李 俊 程曉琳 吳長蓉

武漢大學(xué)中南醫(yī)院 武漢 430071

腦卒中相關(guān)性肺炎（stroke associated pneumonia，SAP）是指原無肺部感染的腦卒中患者發(fā)生的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，該病與腦卒中后機(jī)體的免疫狀態(tài)低下，易并發(fā)肺部感染密切相關(guān)［1］。SAP是急性腦卒中的常見并發(fā)癥，發(fā)病原因多種多樣，病程復(fù)雜，患者臨床癥狀有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等，嚴(yán)重影響腦卒中患者的預(yù)后，延長住院時(shí)間，增加治療費(fèi)用。哌拉西林／他唑巴坦為半合成青霉素和β-內(nèi)酰胺酶抑制劑組成的復(fù)合制劑，對(duì)多種革蘭陽性菌、陰性菌及部分厭氧菌具有高度抗菌活性［2］。本文觀察哌拉西林／他唑巴坦治療急性腦卒中后相關(guān)性肺炎的臨床效果，探討SAP的預(yù)防及護(hù)理方法，現(xiàn)將治療結(jié)果及護(hù)理干預(yù)措施報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2012-01—2013-01收治的52例經(jīng)病原學(xué)證實(shí)的急性腦卒中相關(guān)性肺炎患者，男31例，女21例；年齡42～78歲，平均（60.8±9.4）歲；病程1～6d，平均（3.9±0.8）d；體溫38.5～39.8℃，平均（38.7±0.8）℃；其中伴高血壓49例，糖尿病35例，高脂血癥45例，冠心病27例，有誤吸史25例，吸煙史30例，多部位卒中24例，意識(shí)障礙19例，延髓性麻痹23例。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn) 患者年齡30～85歲，依從性好，能完成整個(gè)試驗(yàn)過程。SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中發(fā)生后胸部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤性病變、肺部滲出、實(shí)變、空洞或胸膜滲出，胸部聽診發(fā)現(xiàn)啰音或叩診有濁音，加上以下內(nèi)容中的任何一項(xiàng)：（1）患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫≥38℃；（2）新出現(xiàn)膿痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴胸痛；（3）血培養(yǎng)、支氣管抽吸物、支氣管刷檢或活檢標(biāo)本分離到病原菌；（4）超出正常外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)的范圍（4～10×109個(gè)／L）；（5）單次診斷抗體滴度（IgM）或雙份血清抗體滴度（IgG）增高4倍；（6）肺炎的組織病理學(xué)證據(jù)；（7）患者新出現(xiàn)低氧血癥，即血氧分壓＜70mmHg或比基礎(chǔ)動(dòng)脈血氧分壓低10 mmHg左右［3］。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）伴嚴(yán)重肝、腎功能損害者；（2）伴肺結(jié)核、肺部腫瘤、肺水腫、肺不張、肺栓塞等疾病者；（3）有使用抗感染藥物史者；（4）對(duì)青霉素、頭孢類、大環(huán)內(nèi)酯類藥物過敏者；（5）治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)無法完成本次試驗(yàn)者［2］。

1.4 治療方法 患者入院后均給予常規(guī)的腦血管病治療方法，同時(shí)進(jìn)行吸氧、退熱、祛痰等對(duì)癥處理，在此基礎(chǔ)上哌拉西林／他唑巴坦4.5g入20mL氯化鈉注射液中稀釋，然后溶于250mL 0.9%氯化鈉注射液中靜滴，維持30min左右，每8h一次，3次／d，治療14d為一個(gè)療程。

1.5 療效評(píng)價(jià) 據(jù)衛(wèi)生部1993年《抗菌藥物臨床研究指導(dǎo)原則》：（1）痊愈：相關(guān)癥狀、體征、輔助檢查、影像學(xué)檢查均完全恢復(fù)正常，且無需繼續(xù)抗生素治療；（2）顯效：患者病情明顯好轉(zhuǎn)，治療后患者癥狀、體征、輔助檢查、影像學(xué)檢查中一項(xiàng)未完全恢復(fù)正常；（3）進(jìn)步：治療后病情好轉(zhuǎn)但不夠明顯；（4）無效：治療后患者病情無明顯好轉(zhuǎn)或加重［2］。痊愈＋顯效＋進(jìn)步為總有效。

細(xì)菌清除效果分為病原菌清除、假定清除、未清除、菌交替4級(jí)，其中病原菌清除與假定清除之和視細(xì)菌清除，用以計(jì)算總清除率。生存質(zhì)量采用WHOQOL-BREF量表評(píng)估，主要分生理方面、心理方面及環(huán)境和社會(huì)支持等方面，其分值與生存質(zhì)量呈正相關(guān)［4］。

2 護(hù)理

2.1 基礎(chǔ)護(hù)理 保持病房干凈整潔，每天用紫外線燈照射滅菌，消毒液拖地2～3次，同時(shí)開窗通風(fēng)2～3次／d，30min／d，保持空氣流通。調(diào)節(jié)室溫，使其維持在20～22℃，濕度為55%～60%。加強(qiáng)病房管理，減少家屬探視的時(shí)間和次數(shù)，以防交叉感染。對(duì)高齡患者、伴嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者以及開放氣道的患者做好保護(hù)性隔離。每天早上對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)全面的基礎(chǔ)狀況評(píng)估，檢查患者咀嚼、舌體運(yùn)動(dòng)和強(qiáng)度、腭和喉上抬幅度；口唇閉合、上下頜關(guān)閉情況；軟腭是否對(duì)稱；有無發(fā)音和構(gòu)音困難；有無水電解質(zhì)紊亂和雙重感染跡象［5］。

2.2 心理護(hù)理 腦卒中患者由于存在不同程度的偏癱、失語、呼吸困難及精神障礙等癥狀，易產(chǎn)生焦慮、抑郁、情緒低落、煩躁等負(fù)性心理。護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)巡視，積極進(jìn)行心理疏導(dǎo)，在安靜、整潔、舒適的環(huán)境中為患者講解康復(fù)經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)以身邊康復(fù)的病友為實(shí)例，增強(qiáng)患者治療與康復(fù)的信心和勇氣，改善機(jī)體免疫力，使其能夠積極配合各項(xiàng)治療與護(hù)理工作。

2.3 體位護(hù)理 床頭抬高10cm，患者取側(cè)臥位或半側(cè)臥位，每2h變換一次體位，仰臥位時(shí)須頭偏向一側(cè)，防止舌后墜或分泌物阻塞氣道引起窒息?；颊哌M(jìn)食可取坐位，頸部輕度屈曲；鼻飼時(shí)應(yīng)半坐臥位，以防食物反流導(dǎo)致誤吸，鼻飼后保持半臥位30～60min，且30min內(nèi)不能翻身。

2.4 呼吸道護(hù)理 指導(dǎo)患者做深呼吸訓(xùn)練和有效咳嗽，盡量自行排痰，定期翻身、扣背，保持呼吸道通暢［6］；對(duì)于痰液較多無法自行排出者，可在患者翻身前后吸痰，吸痰時(shí)動(dòng)作要輕柔，每次不超過15s，負(fù)壓不能過大，以免引起患者缺氧；痰液黏稠者可用8萬～16萬U慶大霉素和糜蛋白酶5 000U加入100mL 0.9%氯化鈉注射液中霧化吸入，2～3次／d；如痰液堵塞氣道，出現(xiàn)呼吸困難或窒息時(shí)要及時(shí)行氣管切開術(shù)。

2.5 吞咽的護(hù)理 盡早進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，包括吞咽動(dòng)作訓(xùn)練：患者盡量張口→慢慢放松→下頜向兩側(cè)運(yùn)動(dòng)→做空吞咽動(dòng)作；唇運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：患者做閉唇、噘唇、口角上翹動(dòng)作；舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：患者伸出舌頭，做上下左右各個(gè)方向的運(yùn)動(dòng)或用紗布包裹舌頭，向各個(gè)方向牽拉；發(fā)聲訓(xùn)練：由單子到詞、句，做各種發(fā)聲動(dòng)作。早期進(jìn)行吞咽功能評(píng)估，選擇合適的進(jìn)食方式。輕度吞咽困難者可經(jīng)口攝食，中、重度吞咽困難者應(yīng)鼻飼進(jìn)食。鼻飼營養(yǎng)液必須經(jīng)高溫消毒，且避免污染；鼻飼不宜過多、過快，應(yīng)采取間斷鼻飼流質(zhì)食的方式，溫度以40℃左右為宜，可避免冷熱刺激致胃痙攣造成嘔吐、誤吸，5～6次／d，150～200mL／次，用時(shí)15～20min；鼻飼過程中通過X線每4h檢查一次鼻飼管位置，并檢查胃內(nèi)殘留液，如＞100 mL，應(yīng)延長間隔時(shí)間；鼻飼過程中如出現(xiàn)嗆咳、呼吸急促，要立即停止鼻飼并進(jìn)行吸引；鼻飼后如出現(xiàn)嘔吐，應(yīng)將患者頭偏向一側(cè)。

2.6 口腔護(hù)理 保持口腔清潔、濕潤，可用3%過氧化氫清理口腔，3次／d，每次護(hù)理前檢查口腔有無潰瘍、感染等，做好定期口腔細(xì)菌培養(yǎng)；并用生理鹽水棉球或0.1%的醋酸液棉球擦拭口腔。及時(shí)清除口腔分泌物及食物殘?jiān)?，防止口咽部?xì)菌滋生。

3 結(jié)果

經(jīng)哌拉西林／他唑巴坦治療及護(hù)理人員的綜合護(hù)理干預(yù)后，本組52例急性腦卒中相關(guān)性肺炎患者治愈24例，顯效13例，進(jìn)步11例，無效4例，總有效率92.3%。病原菌清除30例，假定清除16例，未清除4例，菌交替2例，細(xì)菌清除率88.5%。發(fā)生護(hù)理相關(guān)不良反應(yīng)2例，發(fā)生率3.8%。WHOQOL-BREF量表生理、心理、環(huán)境支持、社會(huì)支持等方面得分均較高，分別為74.8±3.6、70.2±4.2、76.8±3.9、79.8±4.6，患者生存質(zhì)量較高。

4 結(jié)論

目前治療SAP的抗生素包括廣譜青霉素和β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑、第三代頭孢菌素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、碳青霉烯等，哌拉西林為半合成青霉素類抗生素，他唑巴坦為β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，哌拉西林／他唑巴坦是由半合成青霉素和β-內(nèi)酰胺酶抑制劑按比例復(fù)合而成的制劑，對(duì)多種細(xì)菌均具有高度的抗菌活性，早期采用哌拉西林／他唑巴坦對(duì)SAP患者進(jìn)行抗感染治療，可有效降低病死率，改善患者預(yù)后，提高生存質(zhì)量。本組結(jié)果表明，哌拉西林／他唑巴坦治療急性腦卒中相關(guān)性肺炎療效顯著，配合早期的綜合性護(hù)理干預(yù)，總有效率及細(xì)菌總清除率較高，且不良反應(yīng)發(fā)生率低，安全性好，患者生存質(zhì)量較高，值得臨床廣泛應(yīng)用。

［1］卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識(shí)組.卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識(shí)［J］.中華內(nèi)科雜志，2010，49（12）：1 075-1 078.

［2］孫海華，肖佩榮，趙新國.哌拉西林／他唑巴坦治療卒中相關(guān)性肺炎的療效研究［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2013，21（1）：24-26.

［3］高榮慧，董華蕾.老年卒中相關(guān)性肺炎規(guī)范化護(hù)理探討［J］.護(hù)理研究，2009，23（3）：691-692.

［4］陳紹輝，陳松深.哌拉西林／他唑巴坦治療急性卒中相關(guān)性肺炎42例臨床效果觀察［J］.河北醫(yī)學(xué)，2012，18（9）：1 262-1 264.

［5］趙敏，尹艷，趙曉蘭，等.早期綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)老年卒中相關(guān)性肺炎預(yù)后的評(píng)價(jià)［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2012，16（22）：145-147.

［6］忽新剛，馬利軍，劉豹，等.機(jī)械助咳在卒中相關(guān)性肺炎中的應(yīng)用［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（16）：42-43.