艾宗耀

（浙江省湖州市中醫(yī)院，浙江 湖州 313000）

·綜 述·

中醫(yī)藥治療急性腦梗死的臨床研究概況*

艾宗耀

（浙江省湖州市中醫(yī)院，浙江 湖州 313000）

急性腦梗死 中醫(yī)藥治療 綜述

急性腦梗死又稱急性缺血性中風(fēng)，是指腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧引起的局限性腦組織缺血性壞死或腦軟化［1］，具有發(fā)病率高、致死率及致殘率高的特點(diǎn)，嚴(yán)重危害中老年人的健康。本文現(xiàn)就目前中醫(yī)藥對(duì)該病的治療進(jìn)展做一綜述。

1 病因病機(jī)

王康鋒等認(rèn)為外風(fēng)學(xué)說是缺血性中風(fēng)病因?qū)W說的重要內(nèi)容，祛風(fēng)通絡(luò)法是基本治法之一，代表方如小續(xù)命湯、大秦艽湯等［2］。于志洋等通過研究文獻(xiàn)后認(rèn)為痰瘀是缺血性中風(fēng)重要的病理環(huán)節(jié)［3］。楊曉穎等認(rèn)為痰熱腑實(shí)證是缺血性中風(fēng)急性期常見的中醫(yī)證型，化痰通腑法是有效的治療方法［4］。王永炎認(rèn)為中風(fēng)后產(chǎn)生瘀毒、熱毒、痰毒等，可破壞形體，損傷腦絡(luò)，最早創(chuàng)新性地提出了“毒損腦絡(luò)學(xué)說”［5］。于俊生則進(jìn)一步認(rèn)為痰濁、瘀血、熱毒相互作用，促使了腦梗死的發(fā)生［6］。張學(xué)文也認(rèn)為毒邪的存在貫穿中風(fēng)病變的始終；毒邪的種類影響中風(fēng)病的證型，毒邪的盛衰決定中風(fēng)病病勢(shì)的輕重緩急和預(yù)后［7］。石學(xué)敏等針對(duì)中風(fēng)病多由瘀血、肝風(fēng)、痰濁等病理因素蒙蔽腦竅，認(rèn)為“竅閉神昏，神不導(dǎo)氣”為其基本病機(jī)［8］。

譚凱文認(rèn)為對(duì)于缺血性中風(fēng)，瘀血貫穿始終，活血化瘀為治療缺血性腦卒中的主線，應(yīng)用愈早愈好，應(yīng)貫穿整個(gè)缺血性中風(fēng)治療的全過程［9］。趙擁軍認(rèn)為氣虛血瘀是缺血性中風(fēng)致病關(guān)鍵，上氣不足，氣不行血，瘀血停積，阻滯腦絡(luò)，氣血滲灌失常，致腦神失養(yǎng)，神機(jī)失守，形成神志昏迷、半身不遂等病理狀態(tài)［10］。而劉新勝則認(rèn)為：腎氣虛弱血瘀是缺血性中風(fēng)發(fā)病的病理基礎(chǔ)，補(bǔ)腎活血應(yīng)作為該病的治療大法［11］。從上可看出，該病主要病理因素包括風(fēng)、火、痰、瘀、毒等病理因素，其中虛證又包括腎虛、氣虛等因素，而且各種病理因素相互交織為患的情況比較多見。

2 辨證分型論治

董婷等將120例急性腦梗死患者分成辨證組72例，非辨證組48例，辨證組依據(jù)辨證分為氣虛血瘀、風(fēng)痰瘀阻型及熱毒瘀阻證，分別予黃芪注射液、血塞通凍干粉針；天麻素注射液、川芎嗪注射液；清開靈凍干粉針、丹參凍干粉針。非辨證組給予血塞通凍干粉針劑。結(jié)果辨證組總有效率90.28%，非辨證組總有效率68.75%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。作者認(rèn)為注射液應(yīng)用于急性腦梗死當(dāng)審疾病之陰陽，辨藥物之寒熱［12］。晉小勇將72例中風(fēng)患者辨證分5型：氣血虧虛型，予八珍湯加減；肝郁氣滯型，以逍遙散為主；瘀血阻絡(luò)型，用桃紅四物湯加減；濕痰阻絡(luò)型，治宜化痰利濕、通絡(luò)養(yǎng)血，方用導(dǎo)痰湯加減；氣虛血瘀型，補(bǔ)陽還五湯加減。結(jié)果痊愈45例，好轉(zhuǎn)22例，無效5例，總有效率93.05%［13］。從上可看出辨證分型的治療有較好的臨床效果，為臨床治療的關(guān)鍵。

3 主方加減

3.1 祛風(fēng)通絡(luò) 富作平采用祛風(fēng)解表藥為主配合西藥常規(guī)治療，用藥荊芥、防風(fēng)、桂枝、羌活、細(xì)辛、地龍、川芎、郁金、牛膝、石菖蒲、遠(yuǎn)志、枸杞、龜板、水蛭、鉤藤等加減，治療組80例急性缺血性中風(fēng)患者的有效率達(dá)96.25%，對(duì)照組共60例，僅予西藥常規(guī)治療，總有效率為75%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）［14］。

3.2 活血通竅 蔡毅軍將60例患者分成治療組30例，治療組在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上口服中藥通竅活血湯（赤芍、川芎、桃仁、大棗、紅花、老蔥、鮮姜、麝香）。對(duì)照組30例，僅給予西醫(yī)基礎(chǔ)治療，結(jié)果治療組基本治愈12例，顯效16例，好轉(zhuǎn)2例，無效0例，對(duì)照組基本治愈9例，顯效12例，好轉(zhuǎn)8例，無效1例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）［15］。筆者曾將72例急性腦梗死患者分成治療組36例，對(duì)照組36例，治療組在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上加用活血通絡(luò)解毒方（金銀花、當(dāng)歸、玄參、大黃、梔子、赤芍、川芎、紅花、全蝎、地龍、茯苓、甘草），2周后，神經(jīng)功能缺損（NIHSS）評(píng)分由12.3分降至8.4分，對(duì)照組僅給予基礎(chǔ)治療，2周后NIHSS評(píng)分由11.8分降至9.6分，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組［16］。

3.3 化痰開竅 張世蕆在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上予半夏白術(shù)天麻湯加味（天麻、半夏、白術(shù)、陳皮、茯苓、大黃、石菖蒲、枳實(shí)、膽南星、全瓜蔞、炙甘草）治療缺血性中風(fēng)65例，結(jié)果總有效率92.3%，優(yōu)于常規(guī)治療的66.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）［17］。張玉蓮等將57例急性腦梗死患者分為治療組29例，予化痰通絡(luò)法（半夏、天麻、膽南星、丹參、川芎、地龍、酒大黃）配合小劑量尿激酶溶栓治療，對(duì)照組28例，僅予尿激酶治療，結(jié)果治療組在NIHSS評(píng)分、Bathel指數(shù)評(píng)分改善方面均優(yōu)于尿激酶組［18］。

3.4 清熱解毒 廉全榮將100例急性腦梗死患者分為治療組50例，對(duì)照組50例，治療組采用具有清熱解毒、開竅醒神作用的醒腦靜注射液及基礎(chǔ)治療，總有效率90%，對(duì)照組給予基礎(chǔ)治療總有效率74%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），在改善NIHSS評(píng)分方面也優(yōu)于對(duì)照組［19］。

3.5 補(bǔ)腎活血 張強(qiáng)將120例急性缺血性中風(fēng)隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組各60例，均予西醫(yī)常規(guī)處理，治療組輔以補(bǔ)腎活血功效的首烏補(bǔ)腎方 （何首烏、山茱萸、女貞子、肉蓯蓉、淫羊藿、三七、水蛭）。結(jié)果顯示治療組總有效率93.3%，對(duì)照組總有效率76.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），該方能較好地改善中風(fēng)患者病情，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)［20］。

3.6 益氣活血 黎洪展等應(yīng)用補(bǔ)陽還五湯 （黃芪、歸尾、川芎、桃仁、紅花、地龍）治療急性腦梗死患者48例，4周的總有效率分別為89.5%，對(duì)照組43例，總有效率72.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，補(bǔ)陽還五湯治療急性腦梗死可顯著提高總有效率及改善日常生活能力［21］。

4 活血化瘀中藥注射液

楊紅莉［22］用血塞通注射液治療急性腦梗死患者65例，血塞通劑量為400 mg/d，并與復(fù)方丹參注射液做對(duì)照，14 d為1個(gè)療程。治療組總有效率93.85%，優(yōu)于對(duì)照組84.62%（P<0.05）。吳傳良［23］用舒血寧注射液治療68例早期急性腦梗死患者，在改善NIHSS評(píng)分方面治療組優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。許林麗等［24］將82例急性腦梗死患者分成兩組，治療組42例，予川芎嗪注射液及西藥基礎(chǔ)治療，總有效率95.2%，對(duì)照組40例，予西藥基礎(chǔ)治療，總有效率82.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）。陸倫［25］將720例急性腦梗死患者分成隨機(jī)兩組，治療組380例予常規(guī)治療加丹紅注射液，對(duì)照組340例予常規(guī)治療加丹參注射液，結(jié)果治療組總有效率91.8%，對(duì)照組總有效率71.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

盡管以上較多的文獻(xiàn)提示活血化瘀類中藥注射液有較好的療效，但王瑛等［26］進(jìn)行的一項(xiàng)活血化瘀中藥注射液臨床效果的循證研究結(jié)果表明，其臨床效果有很大的價(jià)值，但是存在潛在的發(fā)病偏倚，可能與發(fā)表偏倚及臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)有關(guān)，不能肯定其療效及安全性。

5 針刺及其他

石學(xué)敏采用醒腦開竅針法治療5928例腦梗死，主穴選內(nèi)關(guān)、人中、三陰交，輔穴選極泉、委中、尺澤，配穴選吞咽障礙加風(fēng)池、豁風(fēng)、完骨，手指握固加合谷，語言不利加上廉泉、金津、玉液放血，足內(nèi)翻加照海，針灸并用，總有效率為98.59%，痊愈率60.42%［8］。鄧玉霞通過分析文獻(xiàn)后認(rèn)為針刺是治療急性腦梗死安全有效的方法，但臨床如何選取有效的腧穴、最佳配穴；實(shí)施針刺的時(shí)機(jī)，針刺手法標(biāo)準(zhǔn)化、量化的規(guī)范予統(tǒng)一等，有待進(jìn)一步探討［27］。

高敏等將160例急性腦梗死患者隨機(jī)分成治療組80例，對(duì)照組80例，治療組予基礎(chǔ)治療加中醫(yī)綜合療法包括血栓通注射液、中藥顆粒劑（半夏天麻白術(shù)湯為主方）、針刺（取患側(cè)肩隅、曲池、合谷、環(huán)跳、陽陵泉、足三里、解溪、昆侖、商丘）；對(duì)照組僅予基礎(chǔ)治療，結(jié)果治療組中醫(yī)臨床療效總有效率62.5%，對(duì)照組為15%，療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，在促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)、提高患者生活能力、改善中醫(yī)證候等方面更有優(yōu)勢(shì)［28］。

6 討 論

綜上所述，目前對(duì)急性腦梗死病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)比較深入，治療方法也呈現(xiàn)多樣化。然而，筆者認(rèn)為，還應(yīng)從以下幾點(diǎn)深入研究。（1）目前對(duì)于急性腦梗死3～6 h內(nèi)的溶栓治療已獲得廣泛的認(rèn)可，對(duì)于即將溶栓和已經(jīng)溶栓的患者如何選擇合理的中醫(yī)干預(yù)措施，減少出血、再梗死、腦水腫及再灌注損傷等并發(fā)癥，提高臨床療效，值得深入探討研究。（2）腦梗死急性期中醫(yī)治療有多種方法，但仍存在辨證不規(guī)范，樣本量過小，療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不一致的問題。在今后的研究中應(yīng)進(jìn)一步規(guī)范辨證類型，采取大樣本多中心的臨床研究，揭示其臨床療效，尤其關(guān)注更長(zhǎng)期的療效，比如90 d后或1年后致死、致殘率及復(fù)發(fā)情況等指標(biāo)及對(duì)較長(zhǎng)期生存質(zhì)量的影響。（3）活血化瘀中藥注射劑臨床應(yīng)用廣泛，種類也較多，應(yīng)從中篩選出療效確切的注射劑進(jìn)行多中心、大樣本、隨機(jī)、對(duì)照研究進(jìn)而獲得等級(jí)較高的證據(jù)，便于進(jìn)一步的推廣應(yīng)用。（4）腦梗死本身致病機(jī)理復(fù)雜，尤其是急性期多種病理因素相互影響，因而聯(lián)合治療可能有其合理性，因此需要進(jìn)一步比較各種聯(lián)合治療方案的優(yōu)劣。

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R743.9

A

1004-745X（2014）11-2061-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.11.040

2014-07-12）

浙江省湖州市科技計(jì)劃（2011YS027）；浙江省中醫(yī)藥科學(xué)研究基金項(xiàng)目（2013ZB126）