王重韌 趙 明 徐 欣

鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450008

惡性腦膠質(zhì)瘤在腦白質(zhì)內(nèi)呈浸潤性生長且與周圍正常腦組織邊界不清，除去傳統(tǒng)意義上的腦功能區(qū)，額顳葉深部、胼胝體等部位的腦白質(zhì)纖維束多與大腦其他部位建立廣泛聯(lián)系來完成很多高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)，如認(rèn)知、情感、記憶、定時(shí)定向、語言等功能，其功能狀態(tài)近些年也逐漸受到重視［1］。我科2008-08—2012-11運(yùn)用顯微鏡持續(xù)導(dǎo)航技術(shù)，采用等體積切除的方法切除功能區(qū)腦膠質(zhì)瘤37例，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008-08—2012-11我院神經(jīng)外科腦膠質(zhì)瘤患者37例，男21例，女16例；年齡27～68歲，平均45.6歲。術(shù)前均行常規(guī)MRI薄層強(qiáng)化掃描及功能MRI，病變臨近中央前回運(yùn)動(dòng)區(qū)11例，臨近額葉深面胼胝體區(qū)10例，顳葉后部Broca語言區(qū)4例，臨近中央后回感覺區(qū)4例，臨近基底節(jié)、丘腦區(qū)8例。5例患者為復(fù)發(fā)性腦膠質(zhì)瘤。術(shù)前癥狀：頭痛33例，癲癇12例，對(duì)側(cè)肢體無力9例，對(duì)側(cè)肢體麻木4例，反應(yīng)遲鈍5例。術(shù)后病理證實(shí)：星型細(xì)胞瘤Ⅰ～Ⅱ級(jí)13例，間變型星形細(xì)胞瘤Ⅲ級(jí)6例，少枝膠質(zhì)細(xì)胞瘤Ⅱ級(jí)8例，間變混合型膠質(zhì)細(xì)胞瘤Ⅱ～Ⅲ級(jí)4例，膠質(zhì)母細(xì)胞瘤Ⅳ級(jí)6例。

1.2 導(dǎo)航系統(tǒng)和顯微鏡定位裝置 術(shù)中使用美國Medtronic公司生產(chǎn)的Landmark神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)。術(shù)中顯微鏡為德國Leica公司生產(chǎn)的OH-5型手術(shù)顯微鏡，其配置神經(jīng)導(dǎo)航接口，可直接與導(dǎo)航系統(tǒng)相連。

1.3 導(dǎo)航注冊(cè)及手術(shù)方式 術(shù)前準(zhǔn)備：手術(shù)前1d下午或當(dāng)天早晨備皮，行頭顱MR薄層增強(qiáng)掃描。成像參數(shù)：層厚2～4mm，層間距0，矩陣256×256，軸位掃描。病人全麻后，安裝Mayfield頭架，采用激光表面輪廓注冊(cè)法進(jìn)行注冊(cè)［2］，誤差＜4mm系統(tǒng)默認(rèn)注冊(cè)成功［3］。同時(shí)可將fMRI圖像與MRI圖像進(jìn)行融合，利用鼻尖、顴骨、眉間等解剖標(biāo)志驗(yàn)證其準(zhǔn)確性。根據(jù)腫瘤的不同部位及其比鄰的結(jié)構(gòu)關(guān)系選擇最佳手術(shù)入路及皮瓣計(jì)劃。開顱后均在顯微鏡下操作，此時(shí)將導(dǎo)航界面中的手術(shù)顯微鏡導(dǎo)航模式打開，此時(shí)導(dǎo)航系統(tǒng)自動(dòng)將顯微鏡聚焦點(diǎn)定義為導(dǎo)航探針尖端，通過自動(dòng)測(cè)量鏡片焦點(diǎn)的長度確定手術(shù)顯微鏡的位置，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)手術(shù)顯微鏡定位導(dǎo)航。再次利用固定解剖學(xué)標(biāo)志驗(yàn)證其準(zhǔn)確性后即可進(jìn)行手術(shù)，切除腫瘤過程中減少腦組織塌陷所產(chǎn)生的漂移誤差，應(yīng)避免采用先瘤內(nèi)切除再分離腫瘤邊界的方法，盡可能地沿腫瘤邊界由淺向深面逐層分離，待分離滿意后再分塊予以切除。若腫瘤侵及功能區(qū)，則應(yīng)先完成功能區(qū)一側(cè)的腫瘤分離，從而達(dá)到等體積切除的目的。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)切除程度 37例腦膠質(zhì)瘤患者導(dǎo)航手術(shù)全部成功。本組病例導(dǎo)航平均注冊(cè)誤差0.6～1.7mm。術(shù)中顯微鏡觀察腫瘤質(zhì)地與腦組織分界尚清者12例，分界不清者25例，術(shù)后48h內(nèi)經(jīng)增強(qiáng)MRI證實(shí)，腫瘤全切28例，次全切除7例，2例因腫瘤侵犯基底節(jié)、丘腦和包繞側(cè)裂血管，手術(shù)按計(jì)劃行大部切除。

2.2 術(shù)后功能損害情況 術(shù)后所有患者一般情況均得到改善，病灶鄰近運(yùn)動(dòng)區(qū)15例患者中9例術(shù)后肌力同術(shù)前，6例術(shù)后肌力有所下降，治療4周后4例恢復(fù)至術(shù)前水平。病灶鄰近語言區(qū)的7例患者術(shù)后2例出現(xiàn)不完全運(yùn)動(dòng)性失語，病灶鄰近丘腦基底節(jié)區(qū)的4例患者術(shù)后肌力同術(shù)前，病灶位于雙額葉深面、胼胝體區(qū)的6例患者2例術(shù)后出現(xiàn)短暫輕度情感及人格障礙。

2.3 隨訪結(jié)果 4例腫瘤侵及丘腦而次全切除者，術(shù)后殘留腫瘤行伽馬刀治療，其余33例術(shù)后均接受適形調(diào)強(qiáng)放射治療（56-60GY）；WHOⅡ以上所有患者再給予4～6次靜脈尼莫司汀（寧得朗）100mg／（m2·次），后分別于3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月行頭顱MRI復(fù)查，隨后每年復(fù)查1次。31例患者獲得隨訪，占83.7%，隨訪3～50個(gè)月，平均28.5個(gè)月。腫瘤復(fù)發(fā)13例，最短為術(shù)后9個(gè)月復(fù)發(fā)，最長為術(shù)后48個(gè)月。其中術(shù)后1a內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)4例，均為高級(jí)別的膠質(zhì)瘤。

3 討論

目前，最大安全腫瘤切除仍是腦膠質(zhì)瘤最主要的治療方法之一。研究證實(shí)，手術(shù)切除程度與治療預(yù)后密切相關(guān)［4］。近年來，神經(jīng)導(dǎo)航實(shí)時(shí)定位在腦膠質(zhì)瘤手術(shù)中的作用越來越受到關(guān)注，國內(nèi)外的研究報(bào)道證實(shí)，神經(jīng)導(dǎo)航在確定腫瘤范圍、提高腫瘤全切率、減少正常腦組織損傷等方面具有很高的應(yīng)用價(jià)值。Wirtz等［5］對(duì)52例膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者實(shí)施神經(jīng)導(dǎo)航手術(shù)，術(shù)后MRI復(fù)查顯示腫瘤全切率31%，明顯高于常規(guī)手術(shù)19%，術(shù)后患者的平均生存時(shí)間亦有延長。楊坤等［6］對(duì)16例腦中央?yún)^(qū)膠質(zhì)瘤患者利用神經(jīng)導(dǎo)航行顯微切除手術(shù)，術(shù)后影像復(fù)查顯示，腫瘤全切除14例，次全切除2例；術(shù)后神經(jīng)功能缺損改善或無變化13例，神經(jīng)功能缺損短期加重3例，3個(gè)月后恢復(fù)到術(shù)前水平，無手術(shù)死亡。

目前，一些新型手術(shù)顯微鏡配有導(dǎo)航接口，可直接與導(dǎo)航系統(tǒng)相連，如 Zeiss OPMI-CS型、Leica OH-5型、Olympus OME 8000型等。通過自動(dòng)測(cè)量鏡片焦點(diǎn)的長度來確定手術(shù)顯微鏡的位置，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)手術(shù)顯微鏡導(dǎo)航。其次，圖像重疊系統(tǒng)可將各種術(shù)前圖像（CT、MR、DTI、PET等）重疊到顯微鏡目鏡內(nèi)，并可將手術(shù)計(jì)劃勾畫的病灶輪廓、相關(guān)的重要結(jié)構(gòu)及腦白質(zhì)纖維束顯示在顯微鏡下術(shù)野的腦表面，便于術(shù)者隨時(shí)掌握病變位置與手術(shù)操作的關(guān)系。另外，神經(jīng)導(dǎo)航工作站會(huì)引導(dǎo)手術(shù)顯微鏡定焦在導(dǎo)航焦點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)自動(dòng)尋找病灶位置的功能。在臨床應(yīng)用中我們體會(huì)顯微鏡導(dǎo)航具有如下優(yōu)勢(shì)：（1）術(shù)中可根據(jù)顯微鏡角度及鏡深的變化隨時(shí)觀察病灶切除程度，實(shí)現(xiàn)更大程度上的實(shí)時(shí)定位；（2）對(duì)深部基底節(jié)、丘腦、胼胝體等重要功能區(qū)的邊界定位更加準(zhǔn)確、方便，有助于避免切除過程中對(duì)重要功能區(qū)的損傷；（3）導(dǎo)航焦點(diǎn)始終位于操作視野內(nèi)，更加便于術(shù)中實(shí)施等體積切除，操作更為方便；（4）免去了導(dǎo)航探針反復(fù)矯正所引起的誤差，同時(shí)減少了探針對(duì)正常腦組織的損傷；（5）術(shù)中配合功能磁共振圖象融合，可減少對(duì)重要白質(zhì)纖維束的損傷；（6）縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)并發(fā)癥。

盡管如此，神經(jīng)導(dǎo)航手術(shù)仍無法完全避免腦組織漂移所產(chǎn)生的誤差問題。本組2例術(shù)后復(fù)查影像學(xué)表現(xiàn)與術(shù)中切除程度不符，分析原因可能與神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)的漂移誤差有關(guān)。由于神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)采用的影像資料來自患者術(shù)前，而不是實(shí)時(shí)采集，故手術(shù)時(shí)當(dāng)病變切除后腦組織塌陷、腦脊液流出、體位以及病變周圍腦水腫等諸多因素的影響下，腦組織出現(xiàn)漂移不可避免［7］，這也是實(shí)時(shí)定位手段所遇到的主要技術(shù)難題，提前確定腫瘤邊界是減小腦組織漂移造成誤差的有效方法之一。杜固宏等［8］利用導(dǎo)航穿刺針引導(dǎo)，沿腫瘤邊緣置入細(xì)硅膠管提前標(biāo)定腫瘤邊界，利用“柵欄”法切除腫瘤以達(dá)到等體積切除的目的。膠質(zhì)瘤對(duì)周圍白質(zhì)纖維束多會(huì)造成破壞、浸潤、水腫、移位等影響［9］。我們根據(jù)術(shù)中MRI及DTI融合影像學(xué)特點(diǎn)，實(shí)時(shí)了解腫瘤與纖維束的關(guān)系，在顯微鏡持續(xù)導(dǎo)航的實(shí)時(shí)定位下采用先周邊后中央沿膠質(zhì)增生帶由淺及深逐層環(huán)形切除或先功能區(qū)再非功能區(qū)逐層切除的原則進(jìn)行操作，不但達(dá)到與“柵欄”等體積切除同樣的效果，同時(shí)避免了置入硅膠管對(duì)腦組織的損傷以及硅膠管脫落造成誤差，減少過多損傷白質(zhì)纖維束造成的神經(jīng)功能障礙。

總之，顯微鏡下持續(xù)導(dǎo)航是神經(jīng)導(dǎo)航在應(yīng)用方面的升級(jí)，方便術(shù)者在術(shù)中更好判斷腫瘤的邊界和功能區(qū)的位置，嚴(yán)格按照術(shù)前計(jì)劃進(jìn)行手術(shù)切除，配合等體積切除的方法，實(shí)現(xiàn)了腦功能區(qū)腦膠質(zhì)瘤最大程度的切除和功能區(qū)腦組織保護(hù)。

［1］ Intraoperative use of diffusion tensor imaging fiber tractography and subcortical mapping for resection of gliomas：technical considerations［J］.Neurosurg Focus，2010，28（2）：E6.

［2］ 周良輔 .神經(jīng)導(dǎo)航外科學(xué)［M］.上海：上?？萍冀逃霭嫔纾?008：125.

［3］ Schicho K，F(xiàn)igl M，Seemann R，et al.Comparison of laser surface scanning and fiducial marker-based registration in fra-meless stereotaxy［J］.Neurosurg，2007，106（4）：704.

［4］ 黃偉，徐如祥，王清華，等 .腫瘤切除程度及術(shù)后放、化療對(duì)腦膠質(zhì)瘤療效影響的臨床研究［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2007，6，（3）：66-68.

［5］ Wirtz CR，Albert FK，Schwaderer M，et al.The benefit of neuronavigation for neurosurgery analyzed by its impact on glioblastoma surgery［J］.Neurol Res，2000，22：354-360.

［6］ 楊坤，劉宏毅，張銳 .神經(jīng)導(dǎo)航輔助顯微手術(shù)在等體積切除腦中央溝周圍膠質(zhì)瘤中的價(jià)值［J］.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2007，20（4）：302-303.

［7］ 趙元立，王忠誠，趙繼宗，等 .導(dǎo)航系統(tǒng)在神經(jīng)外科顯微手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中華神經(jīng)外科雜志，1998，31（4）：198-201.

［8］ 杜固宏，周良輔，毛穎 .神經(jīng)導(dǎo)航輔助膠質(zhì)瘤手術(shù)［J］.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2003，2（2）：115-118.

［9］ Ulmer JL，Salvan CV，Mueller WM，et al.The role of diffusion tensor imaging in establishing the proximity of tumor borders to functional brain systems：implications for preoperative risk assessments and postoperative outcomes ［J］.Technol Cancer Res Treat，2004，3（6）：567-576.