潘金波

（浙江省杭州市第三人民醫(yī)院，浙江 杭州 310009）

·證治探討·

整體觀在休克診治中應用的思考

潘金波

（浙江省杭州市第三人民醫(yī)院，浙江 杭州 310009）

中醫(yī)學 整體觀念 重癥醫(yī)學 休克

重癥醫(yī)學是現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展的產物，憑借先進的監(jiān)測技術及治療手段，對危重患者器官或系統(tǒng)提供支持［1］。休克是重癥醫(yī)學臨床常見的危重癥之一，現(xiàn)代醫(yī)學對其研究的比較透徹，借以PICCO、肺動脈漂浮導管等尖端科技監(jiān)測患者血流動力學指標，并據(jù)其特點進行分類，指導治療。傳統(tǒng)中醫(yī)理論與近年興起的重癥醫(yī)學也有著密切的聯(lián)系。中醫(yī)理論最基本的特征亦或優(yōu)勢在于整體思想，這也是現(xiàn)代醫(yī)學之不足。對于休克等危重患者，中醫(yī)對于疾病的認識、病情病勢的判斷以及辨證思路都有其獨特之處，可供重癥醫(yī)學借鑒，為循證醫(yī)學提供思路。中醫(yī)整體觀認為，人體是一個由多層次結構構成的有機整體。構成人體的各個部分之間，各臟腑形體官竅之間，結構上不可分割，功能上相互協(xié)調，相互為用，病理上相互影響［2］。其中五臟一體觀認為人體以五臟為中心，通過經(jīng)絡系統(tǒng)，“內屬于臟腑，外絡于肢節(jié)”。休克等危重患者以其特殊性，在疾病過程中往往表現(xiàn)為陰陽失調、虛實錯雜、氣血津液失常，此時更加需要一個整體上的把握，以指導臨床治療。筆者試用整體觀思考中醫(yī)理論在休克診治中的應用，現(xiàn)總結如下。

1 中醫(yī)整體觀在休克診斷中的應用

中醫(yī)學無休克之名，目前國內學者根據(jù)其臨床表現(xiàn)歸以“亡陰”、“亡陽”之類［3-5］。亡陽者，多為心腎陽氣極度衰微而欲脫，失卻溫煦，固攝、推動之能，故見冷汗淋漓，手足厥冷，面色蒼白，神清淡漠，氣息微弱，脈微欲絕；亡陰者，多與心肝腎有關，陰液欲絕，陰不制陽，故見脈細數(shù)疾，身灼煩渴，面赤唇焦，呼吸急促等陰竭陽盛之候，陽熱逼迫欲絕之陰津外泄，則汗出如油。《孟子》有云“有諸內，必形諸外”。人作為一個內外緊密聯(lián)系的整體，內臟有病，可以反映于相應的形體官竅，所以分析病證時，需要著眼于整體，著眼于局部病變引起的整體性病理反映，把局部病理變化與整體病理反映統(tǒng)一起來。亡陰、亡陽證著重于汗液、寒熱、四肢、面色、氣息、口渴與否、唇舌象，脈象變化的觀察。近年來全球對于休克的研究方興未艾，出現(xiàn)動態(tài)血流動力學指標監(jiān)測，混合靜脈血或者上腔靜脈血氧飽和度、血乳酸清除率、組織黏膜pH值或者二氧化碳分壓、血堿剩余及灌注相關的動脈血pH值等生物學指標。目前重癥醫(yī)學更為注重客觀的血流動力學指標、生物學指標，輔之以肢體皮膚溫度和濕度、甲床再充盈速度、神志、尿量的變化觀察。兩者相較之下各有優(yōu)劣，重癥醫(yī)學以循證醫(yī)學為基礎的客觀數(shù)據(jù)做為診斷和衡量休克的重要依據(jù)，其生物學及生理病理學數(shù)據(jù)相對客觀，易于大多數(shù)人掌握和接受，提高早期診斷率。循證醫(yī)學雖然有相應的自然科學為理論依據(jù)，且為大量臨床病例所證實，但是仍有其局限性。危重患者作為個體有其特殊性，往往存在較多的基礎病變，影響客觀數(shù)據(jù)真實性。同時，監(jiān)測手段有相應的限制，直接指標少，大多為間接技術獲得，僅能評價相對局限或者局部病理生理改變，且多為有創(chuàng)操作，風險大，費用高。相應的傳統(tǒng)的中醫(yī)理論的通過望聞問切收集的臨床資料更為全面，同時重點突出。筆者試舉一例說明之：患者，男性，58歲，長期吸煙，10余個月前出現(xiàn)咳嗽、咯痰、痰中帶血，近1個月來形體漸瘦，1周前疲勞、受涼后上述癥狀加重，胃納不佳，乏力，時有喘促。晨起喘逆甚劇，張口抬肩，鼻煽氣促，端坐不能平臥，稍動則喘脫欲絕，心慌悸動，煩躁不安，口微渴，肢厥，面青唇紫，全身濕冷，舌紅少苔，脈細數(shù)無力，乃送至本院急診。體格檢查：心率135次/min，血壓148/85 mmHg，呼吸頻率35次/min，體溫37.2℃（耳溫），末梢血氧飽和度88%，神清，端坐位，心律齊，右肺呼吸音低，左肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音。血常規(guī)：白細胞17.0×109/L，中性粒細胞百分比91%，CRP 198 mg/L。血氣分析：氧分壓56 mmHg，二氧化碳分壓19 mmHg。胸片提示兩肺感染性病變，右肺大片實變影。急診考慮此為肺炎、呼吸衰竭之證，擬收住本院抗感染、氧療等治療。從客觀實驗室檢查數(shù)據(jù)、影像學資料，如此診斷并無不妥。然此診斷并不全面，臨證合參此案確曾有痰熱郁肺、肺失宣降、氣逆而喘，但由于失治其已產生變證，由實轉虛，肺氣衰竭，氣失所主，則喘逆較甚，張口抬肩，鼻煽氣促，端坐不能平臥，稍動則喘脫欲絕；心陽虛脫，虛陽躁動，則心慌悸動，煩躁不安；陽脫血脈失于溫運，則肢厥、面青唇紫，陽脫陰液外泄則全身濕冷，脈細數(shù)無力皆為喘證危候，陽氣欲脫之證，亡陽之漸也。亡陽之證，生命危矣，必須及時、準確的辨識。尤以在病情危重的基礎上突然汗出者，陽氣失于固攝或者陽熱逼迫欲絕之陰津外泄，此陰陽亡失之兆也，不可不慎也。何以出汗為重，原因有二：（1）危重患者突然汗出有其特異性，有別于氣虛證和陽明經(jīng)證，臨床易于觀察，有助于提高診斷率；（2）危重患者突然汗出，陰陽亡失之兆，有較高的敏感性，此時給予快速、有效的治療，或有陰陽回復之機，若失治誤治，旋踵之間病情再無換轉之機。治療法以培補攝納，針對臟腑病機，采用快速補液，機械通氣，抗感染等法，患者喘定汗斂，肢暖脈靜，病趨穩(wěn)定。臨床此類急癥并非偶見，簡單依靠血壓等客觀數(shù)據(jù)不敏感，病程初期開展動態(tài)血流動力學指標，混合靜脈血或者上腔靜脈血氧飽和度監(jiān)測不現(xiàn)實。雖然缺乏先進的監(jiān)測設備，但是在中醫(yī)理論的指導下，通過細致入微的觀察，見微知著，同樣可以診斷休克，并且對其分類。從整體上看，休克是一種漸進性的疾病，通過四診合參，如若出現(xiàn)“肢冷、口微渴”等，可以引起重視，早期診斷；如若出現(xiàn)“面色蒼白、冷過肘膝”，可以考慮厥逆程度較深，病勢較重，其后出現(xiàn)“冷不過肘膝”，說明陽氣來復，病勢好轉。上例為最好明證，其冷汗出此為心陽虧虛，陽氣不能四布，肢厥、口微渴亦陽虛之象，然未見冷汗淋漓，脈雖無力但尚有根未絕，此為陽欲脫，而未亡也，猶可回陽救逆。從整體上看，休克也是全身性的疾病，在臟為心，心肺同居上焦，宗氣積于胸中，心主血，肺主氣，宗氣貫心脈而司呼吸，三者相互協(xié)調，維持氣血運行。心陽、心血不足，肺臟尤易受累，是故患者氣息不可不查，需要特別注意胸中宗氣。現(xiàn)代循證醫(yī)學也證實，在多臟器功能障礙綜合征中急性呼吸窘迫綜合征相對發(fā)生率較高，出現(xiàn)時間較早，需要引起臨床注意，若出現(xiàn)呼吸衰竭征象，及早氣管插管，機械通氣［6］。上例則說明肺氣、肺陰虧虛，不主治節(jié)，宗氣生產不足，也可累及心氣、心陽，發(fā)為喘脫，是故氣喘之病，最為危候，失治其要，鮮不誤人，欲辨之者，唯虛實二證，勿犯虛虛實實之戒，患者汗液、寒熱、四肢、面色、口渴與否、脈象變化不可不查。

總之，生化指標成為臨床診治的重要參考，此消則彼長，對于臨床體征的觀察淪為陪襯，此亦當代醫(yī)療之通病。中醫(yī)對于厥脫患者的四診合參相對于西醫(yī)學休克患者?？企w格檢查內容更為豐富，尤其是對突然汗出和氣息的觀察對于重癥醫(yī)學休克患者的觀察和病情輕重程度的評估有很好的補充和提示。

2 中醫(yī)整體觀在休克病理生理認識上的應用

近年來重癥醫(yī)學提出“氧輸送”或者“氧供和氧耗”的概念。休克被重新定義為氧輸送減少，不足以滿足組織代謝的要求，從而顛覆早期休克即是血壓下降的理論。對于休克的認識，經(jīng)歷了從簡單的血壓下降發(fā)展為休克病理生理實質是氧輸送減少，組織缺氧的改變。這一現(xiàn)代重癥醫(yī)學的新發(fā)展，從中醫(yī)理論解釋可以簡單的解讀為休克主要病機是從單純的“血不足”進展到“氣血不足，以氣為主”。除去失血或者體液大量丟失引起直接血容量不足以外，血壓下降只是眾多病因引起的全身反應間接導致血容量相對不足。血壓下降只是疾病發(fā)展過程中一個相對終末期的結果，相應中醫(yī)概念即是血液、津液、陰精的不足。單純從“血不足”來認識休克是粗放的和相對滯后的，其往往是疾病轉歸后的結局。雖然中醫(yī)學缺乏先進的儀器設備，但是具有先進的基礎理論和辨證思路，仔細入微的臨床觀察和豐富臨床經(jīng)驗總結，對于休克的病機有著深刻的認識?！端貑枴へ收摗贰瓣枤馑ビ谙?，則為寒厥，陰氣衰于下，則為熱厥”。張仲景《傷寒論·厥陰》篇有言“凡厥者，陰陽氣不相順接便為厥。厥者，手足逆冷者是也”?！鹅`樞·決氣》曰“精脫者，耳聾；氣脫者，目不明；津脫者，腠理開，汗大泄；血脫者，色白夭然不澤，其脈空虛”?！峨y經(jīng)·二十難》曰“脫陽者，見鬼；脫陰者，目盲”。言而總之，“厥脫”證實則為陰陽氣血紊亂，乃至陰陽亡脫、離決，絕不僅僅是“血不足”。在休克早期往往是“氣血紊亂”為主，主要表現(xiàn)為機體整體功能失調，陽氣失卻推動、調整、溫煦、防御、固攝的作用；陰血失卻濡養(yǎng)和化神的作用。氣血周行于全身，如霧露之溉，滋養(yǎng)周身，陰陽氣血功能失常，機體失卻氣血的濡養(yǎng)，則臟腑官竅“氣血不足”。

其實，氣與血的關系和其對于人體的重要性是中醫(yī)學的重要的基礎理論。《素問·調經(jīng)論》“人之所有者，血與氣耳”。血與氣是人體的重要組成物質，氣主煦之，屬陽；血主濡之，屬陰，兩者相互依存、相互制約，互根互用，是不可分割的整體。氣是血液生成和運行的動力，《血證論·陰陽水火氣血論》云“運血者，即是氣”。血是氣的化生基礎和載體，《血證論·嘔血》“血為氣之守”，《張氏醫(yī)通·諸血門》“氣不得血，則散血而無統(tǒng)”，是故“氣為血之帥，血為氣之母”。同時，氣也是維持機體整體性的重要媒介。人體內各種生命信息，皆可通過在體內升降出入運行的氣來感應和傳遞，從而構建了人體之內各臟腑經(jīng)絡組織器官之間的密切聯(lián)系。所以，氣作為推動和調控臟腑生理活動的原動力，感應傳遞信息的載體，有別于血，具有其特殊性，或者說在休克發(fā)生發(fā)展過程中更為重要?！峨y經(jīng)·八難》亦云“氣者，人之根本也”。具體而言，相對血、津液、精，氣的變化是疾病發(fā)生發(fā)展過程中普遍存在的最敏感的病理變化，氣機紊亂則是疾病過程中重要的病機，故“氣血不足，以氣為主”。

對于休克的病理生理認識，傳統(tǒng)中醫(yī)從氣血著眼，氣血紊亂，陰陽失調是休克的主要病機，最終出現(xiàn)陰陽離決。目前重癥醫(yī)學強調“氧輸送”概念，但是氧輸送僅僅是休克所有病理生理改變中的相對重要一部分，不能涵蓋休克的所有病理生理變化。從整體觀角度來看，氣和血是維持人體生命活動的重要物質基礎和媒介物質，內可影響臟腑，外可影響肢節(jié)，所以從氣血來認識休克病理生理是一種重要理論方法。

3 總 結

整體觀念貫穿于中醫(yī)學的生理、病理、診法、辨證、養(yǎng)生、防治等各個方面，是中醫(yī)學基礎理論和臨床實踐的指導思想。近年來重癥醫(yī)學蓬勃發(fā)展，衷中參西，希望將傳統(tǒng)中醫(yī)學理論與現(xiàn)代醫(yī)學相結合，加深對于危重癥的認識。故筆者不揣簡陋，拋磚引玉，敬望同道斧正。

［1］ 劉大為.實用重癥醫(yī)學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010： 401-405.

［2］ 孫廣仁.中醫(yī)基礎理論［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2002： 18-19.

［3］ 楊秉伍.休克的辨治探討［J］.云南中醫(yī)雜志，1980，1（5）：10-11.

［4］ 陳玉英.厥脫證的中醫(yī)治法研究進展［J］.中國中醫(yī)藥信息雜志，2002，9（8）：71.

［5］ 王馳.休克的中醫(yī)治療［J］.浙江中西醫(yī)結合雜志，2004，14（3）：153.

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10.3969/j.issn.1004-745X.2014.11.035

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