沈昱穎指導(dǎo) 嚴(yán)仲慶

（1.浙江省紹興市柯橋區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，浙江 紹興 312030；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州310053；3.浙江省紹興第二醫(yī)院，浙江 紹興 312000）

·專家經(jīng)驗·

嚴(yán)仲慶辨證治療泌尿系結(jié)石經(jīng)驗

沈昱穎1，2指導(dǎo) 嚴(yán)仲慶3

（1.浙江省紹興市柯橋區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，浙江 紹興 312030；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州310053；3.浙江省紹興第二醫(yī)院，浙江 紹興 312000）

泌尿系結(jié)石 辨證論治 嚴(yán)仲慶 經(jīng)驗

嚴(yán)仲慶系浙江省名中醫(yī)，主任中醫(yī)師，第5批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師，碩士生導(dǎo)師。業(yè)醫(yī)40余載，在中醫(yī)治療內(nèi)、婦、兒科方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗。吾有幸侍診，觀嚴(yán)師辨證治療泌尿系結(jié)石頗有獨到之處。茲總結(jié)如下，以饗同道。

1 病因病機

泌尿系結(jié)石是中醫(yī)治療頗具優(yōu)勢的急癥之一，中醫(yī)稱其為“石淋”或“砂淋”，主要表現(xiàn)為腹痛，痛引腰腹，小便頻數(shù)、短澀、刺痛，甚則血尿或小便夾有砂石等?！吨T病源候論》云其病因為“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也”?！吨胁亟?jīng)》亦云“虛傷氣，邪熱漸強，結(jié)聚而成砂石，又如水煮鹽，火大水少，鹽漸成石之類”。嚴(yán)師認為泌尿系結(jié)石的各種病因可互為因果，同時存在，因而可相互轉(zhuǎn)化，本病多由濕熱、氣滯、血瘀引起，病位在肝、脾、腎。病初多實，病久則虛實夾雜，故應(yīng)加強辨證，務(wù)求標(biāo)本同治，辨證與辨病相結(jié)合，有的放矢。從肝、脾、腎入手，實證多采用清熱利濕、行氣化瘀、疏肝理氣等法；虛證則采用健脾益氣、補腎溫陽等法。

2 辨證論治

2.1 下焦?jié)駸嵝?以突然發(fā)病，小便刺痛艱難，有時尿流中斷，尿中時有砂石，或腰際部疼痛，小腹劇痛，小便短赤或血尿，或伴見發(fā)熱、惡心、嘔吐，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)為主要臨床表現(xiàn)。嚴(yán)師從清熱利濕，通淋排石論治，用自擬三金一仙湯加減，藥用：金錢草30 g，雞內(nèi)金30 g，淫羊藿15 g，海金沙30 g，石韋15 g，冬葵子12 g，瞿麥15 g，滑石30 g，車前子30 g，白茅根30 g。血尿重者加仙鶴草30 g，小薊12 g，發(fā)熱加金銀花15 g，連翹20 g，惡心嘔吐者加蘇葉10 g，炒黃連6 g。

2.2 肝郁氣滯型 以腰腹脹痛，小腹脹滿或疼痛，小便不暢或尿血，面色黧黑或萎黃不華，脅肋脹痛，口苦咽干，舌有瘀點，苔薄白，脈沉澀或沉弦澀為主要臨床表現(xiàn)。嚴(yán)師從行氣化瘀、通淋排石論治，選四逆散合五苓散加減，藥用：柴胡12 g，生白芍15 g，枳殼12 g，炙甘草6 g，桂枝6 g，豬苓、茯苓各15 g，澤瀉15 g，生白術(shù)12 g，金錢草30 g，海金沙30 g，牛膝12 g。脹痛明顯者加延胡索12 g，川楝子12 g；口渴加麥冬12 g，石斛12 g；絞痛發(fā)作者加大白芍、甘草用量，白芍可用30 g，炙甘草用15 g；便干加瓜蔞仁12 g，大黃9 g；血瘀明顯加穿山甲6 g，皂角刺12 g；血瘀日久、腎氣不足者加杜仲15 g，桑寄生12 g。

2.3 肝郁脾虛型 以腰腹墜痛，口苦抑郁，噯氣腹脹，時欲小便而不得出，排尿無力，面色蒼白，精神倦怠，氣短聲低，納呆便溏，舌淡苔白，脈細弱無力為主要臨床表現(xiàn)。嚴(yán)師從疏肝健脾，通淋排石論治，取當(dāng)歸芍藥散加減，藥用：當(dāng)歸10 g，生白芍12 g，豬苓、茯苓各15 g，白術(shù)12 g，澤瀉10 g，川芎10 g，雞內(nèi)金15 g，海金沙30 g，車前子30 g，通草6 g。肝郁甚者加柴胡12 g，香附10 g；納呆便溏加山藥15 g，砂仁6 g；血尿者加三七粉、琥珀粉沖服。

2.4 肝熱濕盛型 以腰腹脹痛，煩躁易怒、口干口苦、腹脹多飲、小便澀痛頻急，大便稀溏，納谷不思，舌嫩紅，苔薄黃膩，脈弦滑為主要臨床表現(xiàn)。嚴(yán)師從疏肝清熱，利濕通淋論治，投小柴胡湯合五苓散（即柴苓湯）加減，藥用：柴胡15 g，黃芩9 g，太子參15 g，半夏12 g，炙甘草6g，生姜6g，大棗12g，桂枝3g，豬苓、茯苓各15g，白術(shù)12 g，澤瀉10 g，郁金10 g，白茅根30 g，海金砂30 g。肝熱甚者加龍膽草12 g，焦山梔10 g；口干加生地黃12 g，知母10 g，納呆便溏加砂仁6 g，車前子30 g。

2.5 腎氣虧虛型 以平素腰膝酸軟、小便淋漓，時作時止，遇勞即發(fā)，發(fā)時腰痛較劇，尿有砂石，排尿無力，精神疲乏，耳鳴，舌淡體胖或有齒痕，脈沉細無力為主要臨床表現(xiàn)。嚴(yán)師從補腎益氣，通淋排石論治，予金匱腎氣丸加減，藥用：山茱萸肉12 g，熟地黃15 g，山藥12 g，茯苓15 g，澤瀉15 g，牡丹皮12 g，肉桂6 g，淡附片6g，巴戟天15g，牛膝15 g，菟絲子10 g，雞內(nèi)金15 g，冬葵子15 g，金錢草30 g等。如兼有脾氣虛，中氣不足，少腹墜脹，小便點滴而出者，加黃芪30 g，升麻6 g，柴胡12 g，白術(shù)12 g；兼脾陽虛而腹脹便溏、形寒肢冷者，伍以真武湯，畏寒怕冷明顯者加吳茱萸6 g，補骨脂10 g；疼痛甚者加生白芍30 g，炙甘草15 g。

3 存異求同

嚴(yán)師在堅持辨證論治這一中醫(yī)精髓的同時，存異求同，敏銳地捕捉到泌尿系結(jié)石患者腰痛、血尿等共通點。著名中醫(yī)學(xué)家岳美中認為 “補腎藥物能推動結(jié)石下移，于復(fù)發(fā)癥，亦有益無害”［1］，且又有“扶正祛邪”、“因勢利導(dǎo)”之功［2］，嚴(yán)師亦認為腰痛甚者，易傷腎陽，故多伍以補骨脂、菟絲子、巴戟天等溫補腎陽的藥物；血尿者，多伍以蘆根、白茅根等清利涼血通淋排石的藥物；久病夾瘀，多伍以三七、茜草、益母草等活血利尿之藥。嚴(yán)師在辨證論治之余，對于無形之氣滯均酌加行氣藥，如冬葵子、小茴香、枳殼、香附等；對于有形之結(jié)石，多伍以溶石化石藥，如琥珀粉、滑石粉、蒲黃、炮穿山甲、雞內(nèi)金等。辨證論治與經(jīng)驗用藥相結(jié)合，故臨床療效更勝一籌。

4 典型案例

患某，女性，35歲，患有泌尿系結(jié)石病史近6年，曾行腎結(jié)石手術(shù)，術(shù)后腰痛亦反復(fù)發(fā)作，近期因勞累后腰痛加重1周，痛連少腹，刻下痛劇難忍，尿不暢排尿無力，伴尿頻急痛，汗出肢冷，大便溏軟，舌淡偏胖苔薄白膩，脈沉而弦細，尺脈尤細，尿檢紅細胞（+++），B超提示腎盂旁有一約10 mm包裹狀腫塊，邊緣光潔，活動度好，腎盂積水約6 cm，多發(fā)性腎結(jié)石，最大1枚約1 cm大小。中醫(yī)辨證：石淋，腎氣虧虛伴脾虛證，予以金匱腎氣丸合真武湯、五苓散加減，藥味如下：淡附片6 g，肉桂粉6 g（沖服），牡丹皮10 g，豬苓、茯苓各15 g，澤瀉30g，山藥12g，熟地黃12g，山茱萸12g，炒白術(shù)12g，生姜6 g，炒白芍15 g，枳殼12 g，冬葵子12 g，白茅根30 g，3劑。當(dāng)日服用1劑后，半夜即腹痛加劇，排尿尤甚，伴尿道堵塞感，經(jīng)用力排出一長約1 cm結(jié)石，頓覺劇痛豁去，3劑后復(fù)診腰腹疼痛明顯減輕，其他癥狀亦好轉(zhuǎn)，復(fù)查B超示包裹狀腫塊如前，腎盂積水約4 cm，繼以前方出入，3周后諸癥未作，精神大好，B超示腎盂旁包裹狀腫塊同前，腎盂積水消失，未見明顯結(jié)石。

［1］ 梁光宇，楊明會.趙冠英教授治療泌尿系結(jié)石經(jīng)驗［J］．中國中醫(yī)急癥，2006，15（11）：1250.

［2］ 張京春.岳美中教授病證結(jié)合治療常見病的臨證經(jīng)驗［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，32（7）：879-881.

R249.8

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1004-745X（2014）11-2038-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.11.029

2014-05-28）