時丹丹周永學(xué)周曉俊劉 欣

（1.陜西中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000；2.陜西中醫(yī)學(xué)院，陜西 咸陽 712046）

·醫(yī)籍研析·

從半夏瀉心湯看方劑的寒熱并用

時丹丹1周永學(xué)2周曉俊1劉 欣1

（1.陜西中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000；2.陜西中醫(yī)學(xué)院，陜西 咸陽 712046）

藥物寒熱并用是方劑配伍的重要特征，主要用于寒熱錯雜證。半夏瀉心湯是方劑寒熱并用的重要代表方之一。筆者從半夏瀉心湯的病機、配伍組成、方義和臨床應(yīng)用進(jìn)行研究，對方劑寒熱并用在半夏瀉心湯中的配伍依據(jù)、規(guī)律及應(yīng)用進(jìn)行了探討。

寒熱并用 半夏瀉心湯 方劑

方劑的寒熱并用是在辨證論治理論指導(dǎo)下，依照組方理論，將寒涼藥與溫?zé)崴幉⒂?，是針對寒熱夾雜證而設(shè)的一種配伍治療方法，古人將其歸屬于八法中“和法”的范疇。戴北山說“寒熱并用之謂和，補瀉合劑之謂和”。適用于臟腑氣血不和，或寒熱錯雜等證。半夏瀉心湯是東漢·張仲景《傷寒論》中的著名方劑，由半夏、干姜、黃芩、黃連、人參、炙甘草、大棗組成。原書主治小柴胡湯證因誤下而成的心下痞滿，兼以吐利腸鳴的寒熱互結(jié)痞證［1］。《靈樞·官能》云“寒與熱爭，能合而調(diào)之”，指出寒熱錯雜證治宜寒溫并用，調(diào)其陰陽。筆者從半夏瀉心湯的配伍組成、方義和臨床應(yīng)用等進(jìn)行研究，對方劑寒熱并用的配伍依據(jù)、規(guī)律及應(yīng)用技巧進(jìn)行了探討，現(xiàn)論述如下。

1 寒熱并用在半夏瀉心湯中的配伍依據(jù)

1.1 半夏瀉心湯的病機 （1）寒熱互結(jié)、虛實夾雜之病機。傳統(tǒng)觀點無外乎寒熱互結(jié)、虛實夾雜，寒熱錯雜治療當(dāng)寒熱并用?！秱摗分姓撌龅陌胂臑a心湯所治的痞證為邪在少陽，當(dāng)宜和解，不宜攻下。誤下則徒傷其中氣，因虛致寒，少陽之邪進(jìn)一步乘虛內(nèi)陷，寒熱錯雜之邪聚于中焦，結(jié)于心下而成。故用寒熱同施，辛開苦降之法，以和胃降逆，開借除痞。清·柯韻伯認(rèn)為痞因寒熱之氣互結(jié)而成，用黃連、干姜之大寒大熱者，為之兩解，且取其苦寒先入心，辛以散邪，此痞本于嘔。故君以半夏能散水氣，干姜散寒氣。痛本于心火內(nèi)郁，故仍用黃芩佐黃連以瀉心也，干姜助半夏之辛，芩協(xié)連之苦，則痞硬自散。（2）胃虛失運，氣機呆滯，痰濕中阻之病機。李蘭珍等認(rèn)為“寒熱互結(jié)”的病機認(rèn)識非仲師原義，其提出痞證的病機應(yīng)當(dāng)是“胃虛失運，氣機呆滯，痰濕中阻”，也就是原文說的“胃氣不和”，針對這一病機，仲師創(chuàng)制了三瀉心湯?！昂疅峄ソY(jié)”是半夏瀉心湯證病機的說法，是后人的觀點［2］。溫武兵認(rèn)為半夏瀉心湯的發(fā)病關(guān)鍵在于脾胃不和，氣機阻滯，濕濁（熱）壅聚中焦，其病位雖然涉及到了胃、脾、膈、腸等多個臟器，但實與胃和隔膜的功能失司直接相關(guān)［3］。

總體來說，半夏瀉心湯的病機無外乎寒熱虛實，痰涎水飲為病，以寒熱錯雜為主，只是寒熱性質(zhì)的不同和輕重而已，有虛熱、實熱、濕熱夾雜不同程度的寒證。筆者認(rèn)為半夏瀉心湯的應(yīng)用不必拘泥于“寒熱互結(jié)證”，臨床上可辨證用藥，有是證，用是藥才能達(dá)到良好的效果。

1.2 寒熱并用與升降浮沉、五味 （1）寒熱并用與升降浮沉。升降浮沉是藥物對人體作用的不同趨向性。辛、甘味和溫?zé)嵝灾魃?，苦、寒涼性主沉降。《素問·至真要大論》曰“辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌瀉為陰，咸味涌瀉為陰，淡味滲瀉為陽”。屬陽的氣能輕清上浮，屬陰的氣能重濁下降。升浮者為陽，沉降者為陰。寒無浮，熱無沉［4］。在半夏瀉心湯中，黃連、黃芩味苦寒，能降能瀉，以降為主；干姜、半夏辛熱發(fā)散，以浮為主。一者通泄沉降，重濁向下，一者開散升浮，輕清向上；是以一者開散之中而寓通泄，通泄之中亦寄開散。即升中有降，降中有升，使得升降有序，氣機條暢。（2）寒熱并用與五味。辛熱與苦寒的配伍?！秲?nèi)經(jīng)》曰“苦先入心，以苦瀉之”。瀉心者，必以苦為主，是以黃連為君，黃芩為臣，以將陽而升陽也，半夏味辛溫，干姜味辛熱。故以半、干為佐以分陰而行陽也。苦辛并進(jìn)可順升降，寒熱并用能和陰陽。此外，還可相互制約偏性，達(dá)到反佐從治的目的［4］。半夏瀉心湯用苦寒之連、芩清泄邪熱為主，配以辛熱之干姜、半夏直入中焦，方中寒熱并用，補瀉兼施，使寒熱除，升降復(fù)，腸胃和，則痞、嘔、利諸癥悉平。劉渡舟先生對半夏瀉心湯的配伍意義更有精辟論述，認(rèn)為“半夏、干姜辛開而溫，以散脾氣之寒；黃芩、黃連苦瀉而寒，以降胃氣之熱；人參、甘草、大棗甘溫調(diào)補，和脾胃，補中氣，以復(fù)中焦升降功能”。辛開苦降調(diào)氣機，甘溫調(diào)補扶正氣［5］。

2 寒熱并用在半夏瀉心湯中的配伍規(guī)律

2.1 辛開苦降 辛開苦降是半夏瀉心湯的配伍最突出的特點，藥取芩、連之苦寒能降能瀉，姜，夏之辛溫能開能通，且芩、連為清熱燥濕之要品，姜、夏又為燥濕散寒之良藥，四藥合用則苦辛通降，調(diào)和寒熱，滌痰除濕。一辛一苦，一熱一寒，一薄一厚，一陽一陰；使清熱而不患寒，散寒而不憂熱。相反相成，從而平衡陰陽，斡旋氣機［6］。成無己曾指出“干姜味辛熱，《內(nèi)經(jīng)》曰：辛走氣，辛以散之，散痞者必以辛為助”［7］。方中半夏、干姜辛溫以和陰，散寒和胃，芩、連苦寒以和陽，泄熱降逆。這兩組藥寒熱互投以調(diào)陰陽，苦辛并進(jìn)以順升降之法，共奏和中降逆消痞，調(diào)和寒熱之效［8］。同時體現(xiàn)胃以通降為順的治療原則；還是調(diào)整機體功能和消除病因相結(jié)合的治療措施。這種用藥法稱為“辛開苦降”法。

2.2 寒熱并用 《素問·至真要大論》曰“寒者熱之，熱者寒之”，《神農(nóng)本草經(jīng)》曰“療寒以熱藥，療熱以寒藥”。寒溫并投調(diào)和陰陽。寒熱并用是中藥復(fù)方配伍的特點之一，其既順生理特性，又應(yīng)病邪特點，更根據(jù)病機變化而寒熱并治，陰陽平調(diào)，亦合佐藥法則，去性存用增療效，寒熱互制防過偏，通達(dá)陰陽開格拒.李時珍曾盛贊藥物運用之寒熱相伍“此皆一冷一熱，一陰一陽，寒因熱用，熱因寒用，君臣相佐，陰陽相濟(jì)，最得制方之妙，所以有成功而無偏盛之害也”。寒熱并用的配伍方法是陰陽互根互用、互相制約關(guān)系的體現(xiàn)，《靈樞·官能》謂“寒與熱爭，能合而調(diào)之”，指出寒熱錯雜證治宜寒溫并用，調(diào)其陰陽。半夏瀉心湯所體現(xiàn)的寒熱并用的配伍規(guī)律是方中用苦寒之黃芩、黃連直清里熱，辛溫之半夏、干姜溫散寒邪，大寒大熱，寒溫并用，主治寒熱互結(jié)之邪。諸藥合用，共收寒去熱除，痞消正復(fù)之功［9］。若但用苦寒治熱，則拒格不入，必得辛熱為之向?qū)В且愿山?、半夏在所必需?/p>

3 寒熱并用在半夏瀉心湯臨床應(yīng)用中的體現(xiàn)

筆者以為臨床只要見到半夏瀉心湯的主癥，且病機相符，無論是否經(jīng)過誤下，都可以用半夏瀉心湯治療。究其君藥，眾說不一，尚無定論。概因為半夏瀉心湯主治證候廣泛，辨證論治隨證易君的結(jié)果。于麗雅總結(jié)出半夏瀉心湯的君藥較為詳細(xì)，有4種說法：（1）半夏為君藥；（2）黃連為君藥；（3）半夏黃連共為君藥；（4）黃連干姜同為君藥［10］。由此可見，本方清上溫下，重點在于調(diào)和胃腸。寒熱并用之法和調(diào)和脾胃之法相結(jié)合運用于臨床，也是首見于《傷寒論》。且半夏瀉心湯的應(yīng)用十分廣泛，早已突破原書所載范圍，現(xiàn)臨床上多有報道治療急性和慢性胃炎、胃及十二指腸潰瘍、慢性腸炎、神經(jīng)性嘔吐、消化不良、慢性肝炎等屬寒熱錯雜腸胃不和者，對方劑組成原理（方義）的探索，對古方新用、藥理設(shè)計、提出新說均有一定意義。

寒熱并用，并行不悖，各得其所，并不相互抵消藥性，相反相成取藥性之相逆相激而發(fā)揮更全面的作用，充分體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治及整體觀念兩大特征。寒溫并用治法的運用，當(dāng)須審察證情的寒熱主次及性質(zhì)，決定熱藥與寒藥的孰輕孰重，使得方劑的配伍更加嚴(yán)密、完善，發(fā)揮更加理想的療效。

［1］ 張仲景.傷寒論［M］.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1983： 60-68.

［2］ 李蘭珍，朱向東，張長江.試析“寒熱互結(jié)”非半夏瀉心湯證之病機［J］.甘肅中醫(yī)，2002，15（2）：1-2.

［3］ 溫武兵.半夏瀉心湯配伍規(guī)律初探［J］.國醫(yī)論壇，2001，16（5）：1-3.

［4］ 魏道祥.方劑寒熱配伍之探析［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2006，（11）：51-52.

［5］ 劉渡舟.傷寒論詮解［M］.天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，1983：96.

［6］ 陳改紅.辛開苦降法臨床應(yīng)用體會［J］.陜西中醫(yī)函授，2000，20（6）：25.

［7］ 成無己.傷寒明理論［M］.上海：上?？萍夹l(wèi)生出版社，1958： 62.

［8］ 趙松森.半夏在辛開苦降法中的配伍意義探析［J］.陜西中醫(yī)，2009，30（10）：1388-1389.

［9］ 趙映前.試論《傷寒論》中寒溫并用的特點與臨床意義［J］.中醫(yī)藥研究，1999，15（5）：3.

［10］于麗雅，梁鐵，金東明.半夏瀉心湯君藥研究概況［J］.長春中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2001，17（2）：62.

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10.3969/j.issn.1004-745X.2014.11.037

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