尿病是冠心病的等危癥”［7］。糖尿病冠心病發(fā)病年齡早、冠脈呈多支病變、廣泛，心肌梗死發(fā)生率高；臨床表現非特異性，無痛性心肌缺血發(fā)生率高，因此缺乏特征性胸痛，病程長、年齡較大的患者更多見［3，8］，并常同時合并有小血管病變、心肌病變，因此，與非糖尿病患者比較，即使冠脈病變程度相似或更輕，合并糖尿病的冠心病患者也更容易表現為癥狀性心力衰竭［9］。另外，糖尿病冠心病多支、彌漫的冠狀動脈病變易導致心電綜合向量相互抵消使心電圖診斷陽性率低；而且存在糖尿病的情況下，鈉鉀泵及鈣泵活性異常，心肌細胞復極時跨膜電壓變化小，復極波相互抵消易導致心電圖變化不明顯［10］。因此糖尿病冠心病的臨床表現、心電圖及冠狀動脈造影之間沒有良好的依從關系，使診治延誤，錯過介入治療或溶栓治療的時間窗，造成心肌不可逆性損害。

2 糖尿病冠心病的發(fā)病機制

1999年，Ross［11］在其損傷反應學說的基礎上，明確指出“動脈粥樣硬化癥（AS）是一種炎癥反應”，在AS的形成、進展及血栓性并發(fā)癥形成中，炎癥始終起重要作用。2003年10月全球50多位著名的心血管病學專家在Circulation雜志共同提出 “從易損斑塊到易損患者”的新概念［12-13］。易損患者是基于易損斑塊、易損血液、易損心肌，從整體上定義一個人發(fā)生急性心血管事件的可能性。糖尿病及糖尿病前期狀態(tài)（IFG、IGT）都存在諸多的心血管危險因素，屬于“易損患者”群體。高糖、高脂、氧化應激等多種病理機制誘發(fā)非感染性炎癥反應，是導致糖尿病冠心病冠狀動脈粥樣斑塊發(fā)生發(fā)展的主要原因［14］。

2.1 高糖導致氧化應激增強 2001年Brownlee［15］在Nature雜志發(fā)表文章，提出了糖尿病并發(fā)癥的統(tǒng)一機制學說，指出高糖引起線粒體中超氧陰離子生成過多，引發(fā)組織細胞中發(fā)生氧化應激增強，是導致糖尿病的各種并發(fā)癥產生的主要原因。在糖尿病或高血糖狀態(tài)下，糖氧化產物和脂質氧化產物均增加，這些產物一方面直接導致血管內皮功能紊亂，加速泡沫細胞形成，另一方面導致氧化應激損傷，引起炎癥反應，因而，慢性炎癥反應和胰島素抵抗共同組成糖尿病和冠心病的發(fā)病機制共同土壤學［16］。氧化應激反應與胰島素抵抗相互加強，導致炎癥反應增強，因此，糖尿病合并有胰島素抵抗的各種危險因素后便有乘積效應，形成惡性循環(huán)，加速了動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展，以致形成不穩(wěn)定型粥樣斑塊，誘發(fā)急性冠狀動脈綜合征［14，16］。

2.2 代謝紊亂促進動脈硬化發(fā)展 糖尿病及糖尿病前期狀態(tài)的IFG和IGT患者，一方面，由于胰島素抵抗的作用使脂蛋白脂酶的作用受損，極低密度脂蛋白（VLDL）的清除率下降；另一方面，高胰島素血癥又促進肝臟合成VLDL，從而使血脂水平呈現甘油三酯（TG）和低密度脂蛋白（LDL）增高，而高密度脂蛋白（HDL）則降低［16］。長期的高血糖狀態(tài)使蛋白質發(fā)生糖基化，并使氧化應激過程加劇。由于糖基化的LDL載脂蛋白被LDL受體識別能力下降，使LDL容易被自由基攻擊而發(fā)生氧化，另外糖基化的HDL對膽固醇的轉運能力降低；因此，糖基化終末產物（AGEs）的形成促進炎癥反應的發(fā)生［15］，還能夠與膠原及其他結構蛋白產生交聯反應，使動脈管壁順應性降低。因此，高血糖-代謝紊亂-氧化應激-炎癥反應是促進動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展的鏈條反應［17-18］。

3 從中醫(yī)“毒、瘀”的發(fā)病機理認識疾病的發(fā)生發(fā)展

3.1 中醫(yī)“毒”理論的形成和發(fā)展 基于冠狀動脈粥樣硬化是一種慢性炎癥性病變的認識，炎癥反應在AS發(fā)生、發(fā)展及造成斑塊不穩(wěn)定引發(fā)急性心血管事件中扮演重要角色，而炎性反應與熱毒的本性特點相似，提示清熱解毒藥物可能通過抗炎起到潛在的穩(wěn)定斑塊作用。其實，早在二千多年前，古代醫(yī)家對毒邪致病就有相關的論述，《素問·五常政大論》認為毒邪的產生皆為標盛暴烈之氣蘊結體內，人體正氣虛，不能勝邪，演化為毒，并把毒邪分為寒毒、濕毒、熱毒、清毒、燥毒。東漢張仲景在《金匱要略》將寒毒、濕毒、燥毒稱為陰毒，將熱毒、清毒稱為陽毒。宋代陳無擇《三因極-病證方論》提出“三因致病”學說，即外因、內因和不內不外因，六淫邪氣所觸為外因，五臟情志所傷為內因，飲食勞倦、房事、跌撲金刃以及蟲獸所傷為不內不外因，無論何邪于機體，都會引起正邪交爭，三因既可單獨致病，又可相兼為病，邪氣蘊結日久便從化而成毒。清代醫(yī)家尤在涇在《金匱要略·心典》說“毒，邪氣蘊結不解之謂”。清代另一名醫(yī)陳士鐸在《醫(yī)學全書·辨證玉函·心痛》創(chuàng)“瀉火神丹”，以清熱解毒療法，使用大劑量梔子和貫眾治療心痛取得成效。因此，從以上古代醫(yī)家的論述可以得出“邪氣郁久可化熱致毒，治療之法可用清熱解毒療法”。

3.2 中醫(yī)“瘀”理論的形成和發(fā)展 中國傳統(tǒng)醫(yī)學最早經典著作《內經》中對血瘀證形成病因，歸納為：（1）寒凝血瘀，如《素問·八正神明論》中記載“天寒日陰，則人血凝泣而衛(wèi)氣沉”；（2）病久入深血瘀，如《素問·痹論》中記載“病久入深，榮衛(wèi)之行澀，經絡時疏，故不通，皮膚不營，故不仁”；（3）損傷血瘀，如《素問·刺腰痛》中記載“得之舉重傷腰，衡絡絕，惡血歸之”；（4）大怒瘀血，如《素問·生氣通天論》中記載“大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥”。以上說明氣血運行失調，是“脈泣、脈絀急”即絡脈虧虛及瘀滯形成的主要原因。

綜上所述，“瘀毒”的成因及相互關系可概括為：久病入絡致虛而成瘀，瘀久邪盛可致毒，毒可隨邪而生，變由毒起，毒寓于邪。

4 糖尿病冠心病發(fā)生發(fā)展中的“毒與瘀”

引起糖尿?。ㄏ剩┑牟∫蛑饕腥缦聨讉€方面。（1）先天稟賦不足是引起消渴病的重要內在因素，如《靈樞·五變》說“五臟皆柔弱者，善病消癉”。（2）飲食不節(jié)，損傷脾胃，如《素問·奇病論》說“此肥美之所發(fā)也，此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴”。說明飲食不節(jié)，致使脾胃運化失司，內蘊積熱，消谷耗液，發(fā)為消渴。（3）情志失調，郁久化火，燥熱內生，如《臨證指南醫(yī)案·三消》說：“心境愁郁，內火自燃，乃消癥大病”。（4）勞欲過度，腎精虧損，虛火內生，如《外臺秘要·消渴消中》說“房勞過度，致令腎氣虛耗，下焦生熱，熱則腎燥，腎燥則渴”。從以古代醫(yī)家的論述可以看出，消渴的基本病機是氣陰兩虛，病之初期以陰傷為主，遷延日久，陰傷及氣，燥熱為主要兼夾之邪，常貫穿于消渴病發(fā)病的始終。氣陰兩虛兼夾燥熱遷延不愈而化瘀，一方面臟腑經脈失養(yǎng)，另一方面諸邪蘊蓄不解而化毒，毒損各處絡脈，變證叢生，即逐漸出現各種糖尿病并發(fā)癥。因此，糖尿病冠心病實質上是在以消渴病陰虛為本，燥熱為標，兩者互為因果，久治不愈，陰愈虛則燥熱愈盛，燥熱愈盛則陰愈虛，致使氣陰兩虛。氣虛無力推動血液運行，則氣虛血瘀；內熱耗傷津液，津虧熱結，致血脈瘀滯成瘀毒［19］，因此，“氣陰兩虛，瘀毒內蘊”是糖尿病冠心病的基本病機。

5 從“滋陰益氣，活血解毒”入手論治糖尿病冠心病

2000多年前，《素問·痹病》篇載有“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘，嗌干，善噫”，首次論述了心脈痹阻是胸痹的發(fā)病機理，成為后世治療心絞痛的重要指導思想。張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》將胸痹病機概括為“陽微陰弦”，并根據邪正盛衰制定了瓜蔞薤白白酒湯等九首治療胸痹的方劑，成為古今治療胸痹的名方，開胸痹心痛辨證論治先河。清代醫(yī)家王清任，在前人氣血學說基礎上創(chuàng)活血逐瘀法，在《醫(yī)林改錯》“氣血合脈說”和“痹證有瘀血說”等章節(jié)對氣血相關理論有獨到的見解，以血府逐瘀湯治療“胸中血府血瘀證”，開活血逐瘀法治療胸痹之先河。后世醫(yī)家在此基礎上不斷完善和補充，提出很多的防治思路和方法，但多停留在寒凝或血瘀而致病，故治法多主張以溫通或活血為主。

通過對古代文獻“瘀”“毒”理論的整理發(fā)掘，糖尿病冠心病的病機不但存在 “虛”、“瘀”，同時還伴隨著“毒”，因此單純從活血、益氣、豁痰、扶陽和益陰入手，確立糖尿病冠心病治法是不夠的，應該同時引入解毒治法。其實，糖尿病狀態(tài)下高糖、高脂、氧化應激等多種病理機制誘發(fā)非感染性炎癥反應是導致糖尿病冠心病冠狀動脈粥樣斑塊發(fā)生發(fā)展的主要原因，因此抑制炎癥反應是防治糖尿病冠心病的重要途徑，而“解毒”療法是實現這種途徑重要方法。

由于形成內毒的原因及種類不同，解毒的方法和內容也有所不同，如益氣以解毒、養(yǎng)陰以解毒、祛瘀通絡以解毒，另外還有通腑排毒、清熱解毒、芳香化毒、扶正抗毒等?？梢娊舛镜暮x廣泛，不但指清除內毒，更要著重產生內毒的原因治療。既針對毒邪本身進行了治療，更以調整提高機體排毒功能為作用特點，以期毒去正安，毒去正復。糖尿病冠心病屬消渴并心病范疇，本病初起陰虛燥熱，津血不足，脈道不濡，血行澀滯而致瘀；久病氣虛，氣為血帥，氣虛推動無力，血液運行不暢致瘀。因此，“虛、毒、瘀”貫穿本病始終。因此，糖尿病冠心病冠狀動脈易損斑塊的發(fā)生發(fā)展的基本病理是毒、虛并存，正邪（毒）交爭，把握毒邪致病的環(huán)節(jié)，也就抓住了矛盾的主要方面，抓住了糖尿病冠心病病機轉化的關鍵。確立“滋陰益氣活血解毒”療法，通過固護人體正氣，清除毒邪，乃治療糖尿病冠心病的正本求源之大法。因此，從解毒、滋陰、活血中藥相配伍的治療方案干預冠狀動脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生發(fā)展是治療思路的繼承與創(chuàng)新。

6 “滋陰益氣活血解毒”療法在糖尿病冠心病的應用前景分析

與非糖尿病相比，糖尿病可使并存的冠心病惡化、預后差、生存率低，而在此高危亞群患者中最充分的“穩(wěn)定斑塊”防治糖尿病冠心病治療可望達到最大的相對益處。20世紀90年代以來，隨著對冠心病危險因素的深入了解和積極控制，普通人群中冠心病的一級預防取得令人鼓舞的進展。然而，與非糖尿病相比，糖尿病人群中冠心病的患病率及死亡率卻日益增加，這與糖尿病患者動脈粥樣硬化病變嚴重而彌漫、冠狀動脈內皮功能障礙、心臟功能儲備降低等有關。盡管，國內外建立了指導臨床實踐的冠心病診療指南，但其療效仍存在個體差異，特別是合并糖尿病的患者。再灌注療法給患者帶來很大的希望，但再灌注療法側重于冠狀動脈局部病變的干預，術后易誘發(fā)斑塊不穩(wěn)定和激活凝血系統(tǒng)的。因此再灌注治療也出現了不少新的問題亟待解決，這不得不迫使我們在現有認識的基礎上，對糖尿病合并冠心病的中醫(yī)病因病機進行更為深入的分析和思考。中醫(yī)學所載思路與方法是歷代醫(yī)家不斷總結提煉出的精華，其經驗是極其珍貴的，正確認識和理解中醫(yī)之“瘀、毒”與糖尿病冠心病的密切關系，在“瘀毒”理論指導下，結合中醫(yī)辨證，在糖尿病冠心病人群中給予“滋陰益血活血解毒”療法的干預，是把傳統(tǒng)中醫(yī)理論與現代醫(yī)學對糖尿病冠心病易損斑塊發(fā)病機理的新認識結合起來的理論升華，因此是多環(huán)節(jié)、多途徑、多靶點整體調節(jié)和干預冠狀動脈易損斑塊的發(fā)生發(fā)展，是最充分的穩(wěn)定斑塊療法并可望在防治糖尿病冠心病過程中達到最大的相對益處。

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Strategy of Stasis-resolving and Detoxification on Diabetic Coronary Heart Disease

FU Xianzhao，XU Jing，HUANG Wenhua，et al. Affiliated Hospital of Youjiang Medical University for Nationalities，Guangxi，Baise 533000，China

Currently，the prevalence of diabetes mellitus（DM）was increasing rapidly due to aging of the population，increased frequency of obesity，and the change of lifestyle.Coronary heart disease（CHD）was the major macrovascular complication of DM.It had been evident that CHD patients with DM had more serious coronary artery lesions，more conflicts and difficulties in treatments，when compared with non-diabetic counterparts.Moreover，the clinical manifestations of diabetic CHD were often untypical，and sometimes asymptomatic，diagnosis about it was often delayed in some cases，contributing to irreversible myocardial damage.At present，there was no satisfactory strategy for its prevention and treatment.Therefore，the scientific research for its prevention and treatment had caused widespread concern.According to Traditional Chinese medicine（TCM）theory，diabetic CHD was essentially belonged to the categories of Xiao Ke complicated with cardiopathy.Yin debilitation and Qi deficiency，combined with dryness-heat，were the Xiao Ke cardiopathy basic constitution.With the development of the disease，heart Qi unable to promote the blood circulation，leading to Qi stagnation and blood stasis，and the accumulation of internal heat may consume or scorch the body Yin and blood，and subsequently lead to blood stasis and change into stasis toxin.Therefore，the co-existence of deficiency of both Qi and Yin，blood stasis and toxin accumulation was the important intrinsic pathogenesis of diabetic CHO.The strategy of"Qi-supplementing and Yin-nourishing，stasis-resolving and detoxification"may served as one of the effective methods for diabetic CHD.

Diabetes mellitus；Diabetic coronary heart disease；Traditional Chinese medicine；Qi-supplementing and Yin-nourishing；Stasis-resolving and detoxification

R587.2

A

1004-745X（2014）11-2024-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.11.023

2014-07-19）

廣西高校科學技術研究一般項目（YB2014303）；廣西中醫(yī)藥民族醫(yī)藥自籌經費科研課題（GZZC14-62）

△通信作者