仵利軍，錢(qián)先中

(中國(guó)人民解放軍100醫(yī)院藥械科，江蘇 蘇州 215007)

門(mén)急診藥房是體現(xiàn)醫(yī)院整體服務(wù)水平的重要崗位，藥品調(diào)配的重要性不言而喻。藥品調(diào)配差錯(cuò)不僅影響臨床療效，還會(huì)影響患者的身體健康，甚至可能危及患者生命。筆者對(duì)門(mén)急診藥房藥品3年來(lái)調(diào)配差錯(cuò)情況進(jìn)行分類(lèi)總結(jié)，進(jìn)而提出防范措施。

1 資料與方法

收集門(mén)急診藥房《藥品調(diào)配差錯(cuò)登記本》中2010年5月1日至2013年4月30日期間登記的185份記錄，對(duì)差錯(cuò)類(lèi)型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。

2 結(jié)果與分析

2．1 統(tǒng)計(jì)結(jié)果

見(jiàn)表1。

2．2 原因分析

藥品品種差錯(cuò):1)不同種類(lèi)藥物名稱(chēng)相似但作用不同，此類(lèi)差錯(cuò)達(dá)72份，占藥品品種差錯(cuò)的80．90%，為主要差錯(cuò)類(lèi)別。如山梗菜堿與山莨菪堿，前者又叫洛貝林，是呼吸中樞興奮藥，后者又叫654－2，是抗膽堿藥;他巴唑與地巴唑，前者又名甲硫咪唑，是抗甲狀腺藥，后者又名芐苯咪唑，是抗高血壓藥;硫酸沙丁胺醇與乙胺丁醇，前者為平喘藥，后者為抗結(jié)核藥。發(fā)生此類(lèi)差錯(cuò)主要原因?yàn)樘幏綍?shū)寫(xiě)潦草致錯(cuò)誤辨認(rèn);藥師工作經(jīng)驗(yàn)不足或?qū)I(yè)水平差異;核對(duì)人員粗心;藥品擺放不合理等。2)同類(lèi)藥物名稱(chēng)書(shū)寫(xiě)或發(fā)音相似。如抗高血壓藥，苯磺酸氨氯地平與苯磺酸左旋氨氯地平，利血平片與復(fù)方利血平氨苯蝶啶片;大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素，地紅霉素腸溶片與紅霉素腸溶片;孕激素，醋酸甲羥孕酮片與醋酸甲地孕酮片。發(fā)生此類(lèi)差錯(cuò)原因主要為藥師身心狀態(tài)不佳，尤其在單獨(dú)值班或個(gè)人、家庭、工作遇到挫折時(shí)，往往不能全身心投入工作;藥劑師帶病工作或連續(xù)值班時(shí)身體極度疲憊;藥師沒(méi)有良好的工作習(xí)慣和責(zé)任心，工作時(shí)間閑聊、思想不夠集中[1]。這類(lèi)差錯(cuò)只要藥師能夠用心、細(xì)心、耐心核對(duì)，是可以避免的。3)同種藥物化學(xué)名相同，商品名或廠家不同。如纈沙坦商品名有代文和穗悅，廠家分別是北京諾華制藥有限公司和北京賽科藥業(yè)有限責(zé)任公司;奧美拉唑腸溶膠囊商品名有奧克和三精，廠家分別為常州四藥制藥有限公司和哈藥集團(tuán)三精制藥諾捷有限責(zé)任公司。此類(lèi)差錯(cuò)產(chǎn)生的原因包括:處方?jīng)]有注明清楚;藥師沒(méi)有看清楚處方，按個(gè)人習(xí)慣發(fā)藥;藥品擺放造成(同類(lèi)藥品擺放同一貨架)等。

藥品數(shù)量差錯(cuò):如地塞米松片5片發(fā)成5瓶，頭孢克肟分散片3盒發(fā)成2盒。此類(lèi)差錯(cuò)發(fā)生原因?yàn)槌鲈簬幓颊咛幏?手寫(xiě))醫(yī)生涂改不清;電子處方醫(yī)生錄入失誤;藥房電腦程序出現(xiàn)失誤，如地塞米松5 mg×100計(jì)價(jià)單位應(yīng)該是“瓶”而電腦是“片”;藥師沒(méi)有看清楚等。

劑量劑型差錯(cuò):針對(duì)患者病情，醫(yī)生診斷后的用藥量會(huì)有所不同，但不少藥品的劑量不同卻容易混淆，如果工作不認(rèn)真就可能出現(xiàn)發(fā)放藥品劑量與處方劑量不符的差錯(cuò)。如硫酸氫氯吡格雷片75 mg和25 mg;舒利迭(沙美特羅替卡松粉吸入劑)有100 μg和500 μg。因患者要求或患者特殊情況醫(yī)生會(huì)開(kāi)具不同劑型的藥物，如硝苯地平控釋片與硝苯地平片，羅紅霉素膠囊與羅紅霉素緩釋片等，若不注意很容易發(fā)錯(cuò)。再如治療真菌感染藥物的硝酸咪康唑有乳膏劑和栓劑2種，栓劑藥物是經(jīng)陰道給藥，應(yīng)用于婦科疾病，而乳膏劑則是外用局部給藥。出現(xiàn)此類(lèi)差錯(cuò)原因主要包括處方錯(cuò)誤和藥師工作不認(rèn)真等。

用法用量差錯(cuò):藥品的用量尤為重要，藥師在發(fā)藥時(shí)，有時(shí)把藥遞給患者就結(jié)束了，未對(duì)患者交代服用方法，也未貼服用標(biāo)簽，易造成患者服用錯(cuò)誤;有時(shí)患者藥品比較多，貼標(biāo)簽時(shí)張冠李戴;有時(shí)手寫(xiě)處方不清楚或觀察不仔細(xì)寫(xiě)錯(cuò)標(biāo)簽，如“絨促性素6 000 U qod”誤認(rèn)為“qd”。用法交待不清，可能使患者用藥失誤而發(fā)生危險(xiǎn)，如用于漱口的濃替硝唑嗽口液，由于交待不清致使患者不稀釋或漱口后咽下，引起胃腸不適;外用藥品如高錳酸鉀為強(qiáng)氧化劑，其殺菌力極強(qiáng)，不能口服。臨床上常用濃度為1∶2 000～1∶5 000的溶液沖洗皮膚創(chuàng)傷、潰瘍、鵝口瘡、膿腫等。溶解溶液的濃度要準(zhǔn)確掌握，過(guò)高的濃度會(huì)造成局部腐蝕潰爛。

包裝相似差錯(cuò):有些藥品外包裝極其相似，特別是同一廠家生產(chǎn)的藥品，從顏色、樣式到圖案幾乎完全相同，調(diào)劑人員如只憑經(jīng)驗(yàn)不認(rèn)真核對(duì)很容易出錯(cuò)。如參松養(yǎng)心膠囊與通心絡(luò)膠囊，均由石家莊以嶺藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，纈沙坦膠囊(代文)與貝那普利藥片(洛丁新)，均由北京諾華制藥有限公司生產(chǎn)，諾和靈50 R和諾和靈30 R等。不同廠家同種藥品包裝也有相似，如頭孢地尼分散片包裝很相似，廠家分別是天津市中央藥業(yè)有限公司(50 mg×12片)和天津市津蘭藥業(yè)有限公司(100 mg×6片)。加強(qiáng)責(zé)任心，擺放位置醒目，標(biāo)注等方法可避免此類(lèi)差錯(cuò)。

注射單書(shū)寫(xiě)差錯(cuò):葡萄糖氯化鈉注射液寫(xiě)成葡萄糖注射液;氯化鈉注射液100 mL寫(xiě)成250 mL;654－2 10 mg“肌注”寫(xiě)成“靜注”;漏寫(xiě)維生素C針劑等。此類(lèi)差錯(cuò)主要是醫(yī)生字跡潦草，調(diào)配人員注意力不集中造成。

醫(yī)師處方差錯(cuò):如將施慧達(dá)(苯磺酸左旋氨氯地平片)誤以為是馬來(lái)酸氨氯地平(可蘋(píng))，頭孢克洛緩釋片(希刻勞)寫(xiě)成頭孢克洛緩釋膠囊(申洛)。還有配伍禁忌現(xiàn)象，如甲氧氯普胺與阿托品合用，在藥效上直接拮抗，相互抵消作用等[2]。對(duì)于此類(lèi)差錯(cuò)除了要求藥師應(yīng)加強(qiáng)核對(duì)處方外，還應(yīng)對(duì)醫(yī)生進(jìn)行藥品相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，甚至包括醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的教育或處罰措施，因?yàn)椴慌懦齻€(gè)別醫(yī)生為了個(gè)人利益而不按照患者的用藥習(xí)慣開(kāi)藥。

收費(fèi)差錯(cuò):如把抗病毒口服液誤計(jì)價(jià)為抗病毒軟膠囊;注射用乳糖酸阿奇霉素(其仙)0．5 g計(jì)價(jià)成4支(0．25 g/支)等。發(fā)生原因包括收費(fèi)人員藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)欠缺，醫(yī)生字跡潦草。

發(fā)出藥品不合格:患者因清咽滴丸發(fā)霉而退藥;維生素K1發(fā)生顏色變化被護(hù)士退回;把部分即將過(guò)期藥品(患者沒(méi)有用完1個(gè)療程就過(guò)期)或已過(guò)期藥品發(fā)給患者。原因主要為沒(méi)有按說(shuō)明書(shū)要求的特殊條件保存藥品;產(chǎn)品質(zhì)量問(wèn)題;工作人員沒(méi)有及時(shí)處理過(guò)期藥品等。

錯(cuò)發(fā)患者:有的患者姓名書(shū)寫(xiě)或發(fā)音相似，有的患者拿錯(cuò)了別人的發(fā)票而藥師又沒(méi)有仔細(xì)核對(duì)等都會(huì)造成發(fā)錯(cuò)對(duì)象。

3 防范措施

3．1 加強(qiáng)管理，建立規(guī)范的調(diào)配操作規(guī)程

為防止藥品差錯(cuò)，藥劑人員應(yīng)認(rèn)真審核處方→準(zhǔn)確調(diào)配藥品→正確書(shū)寫(xiě)藥袋或粘貼標(biāo)簽、包裝→向患者交付處方藥品時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)患者進(jìn)行用藥說(shuō)明與指導(dǎo)[3]。執(zhí)行雙人雙核對(duì)發(fā)藥制度，努力做到“四查十對(duì)”，嚴(yán)禁憑印象、想當(dāng)然發(fā)藥，制訂科室的獎(jiǎng)懲制度。配方前先讀懂處方上所有藥品的名稱(chēng)、劑型、規(guī)格與數(shù)量，有疑問(wèn)時(shí)絕對(duì)不可憑空猜測(cè)，應(yīng)咨詢(xún)上級(jí)藥師或聯(lián)系處方醫(yī)生;調(diào)配完一張?zhí)幏胶笤俳邮障乱粡執(zhí)幏?，以免發(fā)生混淆[3];除了口頭告訴患者藥品使用方法和注意事項(xiàng)外還需張貼服藥標(biāo)簽，貼服藥標(biāo)簽時(shí)再次與處方內(nèi)容逐一核對(duì)，若發(fā)現(xiàn)調(diào)配錯(cuò)誤，應(yīng)將藥品和處方退回配方人并提請(qǐng)改正。確認(rèn)患者的身份，以確保藥品發(fā)給該患者。建立差錯(cuò)登記追究制度，從制度上增強(qiáng)個(gè)人的責(zé)任心。

3．2 加強(qiáng)藥師的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高其專(zhuān)業(yè)水平

藥師要注重自身職業(yè)素養(yǎng)的提高，培養(yǎng)良好的工作習(xí)慣，養(yǎng)成耐心細(xì)致的工作作風(fēng);嚴(yán)格遵守《藥品管理法》《處方管理辦法》等有關(guān)法律、法規(guī)及醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療行為的各項(xiàng)規(guī)定，熟知工作程序及工作職責(zé)。定期對(duì)在職人員進(jìn)行專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，鞏固專(zhuān)業(yè)知識(shí);對(duì)新引進(jìn)藥房的品種進(jìn)行講解，加強(qiáng)認(rèn)識(shí)并取得掌握;積極主動(dòng)地參加醫(yī)院開(kāi)展的醫(yī)學(xué)藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座，擴(kuò)充知識(shí)面;引入典型處方分析，加強(qiáng)內(nèi)部交流[4]。利用每周三晚上醫(yī)院組織的“滄浪夜校”的時(shí)間，以藥師輪流講課的方式，互相學(xué)習(xí)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，內(nèi)容涉及到藥理學(xué)、藥事法規(guī)、服務(wù)技能與經(jīng)驗(yàn)的分享等。

3．3 加強(qiáng)門(mén)急診藥房藥品的管理

藥品擺放管理:正確擺放藥品是一個(gè)重要的防范措施。藥品的擺放應(yīng)有利于調(diào)配，只允許受過(guò)訓(xùn)練并經(jīng)授權(quán)的藥學(xué)人員往藥品貨架上擺放藥品，并確保藥品藥名、規(guī)格與貨架上的標(biāo)簽嚴(yán)格對(duì)應(yīng)。藥名相同而規(guī)格不同的藥品應(yīng)加貼醒目的警示標(biāo)簽;包裝相似或名稱(chēng)讀音相似的藥品應(yīng)分開(kāi)擺放;在易發(fā)生差錯(cuò)的藥品擺放位置上也加貼醒目的警示標(biāo)簽;麻醉、精神、毒性藥品分別用專(zhuān)柜加鎖保存;貴重藥品單獨(dú)保存;對(duì)一些誤用可引起嚴(yán)重反應(yīng)的一般藥品，如氯化鉀注射液、氫化可的松注射液等宜單獨(dú)放置[3]。

藥品效期管理:門(mén)急診藥房發(fā)放藥品應(yīng)當(dāng)遵循“先進(jìn)先出”“近效期先出”的原則。在藥品上架過(guò)程中，應(yīng)注意觀察藥品批號(hào);將藥品按藥架劃分到責(zé)任人，并由藥架責(zé)任人負(fù)責(zé)本藥架的藥品日常管理，按周記錄藥品的有效期及發(fā)放量，依照有效期遠(yuǎn)近擺放，建立“效期藥品一覽表”，將每批藥品有效期的先后分別標(biāo)明，使之一目了然。對(duì)距失效期6個(gè)月的藥品不得領(lǐng)用;效期藥品在到期前2個(gè)月，要向科主任提出報(bào)告，及時(shí)作出處理;發(fā)給患者的效期藥品，必須計(jì)算在藥品用完前1個(gè)月的時(shí)間。

藥品其他管理:建立配伍禁忌一覽表，將一些常用藥及較易發(fā)生配伍禁忌的藥品列入表內(nèi)，特別是新藥及中成藥制劑;名稱(chēng)發(fā)音相似但是藥理作用不同的藥品和有曾用名、習(xí)慣用名的藥品列出清單以便比較記憶，如他巴唑與地巴唑、甲硝唑別名滅滴靈，西咪替丁別名甲氰咪胍等;制作了“藥師提示”便箋供患者取閱，以提高合理用藥水平，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，例如“服藥后請(qǐng)勿駕車(chē)或從事高空作業(yè)”“某藥勿與牛奶同服”等等。

4 結(jié)語(yǔ)

近幾年，藥品調(diào)配差錯(cuò)發(fā)生率越來(lái)越高，調(diào)配差錯(cuò)類(lèi)型也多樣化。有的差錯(cuò)可以彌補(bǔ)，有的則對(duì)患者和醫(yī)院都會(huì)造成巨大傷害。2012年12月4日，因嘔吐癥狀從外地來(lái)上海就診的兒童“小毅”，因進(jìn)修醫(yī)生的失誤，誤將靜脈注射藥物阿糖胞苷(用于治療白血病和淋巴瘤)作為阿糖腺苷(抗病毒)注射到小毅身上，兩藥僅一字之差，但藥理作用截然不同，藥師雖然不是直接責(zé)任人，但從藥師職責(zé)角度也有不可推卸的責(zé)任，是一起嚴(yán)重的責(zé)任事故。合理用藥應(yīng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)脑瓌t，安全第一，是合理用藥的首要條件，是重中之重，藥師應(yīng)該引起重視。

[1]黃樂(lè)珊，鄭師明，嚴(yán)鵬科，等．門(mén)診藥房處方調(diào)配差錯(cuò)分析及防范措施[J]．中國(guó)藥業(yè)，2009，18(11):42．

[2]郭麗萍．實(shí)施藥品調(diào)劑工作規(guī)范化管理的體會(huì)[J]．中國(guó)誤診學(xué)雜志，2006，6(21):4 171．

[3]全國(guó)衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)資格考試專(zhuān)家委員會(huì)．藥學(xué)(中級(jí))[M]．北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:716－719．

[4]張洪波，姚 惠．淺析門(mén)診藥房藥品調(diào)配差錯(cuò)及防范措施[J]．中華全科醫(yī)學(xué)，2012，10(11):1 792．