湯興華

三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院（宜昌市中心人民醫(yī)院） 宜昌 4430003

重型顱腦損傷（severe head injury，SHI）是臨床常見(jiàn)神經(jīng)外科疾病之一，具有發(fā)病率高、致殘率高、病死率高、預(yù)后差等特點(diǎn)，盡管現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展進(jìn)步，SHI仍是當(dāng)今神經(jīng)外科診治難點(diǎn)［1］。目前，臨床治療SHI的主要目的是降低病死率、改善預(yù)后、提高生活及生存質(zhì)量，而快速、及時(shí)控制顱內(nèi)壓是治療SHI的關(guān)鍵［2-3］。現(xiàn)將我院應(yīng)用改良大骨瓣開顱減壓術(shù)治療SHI的價(jià)值總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010-06—2013-06于我院診治的重型顱腦損傷患者156例，男88例，女68例；年齡18～62歲，平均（35.04±3.91）歲；其中車禍傷77例（49.36%），墜落傷43例（27.56%），跌倒傷27例（17.31%），其他8 例（5.13%）；傷后至入院時(shí)間（3.01±1.34）h；其中閉合性SHI 132例（84.62%），開放性顱腦損傷24例（15.38%）。CT檢查示所有患者均一側(cè)額顳頂部腦挫裂傷，其中伴硬膜下血腫56例（35.90%），腦 內(nèi) 血 腫 49 例 （31.41%），混 合 血 腫 27 例（17.31%），單純腦挫裂傷24例（15.38%）；格拉斯哥昏迷（GCS）評(píng)分3～8分，單側(cè)瞳孔散大91例（58.33%），雙側(cè)瞳孔散大65例（41.67%）。按手術(shù)方法分為對(duì)照組（85例）和觀察組（71例），對(duì)照組患者行常規(guī)大骨瓣開顱減壓術(shù)，觀察組患者行改良大骨瓣開顱減壓術(shù)。2組患者一般資料（如年齡、性別、病程、損傷類型、GCS評(píng)分等）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 符合我國(guó)SHI診斷標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)其他部位嚴(yán)重合并傷；單側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大；排除原發(fā)性腦干損傷、失血性休克、呼吸衰竭、心力衰竭等嚴(yán)重合并傷；GCS評(píng)分3～8分；既往無(wú)腦腫瘤及高血壓等；無(wú)嚴(yán)重心、肝、腎、肺等嚴(yán)重疾病；無(wú)血液、神經(jīng)、免疫等系統(tǒng)疾病。

1.3 方法 對(duì)照組行常規(guī)大骨瓣開顱減壓術(shù)。觀察組患者取仰臥位（可據(jù)需要側(cè)轉(zhuǎn)），頭高腳低位（15°），切口起自顴弓耳廓前1cm處，從上方繞過(guò)耳廓后沿發(fā)際邊緣向后下延伸至乳突上緣，而后經(jīng)釘結(jié)節(jié)弧形沿中線旁2cm向上延伸至前額部中線發(fā)際緣，根據(jù)患者病情可向四周酌情移動(dòng)。依次切開頭皮，分離皮瓣、肌肉瓣。然后鉆孔并鋸開大骨瓣、咬除蝶骨嵴外側(cè)，并擴(kuò)大骨窗（至顴弓下緣或前顱底）使之覆蓋挫裂腦組織及出血處（可據(jù)病情調(diào)整位置及大?。Ｑ氐轻諏⒂材ぐ朐滦吻虚_，向骨窗邊緣將硬膜放射狀切開，清除損傷腦組織及血腫（必要時(shí)可切除額極或顳極）充分減壓，充分止血、沖洗，然后將硬膜-顳肌減張縫合或人工腦膜減張縫合。根據(jù)術(shù)中所見(jiàn)選擇完全去大骨瓣或部分去骨瓣外減張，后者主要咬除顳上線以下骨瓣部分，將剩余骨瓣行顳肌下減壓術(shù)（可固定亦可漂?。?，必要時(shí)可行顳肌筋膜行“T”、“土”、“井”形切開以便顳肌充分外展，并盡量縫合顳肌筋膜上緣-殘余骨瓣顳上線骨緣。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理、分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后 156例SHI患者術(shù)后6個(gè)月行GOS評(píng)分，觀察組GOS評(píng)分（3.98±1.57）明顯高于對(duì)照組（2.54±1.08），且觀察組患者預(yù)后良好率、中殘率明顯高于對(duì)照組，而重殘率、植物生存率及病死率均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 2組預(yù)后情況比較 ［n（%）］

2.2 并發(fā)癥 觀察組患者術(shù)后急性腦膨出、腦積水、外傷性癲癇、切口感染、遲發(fā)型血腫及二次手術(shù)發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率18.31%（13／71）明顯低于對(duì)照組的45.88%（39／85），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 ［n（%）］

3 討論

SHI是臨床上各種外傷中最嚴(yán)重類型之一，致殘率及病死率高是臨床治療的難點(diǎn)及重點(diǎn)［4］。SHI患者顱內(nèi)會(huì)發(fā)生一系列變化，如腦遞質(zhì)產(chǎn)生、分泌抑制，進(jìn)而引起腦組織代謝異常、腦水腫、腦血流異常，甚至?xí)苯悠茐纳窠?jīng)元，腦組織內(nèi)酸堿平衡及氧代謝異常從而產(chǎn)生化學(xué)損傷等，其中顱內(nèi)壓持續(xù)升高最為嚴(yán)重，可使患者出現(xiàn)神經(jīng)、血管、腦組織壓迫癥狀，危及患者生命［5］。如何快速清除血腫、降低顱內(nèi)壓是降低SHI致殘率及病死率、改善患者預(yù)后及轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵。

目前，常規(guī)大骨瓣開顱減壓術(shù)是臨床治療SHI常用的有效術(shù)式。隨著該術(shù)式的不斷應(yīng)用，其潛在的不利因素逐漸引起神經(jīng)外科醫(yī)師的注意，胡偉鵬等［6］研究指出，常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)75.38%。但目前關(guān)于該術(shù)式是否值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用尚存較多爭(zhēng)議［7-8］。鑒于此，本文在常規(guī)大骨瓣開顱減壓術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，以求能夠獲得更好的治療效果。本研究中觀察組患者術(shù)后預(yù)后良好率、中殘率明顯高于對(duì)照組，而重殘率、植物生存率及病死率均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明改良大骨瓣開顱減壓術(shù)可改善患者預(yù)后，降低SHI病死率，對(duì)于提高患者生活質(zhì)量及生存質(zhì)量具有重要意義；同時(shí)，觀察組患者術(shù)后急性腦膨出、腦積水、外傷性癲癇、切口感染、遲發(fā)型血腫及二次手術(shù)發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，且并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明改良大骨瓣開顱減壓術(shù)能夠在保證治療效果基礎(chǔ)上，有效減少術(shù)后腦積水、腦膨出、癲癇等并發(fā)癥的發(fā)生，在臨床治療方法選擇中具有重要意義。

常規(guī)大骨瓣開顱減壓術(shù)在治療SHI時(shí)存在一個(gè)不可避免的矛盾［6］，為保證手術(shù)療效需盡可能擴(kuò)大骨窗及有效外減壓，然而為降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及保留頭顱完整性需要盡可能縮小骨瓣。而改良大骨瓣開顱減壓術(shù)相對(duì)靈活，可根據(jù)患者病情選擇骨瓣位置及范圍、骨瓣去除范圍，在保證術(shù)野暴露充分的前提下最大可能保留頭部完整性，更重要的是此術(shù)式骨窗位置低，可減少額顳葉、血管嵌頓及腦干、顱底大動(dòng)、靜脈壓迫，同時(shí)盡可能保留功能區(qū)骨瓣，減少術(shù)后并發(fā)癥。然而，在應(yīng)用改良大骨瓣開顱減壓術(shù)時(shí)，對(duì)術(shù)者掌握患者病情程度、骨瓣位置及范圍判斷能力要求較高，手術(shù)時(shí)術(shù)者應(yīng)注意結(jié)合患者臨床癥狀及術(shù)中情況靈活變通，以獲得最佳治療效果。

［1］ 江基堯，朱誠(chéng)，羅其中 .顱腦刨傷臨床救治指南［M］.上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2002：27-38.

［2］ 楊小鋒，詹仁雅 .重視重型顱腦創(chuàng)傷去骨瓣減聯(lián)術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2010，26（5）：390-393.

［3］ 官衛(wèi)，施益民，周建軍，等 .改良外傷大骨瓣開顱減壓術(shù)治療特重型顱腦對(duì)沖傷［J］.2009，25（8）：733-734.

［4］ 王國(guó)鋒，金清東，周金東，等 .改良大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的臨床分析［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2009，8（10）：1 050-1 052.

［5］ 尹宏，呂加希，陳慶春 .標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣與常規(guī)骨瓣開顱術(shù)對(duì)重型顱腦損傷療效對(duì)比［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（19）：51-52.

［6］ 胡偉鵬，黃天造，高宏志，等 .改良大骨瓣開顱個(gè)體化外減壓術(shù)治療重型顱腦損傷伴急性硬膜下血腫［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2010，26（10）：873-877.

［7］ 丁建魁，吳喜，額布，等 .大骨瓣開顱治療急性腦挫裂傷伴硬膜下血腫的體會(huì)（附64例報(bào)告）［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2010，26（3）：280.

［8］ 劉仍利，楊公利，孟凡鵬，等 .改良去大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷64例［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2012，28（8）：691-692.