朱明敏

（1.廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院，廣東 廣州 510010；2.廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州 510006）

·專家經(jīng)驗·

孫維峰教授治療痛風關節(jié)炎急性發(fā)作經(jīng)驗拾萃*

朱明敏1，2

（1.廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院，廣東 廣州 510010；2.廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州 510006）

痛風關節(jié)炎 急性發(fā)作 清熱除痹湯 孫維峰 經(jīng)驗

隨著飲食結構的改變，高尿酸血癥和痛風關節(jié)炎的發(fā)病率有逐年上升和年輕化之勢［1］。雖然高尿酸血癥通常會表現(xiàn)出長時間的無癥狀狀態(tài)，但是痛風卻是突然發(fā)病。痛風關節(jié)炎多于夜間突然發(fā)作，疼痛劇烈，常于24 h達到高峰，對患者造成嚴重危害。廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院中醫(yī)風濕免疫科主任孫維峰教授，常年致力于高尿酸血癥及痛風的治療和研究，針對疾病發(fā)展的不同階段創(chuàng)有多條經(jīng)驗方，臨床療效顯著。此外，孫教授所在醫(yī)院地處嶺南地區(qū)，其辨證用藥都充滿了嶺南特色。筆者有幸跟師學習，現(xiàn)將恩師孫教授臨床診治痛風關節(jié)炎急性發(fā)作的經(jīng)驗記錄如下。

1 中醫(yī)病因病機

痛風急性發(fā)作，多以痛風關節(jié)炎為主，尿酸鹽結晶析出沉積于四肢各關節(jié)，激活炎癥因子，誘發(fā)無菌性炎癥反應，從而引起劇烈疼痛。中醫(yī)古籍中雖然記載有“痛風”病名，但所指系包括痛風關節(jié)炎、風濕性關節(jié)炎、類風濕關節(jié)炎等多種關節(jié)疼痛性疾病。按照痛風關節(jié)炎的病機特點，其中醫(yī)病名也可歸為“痹證”、“歷節(jié)風”的范疇。孫教授認為，痛風性關節(jié)炎病機基礎在于“痰”和“瘀”。在疾病的急性發(fā)作期，關鍵病機變化是濕熱痹阻，不通則痛。

孫教授十分重視天人相應的中醫(yī)學術思想，認為嶺南地區(qū)痛風高發(fā)與當?shù)丨h(huán)境因素密不可分，并將痛風的病因責之為濕熱之邪侵襲與飲食不節(jié)。嶺南地區(qū)因位于南方沿海，屬亞熱帶和季風氣候，環(huán)境多潮濕，濕邪偏盛，加之天氣炎熱，濕邪與熱邪交織，最易侵襲人體致病，疾病多發(fā)為濕熱證。嶺南地區(qū)靠海，喜以海鮮為食，海鮮性多寒涼，食用不節(jié)制則損傷脾胃。長期的飲食不節(jié)制或外感濕熱病邪導致內(nèi)傷脾胃，脾胃受損則其運化功能失調(diào)，累及三焦，水濕輸布和運化失司，水濕聚而生痰，痰濕性黏滯，常使疾病遷延日久，難以治愈。再者，痰濕黏滯的特性又阻礙氣機在體內(nèi)的運行，氣失宣泄，氣滯則血流不暢，久而久之則成瘀。痰瘀作為病理產(chǎn)物，郁滯體內(nèi)，可入里化熱，成為新的致病因素；痰瘀病邪隨血脈經(jīng)絡系統(tǒng)流至肌肉、關節(jié)、臟腑等部位沉積，一方面病邪進一步阻礙氣機的氣化功能，加重水濕停滯，使痰濕不化反增；另一方面病邪沉積關節(jié)局部，痹阻經(jīng)絡，形成腫物，屈伸不利，加之濕熱之外邪侵襲，急性發(fā)作時則紅腫熱痛，疼痛多劇烈難忍。

由此可見，雖然“痰瘀”為疾病之基礎，是痛風發(fā)病的主要病理因素。但在急性發(fā)作期，由“痰瘀”引起的濕熱痹阻才是最應該關注的病理變化。

2 診斷辨證要點

孫教授對痛風關節(jié)炎急性發(fā)作的疾病診斷遵循美國風濕病協(xié)會的診斷標準，認為該標準能快速準確地確診本病。而對于本病中醫(yī)證型的辨證，孫教授也提出了自己的看法?；颊咧靼Y為關節(jié)疼痛突然發(fā)作，多發(fā)于半夜，而且疼痛劇烈忍，痛處關節(jié)發(fā)熱或感覺發(fā)熱，或關節(jié)屈伸不利，或晨僵；次癥表現(xiàn)為口渴，汗出，小便黃，大便干，舌質(zhì)紅，苔黃厚、膩，脈滑數(shù)或弦滑。主癥次癥結合，即可診為痹證（濕熱痹阻證）。

3 治療基本思路、常用方劑、用藥特色

病分輕重緩急，雖然病體素有脾虛，久病痰瘀之邪也可傷腎，以致出現(xiàn)脾腎兩虛，但是痛風急性發(fā)作時，病情緊急，疼痛難忍，治當急則治標，優(yōu)先考慮清熱除濕、通痹止痛。孫教授臨床上常使用嶺南道地藥材治療嶺南多發(fā)病，其認為道地藥材更加適合當?shù)鼐用竦捏w質(zhì)，這與中醫(yī)人與自然相應的理論相符。根據(jù)痛風發(fā)作的病機特點以及多年臨床用藥經(jīng)驗，以清熱除濕、通痹止痛為治則，孫教授選取道地藥材，自擬清熱除痹湯治療痛風急性發(fā)作。該方由尋骨風15 g，穿破石30 g，青風藤30 g，蒼術15 g和知母15 g組成。尋骨風為馬兜鈴科多年生攀援草本植物綿毛馬兜鈴的根莖，味苦，平，歸肝經(jīng)，祛風濕，通經(jīng)絡，止痛，用于風濕痹痛，肢體麻木，筋骨拘攣，跌打損傷疼痛，為君藥。穿破石，淡微苦，涼，祛風利濕，活血通經(jīng)化瘀，可治風濕關節(jié)疼痛；清風藤，味苦、辛、平，歸肝、脾經(jīng)，祛風濕、通經(jīng)絡、利小便，用于風濕痹痛、關節(jié)腫脹；兩者共用為臣藥。蒼術和知母，一除濕，一清熱，配合君臣除濕熱之痹痛，且蒼術也可助脾運化，為佐使。清熱除痹湯藥物多出自嶺南道地藥材，配伍嚴謹，臨床應用療效確切。

在清熱除痹湯藥方中，尋骨風、穿破石和青風藤3味藥材具有很強的祛風除濕、通絡止痛的功效，因此孫教授選用這3味藥作為本方的君臣藥，是本方中最為重要的藥物配對。又因尋骨風不宜使用太大的劑量，所以用量比穿破石和青風藤要小些。現(xiàn)代藥理學研究也表明，此3味藥有很強的抗炎鎮(zhèn)痛作用，對痛風急性發(fā)作所產(chǎn)生的疼痛有非常獨到的療效，尋骨風可以明顯抑制實驗大鼠關節(jié)炎癥的早期病變和繼發(fā)性病變，并有效提高其痛閾［2］；穿破石也有類似的效應，能夠有效緩解實驗大鼠關節(jié)炎癥的早期癥狀和增加其耐痛作用［3］；青風藤有很明顯的鎮(zhèn)痛抗炎和調(diào)節(jié)免疫的作用［4］。而蒼術和知母分別作為除濕和清熱的經(jīng)典藥材［5-6］，很多醫(yī)家在治療痛風中也有加以配合使用，孫教授更是將兩者結合為清熱除濕的藥對，作為本方的佐使。

4 典型病案

患某，男性，43歲，于2014年2月21日因反復多關節(jié)紅腫熱痛3年，加重1年，再發(fā)5 h來廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院就診?；颊咚仄较渤院ｕr、牛肉，于3年前出現(xiàn)第一跖趾關節(jié)紅腫熱痛，伴行走障礙，活動后加重，未予特殊處理，經(jīng)4～6 d疼痛自行緩解。后患者常于進食海鮮及牛肉后即出現(xiàn)關節(jié)紅腫熱痛，多集中在雙踝關節(jié)、雙足第一跖趾關節(jié)、膝關節(jié)、腕關節(jié)等，就診于當?shù)蒯t(yī)院，經(jīng)服用藥物（具體藥物不詳）后患者疼痛可緩解。近1年來，患者關節(jié)紅腫熱痛發(fā)作頻率增加。本次求診時疼痛已發(fā)作5 h，查體見左手中指不能伸平，局部壓痛，左足踝關節(jié)、右足第一跖趾關節(jié)及足背部紅腫熱痛，活動受限，左足踝關節(jié)可見痛風石形成，大小約2 cm×2 cm。查血尿酸824 μmol/L。孫教授診斷為慢性痛風性關節(jié)炎急性發(fā)作。因患者以往服用西藥治療效果不佳，且偶有惡心嘔吐等副反應，要求使用中醫(yī)藥治療。患者關節(jié)紅腫熱痛，口渴，小便黃，舌質(zhì)紅，苔黃厚，脈滑數(shù)。孫教授辨證為痰瘀濕熱痹阻證，擬清熱除痹湯加減：尋骨風 15 g，穿破石 30 g，青風藤 30 g，蒼術15 g，知母15 g，延胡索15 g，丹參15 g，赤芍15 g，黃柏10 g，水蛭10 g，澤瀉15 g，牛膝10 g。3劑，水煎服，每日1劑。患者服藥第2日，關節(jié)疼痛緩解過半，服完3劑后，二診查房時已經(jīng)不覺有明顯疼痛，關節(jié)紅腫稍減，活動仍受限，復查血尿酸663 μmol/L，續(xù)守原法，以原方再服5劑。三診查房時患者關節(jié)疼痛盡去，紅腫消退明顯，關節(jié)活動恢復至痛風發(fā)作前狀態(tài)，血尿酸614 μmol/L。孫教授認為急性發(fā)作期已過，可出院，并囑其出院后繼續(xù)接受降尿酸治療。患者出院后在孫教授門診處進行降尿酸治療，隨訪兩個月未再出現(xiàn)關節(jié)炎急性發(fā)作。

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R249.8

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1004-745X（2014）11-2032-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.11.025

2014-06-13）

軍隊中醫(yī)藥科研專項課題（10ZYZ116）