邢 偉 劉 娜

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科 鄭州 450003

隨著現(xiàn)代婦科手術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)已越來(lái)越被患者所接受我院應(yīng)用腹腔鏡完成的婦科手術(shù)比例越來(lái)越高。35%～63%的患者術(shù)后發(fā)生肩背部及肋間脹痛，被稱為非切口疼痛，原因主要包括神經(jīng)牽拉、術(shù)中腹膜內(nèi)酸性環(huán)境、術(shù)后腹腔內(nèi)殘留氣體等［1］。通過對(duì)我科腹腔鏡手術(shù)患者的長(zhǎng)期觀察和文獻(xiàn)回顧，總結(jié)婦科腹腔鏡術(shù)后非切口疼痛的原因和護(hù)理對(duì)策，為今后臨床應(yīng)用提供參考。

1 原因分析

1.1 體位、氣腹 為充分暴露盆腔，頭低臀高位被多數(shù)婦科腹腔鏡手術(shù)采用。這種體位易引起下肢靜脈血回流增多，膈肌升高，肺底部受壓，潮氣量減少，影響氣體交換及肺通氣功能；另外，因腹腔鏡的手術(shù)操作需灌入二氧化碳形成人工氣腹，二氧化碳在體內(nèi)蓄積，可導(dǎo)致高碳酸血癥和低氧血癥的發(fā)生，對(duì)神經(jīng)產(chǎn)生損傷，引起或加重術(shù)后非手術(shù)切口疼痛［2］。

1.2 充氣的溫度、速度與手術(shù)時(shí)間 人工氣腹形成時(shí)較低溫度CO2氣體的灌入，產(chǎn)生的氣流效應(yīng)導(dǎo)致患者體溫下降，胃腸運(yùn)動(dòng)減弱，也可加重術(shù)后非手術(shù)切口疼痛。而提高灌注溫度，使用接近體溫的37℃左右的氣體制造氣腹，可明顯減輕患者術(shù)后膈肌、肩部等非切口部位的疼痛。

術(shù)后非切口部位尤其是肩背部疼痛與充氣速度的快慢有關(guān)。減慢充氣速度可明顯減少、減輕術(shù)后非切口疼痛的發(fā)生。緩慢充氣并不影響手術(shù)時(shí)間。

手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短與術(shù)后疼痛的發(fā)生呈正相關(guān)。婦科腹腔鏡術(shù)后頸肩痛與膈神經(jīng)的損傷密切相關(guān)，如果術(shù)中時(shí)間過長(zhǎng)，腹腔內(nèi)壓力持續(xù)升高，膈神經(jīng)因膈肌上抬受到牽拉刺激，同時(shí)膈肌上抬牽拉嚴(yán)重時(shí)還可引起隔肌肌纖維的斷裂。

1.3 CO2氣體殘留 腹腔鏡術(shù)后不可避免會(huì)有CO2氣體殘留腹腔內(nèi)，一般持續(xù)7～9d方可完全溶解。殘留的CO2氣體溶解，使腹腔形成酸性環(huán)境，持續(xù)刺激腹膜，降低腹膜及內(nèi)臟表面張力，使腹膜對(duì)腹腔內(nèi)臟器的支持力下降，導(dǎo)致術(shù)后肩背部和肋部疼痛。

1.4 積血刺激 腹腔鏡術(shù)后積存的少量血液對(duì)腹膜、膈肌也有一定刺激，易引起患者肋間及肩背部的疼痛。

1.5 心理因素 患者由于對(duì)腔鏡技術(shù)缺乏了解，均存在不同程度的緊張、焦慮心理，女性承受能力差，疼痛閾值較低［3］，所以術(shù)后非切口疼痛更明顯。

1.6 其他因素 患者疼痛與體重指數(shù)有關(guān)，體重指數(shù)越高，疼痛越明顯；另外，患者的疼痛還與所受教育程度、社會(huì)因素等有關(guān)。

2 護(hù)理對(duì)策

2.1 心理護(hù)理 女性患者的暗示力較強(qiáng)，特別是更年期婦女，所以圍手術(shù)期的心理疏導(dǎo)尤為重要。用通俗易懂的語(yǔ)言向患者講解腹腔鏡的優(yōu)點(diǎn)、手術(shù)的必要性，讓患者對(duì)術(shù)后可能的并發(fā)癥有充分的了解和心理準(zhǔn)備，解除思想顧慮，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。同時(shí)對(duì)術(shù)后可能發(fā)生的疼痛進(jìn)行宣教，以取得患者的主動(dòng)配合和信任，避免因焦慮、緊張、疑病引起疼痛。還應(yīng)注意家屬情緒對(duì)患者的影響，在對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)的同時(shí)，評(píng)估家屬對(duì)疼痛的認(rèn)知并進(jìn)行正確引導(dǎo)，取得家屬的支持、配合，有利于緩解患者的壓力。

婦科腹腔鏡術(shù)后會(huì)有部分CO2氣體殘留，可持續(xù)低流量吸氧，增加血氧含量，加速新陳代謝，結(jié)合血液中多余的CO2，改善缺氧情況，糾正CO2氣腹引起的高碳酸血癥，預(yù)防呼吸性酸中毒，緩解非手術(shù)切口疼痛癥狀或降低其發(fā)生率［4］。

2.2 活動(dòng)及體位 手術(shù)后應(yīng)及早活動(dòng)，可于術(shù)后6h改變體位，床上運(yùn)動(dòng)、活動(dòng)四肢，術(shù)后第1天下床活動(dòng)。疼痛時(shí)可采取膝胸臥位，使氣體上升聚集在盆腔，從而使CO2氣體對(duì)膈肌、肋間神經(jīng)的刺激減輕。

2.3 藥物鎮(zhèn)痛 根據(jù)個(gè)體差異，對(duì)年老體弱、過度緊張、疼痛耐受性較差的患者可考慮術(shù)后使用自控鎮(zhèn)痛泵。術(shù)后護(hù)士應(yīng)主動(dòng)向患者詢問、評(píng)估疼痛，掌握疼痛信息及疼痛程度，在疼痛未開始或剛開始時(shí)使用鎮(zhèn)痛藥物，使疼痛得到及時(shí)控制。尚宇等［5］報(bào)道使用氟比洛芬酚超前鎮(zhèn)痛用于腹腔鏡手術(shù)，能有效緩解術(shù)后非切口疼痛，減輕炎性反應(yīng)，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的使用和不良反應(yīng)。

依據(jù)情緒喚醒度相關(guān)研究緩解疼痛情緒與疼痛有著密切的關(guān)系。近年來(lái)，情緒喚醒度對(duì)疼痛的調(diào)制作用逐漸引起人們重視，可利用情感圖片激發(fā)情緒，參與鎮(zhèn)痛。對(duì)于婦科腹腔鏡術(shù)后患者，可讓其觀看生命中重要時(shí)刻的圖片或視頻以緩解術(shù)后非切口疼痛。如讓患者觀看令其感到愉悅的圖片和不愉快圖片可使患者對(duì)疼痛的耐受性增強(qiáng)、耐受時(shí)間延長(zhǎng)，但觀看中性圖片對(duì)疼痛的影響不明顯。

2.4 其他 一些有效的無(wú)創(chuàng)性護(hù)理干預(yù)也能有效減輕疼痛。研究顯示，音樂刺激能夠減輕人體疼痛，提高疼痛閾值。術(shù)后根據(jù)患者喜好，有選擇性地播放一些安靜、舒緩的音樂，緩解手術(shù)給患者帶來(lái)的焦慮，使其分散對(duì)疼痛的注意力以減輕疼痛。術(shù)后進(jìn)行肩背部、肋間部被動(dòng)按摩和深呼吸也能緩解婦科腹腔鏡術(shù)后疼痛。韓葉芬等［6］采用無(wú)創(chuàng)傷的穴位按摩和穴位艾灸對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)后患者進(jìn)行系統(tǒng)干預(yù)，預(yù)防術(shù)后切口疼痛及非切口疼痛的發(fā)生，取得良好效果。

臨床婦科護(hù)理人員應(yīng)該積極跟蹤最新研究進(jìn)展并將其運(yùn)用于臨床，以提高患者的生活質(zhì)量和滿意度。此外，臨床一線護(hù)士需要結(jié)合社會(huì)學(xué)、心理學(xué)療法，探索更多有益于腹腔鏡術(shù)后非切口疼痛患者的干預(yù)措施。

［1］ 孫正怡，冷金花，朗景和 .腹腔鏡手術(shù)后疼痛［J］.中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2000，4（4）：209-311.

［2］ 姚啟娥，張廣俠 .體位改變對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)后非切口疼痛的影響［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2010，12（236）：38.

［3］ Chesterton LS，Barlas P，F(xiàn)oster NE，et al.Gender difierence in pressure pain threshold in healthy humans［J］.Pain，2003，101（3）：259-266.

［4］ 潘曉晶，王玉萍，王曉麗 .膝胸臥位、氧療對(duì)婦科腹腔鏡術(shù)后患者肩痛的影響［J］.中華護(hù)理雜志，2010，45（3）：240.

［5］ 尚宇，劉思杰，周凱泉，等 .氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)（附50例報(bào)告）［J］.中國(guó)醫(yī)師雜志，2007，9（5）：708-709.

［6］ 韓葉芬，賴麗娟，李礪，等 .穴位按摩聯(lián)合艾灸緩解婦科腹腔鏡術(shù)后患者疼痛的效果觀察［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2010，26（22）：43-44.