秦莉花李 晟朱建華陳 燕易 霞葛金文△唐四元

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.中南大學(xué)，湖南 長沙 410000）

·綜 述·

不同性別腦梗死患者危險(xiǎn)因素差異性的研究進(jìn)展*

秦莉花1李 晟1朱建華1陳 燕1易 霞1葛金文1△唐四元2

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.中南大學(xué)，湖南 長沙 410000）

腦梗死 性別差異 不可控危險(xiǎn)因素 可控危險(xiǎn)因素

目前研究腦梗死在不同性別之間危險(xiǎn)因素的差異國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道不多，且均散在文獻(xiàn)中。腦梗死發(fā)病率在男女之間有差異［1-3］，男性高于女性，但85歲以上缺血性腦中風(fēng)女性患者比例遠(yuǎn)高于男性［4-6］。因此，認(rèn)識不同性別腦梗死的危險(xiǎn)因素特點(diǎn)，有利于針對性進(jìn)行防治及教育，有效地預(yù)防腦梗死發(fā)生，及在臨床診斷中有效地對不同性別腦梗死患者進(jìn)行診治。筆者現(xiàn)對其不同性別之間可控與不可控危險(xiǎn)因素進(jìn)行闡述。

1 不可控危險(xiǎn)因素

1.1 年齡 高齡是男性和女性腦梗死患者共同的危險(xiǎn)因素，而年齡為男性動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［7］，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［8-9］。不同性別腦梗死患者在初發(fā)年齡方面平均年齡相當(dāng)，如不同性別基諾族腦梗死患者的初發(fā)年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［2］，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［10-11］；時(shí)點(diǎn)平均年齡雖男性高于女性，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，如哈尼族腦梗死男女時(shí)點(diǎn)患病年齡［10］。但腦梗死男性患者發(fā)病平均年齡明顯小于女性。腦梗死女性住院患者平均年齡明顯大于男性［7］，這與既往研究報(bào)道相符［4，12-13］。而當(dāng)前國外幾乎所有報(bào)道均為女性發(fā)病年齡要較男性大約5～6歲［14-16］。故腦梗死發(fā)病男性高于且早于女性。

1.2 家族史 家族遺傳因素在腦梗死的發(fā)生中作用顯著，有腦卒中家族史者發(fā)生腦梗死的危險(xiǎn)性是無腦卒中家族史4.65倍［17］。有心腦血管病家族史的青年腦梗死危險(xiǎn)性是無家族史者10倍，有家族史的男性青年患腦梗死的危險(xiǎn)性是無家族史的11倍，女性則為9倍［18］。哈尼族腦梗死患者有家族腦血管病遺傳史8.33%，均為男性［10］，這與我國漢族腦梗死患者家族遺傳性男性大于女性相符合［19］。在中青年組中女性患者易有心臟病家族史［4，20］。高血壓家族史、中風(fēng)家族史是中國東部女性缺血性中風(fēng)的危險(xiǎn)因素［21］。國外也有研究，特別是年輕女性缺血性卒中與其卒中家族史密切相關(guān)［22］。也有報(bào)道結(jié)果不一致，男女腦梗死患者家族遺傳史與性別無明顯相關(guān)性［2］。最近國外一項(xiàng)相關(guān)研究表明無論性別、種族，卒中的發(fā)病均受家族遺傳的影響［23］。因此家族史是腦梗死重要的危險(xiǎn)因素，尤其與中青年腦梗死的關(guān)系密切，需引起重視。但與不同性別腦梗死發(fā)病關(guān)系尚不明確。

2 可控危險(xiǎn)因素

2.1 心腦血管病史 高血壓、心臟病病史是腦梗死患者公認(rèn)的危險(xiǎn)因素，其中高血壓病史是腦梗死患者最常見危險(xiǎn)因素之一，高血壓病患者發(fā)生腦梗死的危險(xiǎn)性是非高血壓患者4.22倍，且腦梗死患者中高血壓的發(fā)生率明顯高于健康對照組［17］。不同性別之間比較，高血壓史比例以女性腦梗死患者為高［11，20，24］。國外研究表明，中東歐（波蘭華沙）、圖茲拉地區(qū)波斯尼亞和黑塞哥維等國家和地區(qū)缺血性中風(fēng)女性患者有高血壓比例明顯高于男性［15-16，25］。韓國缺血性腦卒中患者，高血壓在中年之前多見于男性，但中年之后多見于女性患者［26］。也存在不一致的結(jié)果，男性患者與女性患者高血壓的發(fā)病率相當(dāng)［7］。

除高血壓病史外，還應(yīng)注意心臟疾患，無論何年齡階段女性腦梗死患者合并心臟病的比例顯著高于男性患者［4，20，27］。國外研究表明，圖茲拉地區(qū)波斯尼亞和黑塞哥維缺血性中風(fēng)患者心臟疾病病史也以女性患者為多［25］。但心肌梗死在男性腦梗死患者中更為常見［11］，與國外研究結(jié)果一致［15］。心房纖顫是一種常見的心律失常，是導(dǎo)致缺血性卒中的主要危險(xiǎn)因素，尤其是女性患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［24］。中老年房顫患者，女性比男性有更高中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)，在控制合并癥后婦女患者是男性患者中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)的1.14倍［28］。國內(nèi)研究認(rèn)為腦梗死患者心房纖顫病史以女性患者的比例為高［4，11，20］。國外研究也表明中東歐（波蘭華沙）、韓國、圖茲拉地區(qū)波斯尼亞和黑塞哥維等缺血性中風(fēng)患者也以女性患者為多［15-16，25-26］。

2.2 糖尿病 已有研究證實(shí)糖尿病患者作為缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素相對風(fēng)險(xiǎn)從1.8到3.0；糖尿病患者腦卒中發(fā)病率比非糖尿病患者高2～4倍。臺灣糖尿病患者女性患缺血性中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)比男性患者高1.32倍，進(jìn)一步年齡分層分析表明，年輕和中年女性糖尿病患者，尤其年齡＜35者有較高風(fēng)險(xiǎn)比（HR＝8.46）［29］；伯納多患有糖尿病患者的中風(fēng)相對危險(xiǎn)性在男性與女性分別為1.8、2.2［30］。女性腦梗死患者有糖尿病的發(fā)生率高于男性［4，20，25］；有卒中癥狀或卒中史而影像學(xué)發(fā)現(xiàn)無關(guān)梗死灶者（SSI組）組女性糖尿病的發(fā)生率明顯高于男性［31］；韓國缺血性腦卒中患者有糖尿病病史者多見于大于65歲女性患者［26］，圖茲拉地區(qū)波斯尼亞和黑塞哥維缺血性等中風(fēng)患者心臟疾病病史也以女性患者為多［16，25］。也有少數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道，不同性別腦梗死患者的糖尿病發(fā)病率無明顯差別［11，7，15］。

2.3 吸煙 目前男性吸煙率高達(dá)55.9%～60%，女性主動(dòng)吸煙率為2.0%～4%，但被動(dòng)吸煙比例達(dá)55%［32-33］，低于廣州地區(qū)女性被動(dòng)吸煙率之65.85%［34］。很多文獻(xiàn)報(bào)道吸煙與被動(dòng)吸煙與腦血管疾病的關(guān)系，認(rèn)為吸煙劑量與缺血性腦卒中發(fā)生率之間存在線性正相關(guān)，男性患者吸煙比例明顯高于女性患者，成為男性患者動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死主要危險(xiǎn)因素［7，24］，吸煙是中國東部男性缺血性中風(fēng)的危險(xiǎn)因素［21］，國外也有研究表明吸煙使缺血性中風(fēng)的危險(xiǎn)度（RR）增加近兩倍［35］，中東歐（波蘭華沙）缺血性中風(fēng)男性患者中吸煙危險(xiǎn)性比女性高［15］。調(diào)查結(jié)果證實(shí)吸煙與女性腦卒中有明顯關(guān)系，表明吸煙、被動(dòng)吸煙是女性腦卒中重要、獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，且危險(xiǎn)性與每日吸煙量呈明顯的劑量反應(yīng)關(guān)系［36］。

吸煙是腦梗死肯定的危險(xiǎn)因素，長期吸煙可以損傷動(dòng)脈內(nèi)皮依賴性舒張功能，這種內(nèi)皮功能障礙是動(dòng)脈粥樣硬化的前奏。被動(dòng)吸煙同主動(dòng)吸煙一樣可引起健康女性血管內(nèi)皮舒張功能損傷［37］，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成及缺血性腦卒中的發(fā)生。

2.4 血脂異常 膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDLC）等血脂異常，已經(jīng)成為公認(rèn)的缺血性腦卒中危險(xiǎn)因素。但對于不同性別腦梗死患者血脂異常的差異性文獻(xiàn)報(bào)道不多。無癥狀腦梗死（SBI）女性高血脂的發(fā)生率明顯高于男性［31］，韓國缺血性腦卒中患者，在中年之前高脂血癥多見于男性，但中年之后多見于女性［26］，國外對截至2009年10月的文獻(xiàn)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)女性患者有高血脂多于男性患者［16］。也有報(bào)道高脂血癥兩性無明顯差別［11，24］，動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死患者不同性別之間男性組HDL-C水平明顯低于女性組［7］。低HDL-C是男性缺血性中風(fēng)的危險(xiǎn)因素［21］，首發(fā)腦梗死患者除TG外，女性TC、HDL-C、LDL-C水平均高于男性［38］。故DL-C水平為男性動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2.5 高同型半胱氨酸 同型半胱氨酸（Hcy）是一種與半胱氨酸同系的四碳含硫氨基酸，是蛋氨酸循環(huán)的正常代謝產(chǎn)物，是能量代謝和許多需甲基化反應(yīng)的重要中間產(chǎn)物。葉酸是體內(nèi)甲基的間接供體，維生素B12是甲硫氨酸合成酶的輔酶，二者缺乏以及Hcy代謝過程中的一些酶基因突變，可導(dǎo)致體內(nèi)Hcy代謝障礙而異常升高。腦梗死與血清同型半胱氨酸的相關(guān)性越來越受到重視。研究表明中國、印度、馬來西亞、土耳其的血清同型半胱氨酸是缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，它與心源性亞型有很強(qiáng)的關(guān)聯(lián)［39-41］。血清高Hcy患者缺血性中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)是正常Hcy水平患者的2.4倍以上，但在不同性別之間沒有差異［42］。急性缺血性中風(fēng)患者的Hcy水平顯著高于對照組［40，43］。男性、女性腦梗死組血漿中Hcy平均水平分別高于男性、女性健康對照組，且無論是對照組還是腦梗死組，男性Hcy平均水平均顯著高于女性［44］。這與文獻(xiàn)的結(jié)果一致，均認(rèn)為腦梗死患者Hcy水平顯著升高，且男性患者比女性患者Hcy水平明顯升高［45-46］。然而，Hcy水平在不同性別之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［47］。

總而言之，腦梗死患者Hcy水平顯著升高，與患者性別有關(guān)，且男性高于女性，可以作為腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3 結(jié) 論

關(guān)于腦梗死患者女性與男性的有些危險(xiǎn)因素差異性報(bào)道結(jié)果存在不一致，這可能與納入的人種、年齡及采用的研究方法存在差異有關(guān)。盡管一些文獻(xiàn)研究對腦梗死發(fā)生的性別差異進(jìn)行了調(diào)查，但人們對現(xiàn)實(shí)世界的臨床環(huán)境中男女兩性間的危險(xiǎn)因素差別卻所知甚少。由于在男性和女性的危險(xiǎn)因素不同，其預(yù)防策略應(yīng)不同，針對可干預(yù)的各種危險(xiǎn)因素，更好地發(fā)揮中醫(yī)藥“未病先防”、“既病防變”特點(diǎn)，予以中西醫(yī)結(jié)合控制腦梗死的發(fā)生。

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R743.9

A

1004-745X（2014）11-2064-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.11.041

2014-04-11）

湖南省教育廳科學(xué)研究項(xiàng)目（14C0857）

△通信作者