王麗華 寇小娜 孟 雋

中國(guó)平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院干部病房 平頂山 467000

急性腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科的常見(jiàn)病，起病急，并發(fā)癥多。其中肺部感染是急性腦卒中的常見(jiàn)并發(fā)癥，腦卒中患者肺部感染率達(dá)40%～60%［6］。肺部感染為腦卒中急性期合并多臟器損傷的首發(fā)損傷器官，因此，積極預(yù)防肺部感染是降低急性腦卒中病死率的重要措施。

1 臨床資料

2011-07—2012-06我院神經(jīng)科住院的112例急性腦卒中并發(fā)肺部感染患者，男78例，女34例；年齡46～89歲，平均70.1歲；其中腦出血58例，腦血栓22例，腦梗死20例，蛛網(wǎng)膜下腔出血12例；住院時(shí)間7～127d，平均24d。

2 危險(xiǎn)因素

意識(shí)障礙是急性腦卒中患者并發(fā)肺部感染的主要因素。吞咽障礙是肺部感染的重要危險(xiǎn)因素，由于神經(jīng)肌肉損傷，使食管下段括約肌、胃平滑肌收縮無(wú)力，活動(dòng)協(xié)調(diào)差，賁門(mén)處于開(kāi)放狀態(tài)增加反流的機(jī)會(huì)?？人苑瓷溥t鈍，口咽部分泌物或吸入物不易充分排出，以及不正確的鼻飼，更易反流入氣管，引起吸入性肺炎。年老體弱、免疫力下降是急性腦卒中患者易造成肺部感染的內(nèi)在因素。急性腦卒中患者常伴有多種基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病、心臟病等。

3 護(hù)理對(duì)策

3.1 嚴(yán)格消毒隔離制度 保持病室內(nèi)溫度在22～24℃，濕度40%～60%，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)1～2次／d，30min／次左右，保持空氣清新。每天給予紫外線照射早晚各1次，注意保護(hù)患者。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)出病房要衣著整潔，戴帽子、口罩，接觸患者前后要洗手，保持手部衛(wèi)生最基本及有效減低交叉感染的措施［2］。嚴(yán)格限制探視人數(shù)和次數(shù)，防止交叉感染。

3.2 加強(qiáng)巡視，密切觀察病情變化 觀察患者神志、面色、瞳孔的變化，監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度。當(dāng)患者高熱時(shí)，要給予物理降溫，必要時(shí)用冰帽、冰毯?；颊哂刑跌Q音、痰多不易咳出時(shí)，及時(shí)吸痰，觀察痰量、性質(zhì)、顏色。定期進(jìn)行痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，以便合理選用抗生素。

3.3 呼吸道管理 密切觀察呼吸道情況，防止呼吸道阻塞，保持呼吸道通暢。清醒患者應(yīng)鼓勵(lì)咳嗽及深呼吸，指導(dǎo)患者有效的咳嗽及排痰方法。病情允許的情況下床頭抬高30°，昏迷患者取側(cè)臥位或平臥位，頭偏向一側(cè)，有活動(dòng)義齒者，取下義齒。（1）叩擊與振動(dòng)。長(zhǎng)期臥床患者，呼吸道分泌物不易咳出，護(hù)士應(yīng)每2h給患者翻身、叩背，能有效促進(jìn)痰液咳出。叩背方法：翻身后患者取側(cè)臥位，叩背時(shí)手成背隆掌空狀，從肺底向氣管方向叩擊，由下向上，由外向內(nèi)，避開(kāi)脊柱，每次10余下。通過(guò)振動(dòng)，幫助潴留的分泌物向上推進(jìn)。（2）濕化氣道。痰多黏稠不易咳出者，給予生理鹽水20mL，α-予糜蛋白酶5mg，慶大霉素4萬(wàn)U霧化吸入或生理鹽水20 mL，沐舒坦30mg霧化吸入，2～3次／d。氧氣的濕化定時(shí)給氧氣濕化瓶加入溫水，水溫保持在50～60℃，使吸入氧氣溫度為32℃左右。氣管切開(kāi)的患者，用0.45%鹽水加沐舒坦30mg滴入氣道，12h滴完，持續(xù)滴入，使呼吸道黏膜濕潤(rùn)，有利于痰液的咳出，預(yù)防感染。（3）吸痰是保持呼吸道通暢的關(guān)鍵。吸痰要做到及時(shí)、定時(shí)、嚴(yán)格無(wú)菌操作、操作規(guī)范。吸痰前提高氧流量，可緩解吸痰引起的低氧血癥。對(duì)意識(shí)障礙或不配合的患者，放置口咽通氣管吸痰，不僅可以縮短順利插入、吸痰時(shí)間，而且能夠徹底吸出深部痰液，很大程度提高了吸痰效果，通氣功能障礙明顯改善［3］。吸痰時(shí)間不超過(guò)15s，壓力40.0～53.3kPa，插管時(shí)不可有負(fù)壓，以免損傷呼吸道。吸痰過(guò)程中，仔細(xì)觀察患者的反應(yīng)，如面色、呼吸、心率、血氧飽和度及吸痰的量及性質(zhì)等。（4）口腔護(hù)理可減少口、咽部細(xì)菌定植，對(duì)吸入性肺炎有預(yù)防作用。用生理鹽水棉球清洗口腔2～3次／d。必要時(shí)根據(jù)培養(yǎng)選用漱口液。（5）指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，呼吸功能鍛煉可增加呼吸肌力和張力，改善呼吸功能。指導(dǎo)患者定時(shí)做縮唇呼氣、腹式呼吸鍛煉，增強(qiáng)呼吸功能。

3.4 飲食護(hù)理 加強(qiáng)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)支持，保證患者充分的營(yíng)養(yǎng)供給，滿(mǎn)足患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需要，提高免疫力。對(duì)與神志不清、吞咽困難、飲食飲水嗆咳的患者應(yīng)及早插管，給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的流質(zhì)飲食。掌握正確的鼻飼對(duì)防止肺部感染非常重要，鼻飼量不超過(guò)200mL／次，間隔時(shí)間＞2h。鼻飼時(shí)抬高床頭40°左右，鼻飼后保持30min。鼻飼后30min盡量避免吸痰，以免造成食物反流，引起嗆咳誤吸，防止吸入性肺炎的發(fā)生。

3.5 提高免疫力 在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，輔以大量免疫球蛋白100～200mg／（kg·d）靜滴，連續(xù)7d，提高患者的免疫力，使肺部感染更易控制。

3.6 心理護(hù)理 關(guān)愛(ài)、尊重患者，給予其足夠的心理支持，加強(qiáng)與患者的有效溝通，對(duì)其存在的心理問(wèn)題及時(shí)疏導(dǎo)，可消除其焦慮、抑郁情緒，消除心理壓力，使其情緒穩(wěn)定，心情舒暢，增強(qiáng)免疫力，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.7 康復(fù)護(hù)理 早期進(jìn)行康復(fù)護(hù)理及功能訓(xùn)練對(duì)腦血管病患者的康復(fù)有著藥物不可替代的作用［4］，急性期患者應(yīng)生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)學(xué)癥狀不再發(fā)展后48h可進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。從簡(jiǎn)單到復(fù)雜，從肢體的近端到遠(yuǎn)端，循序漸進(jìn)。給患者做被動(dòng)訓(xùn)練時(shí)緩慢而柔和，避免大幅度的牽扯。

4 結(jié)果

本組112例腦血管疾病并發(fā)肺部感染患者中，治愈105例，好轉(zhuǎn)6例，死亡1例，明顯提高了治愈率，縮短了住院時(shí)間。

5 討論

急性腦卒中患者由于高齡、患多種基礎(chǔ)疾病、病情危重、住院時(shí)間長(zhǎng)，易發(fā)生肺部感染，而肺部感染往往加重病情，甚至是導(dǎo)致急性腦卒中的直接死因［6］，對(duì)急性腦卒中并發(fā)肺部感染的患者，除堅(jiān)持藥物治療外，應(yīng)探討引起肺部感染的危險(xiǎn)因素，有針對(duì)性地采取積極的護(hù)理對(duì)策，針對(duì)性給予預(yù)見(jiàn)性護(hù)理可降低病死率，促進(jìn)患者早日康復(fù)，提高生存質(zhì)量。

［1］ 龐翠華，林小卜，田徑 .急性腦卒中合并肺部感染的護(hù)理干預(yù)［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2009，38（1）：18-110.

［2］ 陳永強(qiáng) .呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎與呼吸機(jī)集束干預(yù)策略［J］.中華護(hù)理雜志，2010，45（3）：197-200.

［3］ 張冬梅 .經(jīng)口咽通氣管吸痰在神經(jīng)內(nèi)科重癥昏迷并肺部感染患者中應(yīng)用療效觀察［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2009，12（20）：57-58.

［4］ 俞明輝 .急性腦梗死偏癱患者早期康復(fù)護(hù)理［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2008，5（8）：16-17.

［5］ 吳愛(ài)喜，徐蘭桂，王震華 .腦卒中并發(fā)肺部感染的相關(guān)因素分析及護(hù)理對(duì)策［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2011，13（6）：1 053-1 054.