張 帆 張殿龍* 曹銘謙 吳曉飛

（大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院乳腺甲狀腺外科，遼寧 大連 116001）

甲狀腺微小乳頭狀癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床分析

張 帆 張殿龍* 曹銘謙 吳曉飛

（大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院乳腺甲狀腺外科，遼寧 大連 116001）

目的 分析甲狀腺微小乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床特征，并探討其手術(shù)切除范圍。方法 回顧分析手術(shù)治療102例甲狀腺微小乳頭狀癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床特點(diǎn)和術(shù)前、術(shù)中診斷及治療方法。結(jié)果 甲狀腺微小乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中，中央?yún)^(qū)(Ⅵ區(qū))94例占92.1%，頸Ⅲ區(qū)39例占38.1%，頸Ⅱ區(qū)15例占14.7%，頸Ⅳ區(qū)11例占10.7%，頸部淋巴結(jié)清掃的患者中跳躍式轉(zhuǎn)移即單純頸(Ⅲ區(qū))淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移8例占7.8%。結(jié)論 甲狀腺微小乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多數(shù)轉(zhuǎn)移至中央?yún)^(qū)(Ⅵ區(qū))，其次頸Ⅲ區(qū)。甲狀腺微小乳頭狀癌需行中央?yún)^(qū)(Ⅵ區(qū))淋巴結(jié)清掃，對(duì)于術(shù)中病理中央?yún)^(qū)(Ⅵ區(qū))淋巴結(jié)陰性的患者行擇區(qū)性頸淋巴結(jié)活檢（頸Ⅲ區(qū)），既能清除病灶又避免不必要的過(guò)度治療。

甲狀腺微小乳頭狀癌；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

甲狀腺微小乳頭狀癌(papillary thyroid microcarcinoma，PTMC)是指腫瘤癌灶直徑＜10 mm的乳頭狀癌，其中絕大部分為乳頭狀癌。其具有隱匿、臨床難發(fā)現(xiàn)，與甲狀腺其疾病并存的特點(diǎn)，亦稱之為隱匿癌[1]。PTMC一般預(yù)后良好，但目前PTMC的手術(shù)方式，特別是對(duì)中央組淋巴結(jié)的預(yù)防性清掃仍然存在爭(zhēng)議。我們回顧性分析102例甲狀腺微小癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床資料，擬對(duì)PTMC的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床特征及其手術(shù)切除范圍進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我科2003年4月至2011年4月手術(shù)治療甲狀腺疾病2208例，術(shù)后病理診斷為甲狀腺癌910例，其中甲狀腺微小乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移102例，本組患者男23例，女79例，男女比例為1∶3.43，年齡18～71歲，平均44.6歲。平均病程4年。

1.2 術(shù)前檢查：術(shù)前均接受甲狀腺和頸部淋巴結(jié)的彩超檢查。本組單發(fā)結(jié)節(jié)53例，多發(fā)結(jié)節(jié)49例；本組微小砂礫樣鈣化、腫塊邊界不規(guī)則或呈毛刺裝和有較豐富的血流發(fā)生率分別為85.2%(87/102)、47.1%(48/102)和55.8%(57/102）。20例（19.6%）頸側(cè)淋巴結(jié)疑似轉(zhuǎn)移(淋巴結(jié)直徑＞2 cm或最大直徑1～2 cm伴有鈣化，皮髓質(zhì)分界不清)。

1.3 手術(shù)方式：102例均行手術(shù)治療，術(shù)中常規(guī)對(duì)原發(fā)灶行冰凍病理檢查，取胸骨切跡上l～1.5 cm，沿langer線切口。先患側(cè)甲狀腺部分切除，術(shù)中快速冰凍病理檢查確診為甲狀腺乳頭狀癌，隨即中央?yún)^(qū)(Ⅵ區(qū))淋巴結(jié)清掃+患側(cè)頸Ⅲ區(qū)淋巴結(jié)活檢（取1～3個(gè)淋巴結(jié)），快速術(shù)中冰凍病理：其中中央?yún)^(qū)(Ⅵ區(qū))淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移94例，頸(Ⅲ區(qū))淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移39例，單純頸(Ⅲ區(qū))淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移8例，之后對(duì)頸Ⅲ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者行甲狀腺全部切除或加頸側(cè)淋巴結(jié)清掃。

2 結(jié) 果

病理結(jié)果回報(bào)均為甲狀腺乳頭狀癌，甲狀腺微小癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，中央組(Ⅵ區(qū))淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移94例占92.1%，頸(Ⅲ區(qū))淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者39例占38.1%，單純頸(Ⅲ區(qū))淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移8例占7.8%，頸(Ⅱ區(qū))淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移15例占14.7%，頸(Ⅳ區(qū))淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移11例占10.7%。

隨訪：所有患者均獲得隨訪，術(shù)后均長(zhǎng)期口服優(yōu)甲樂(lè)行TSH抑制治療，行131I治療46例，患者行隨訪時(shí)間1個(gè)月～10年，1例發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，2例發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，1例術(shù)后5年死亡（上述4例均為Ⅲ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并行頸側(cè)淋巴結(jié)清掃及放射性碘治療）。余無(wú)腫瘤相關(guān)死亡。

3 討 論

3.1 甲狀腺微小癌診斷：在所有惡性腫瘤中，甲狀腺乳頭狀癌是分化較好、惡性程度較低的惡性腫瘤之一，預(yù)后較好，但PTMC因其病灶小，發(fā)病隱匿，缺乏明顯的臨床表現(xiàn)，CT、MRI及核素檢查效果不佳，所以術(shù)前診斷正確率不高。近年，由于體檢的普及與高頻彩色多普勒超聲的廣泛應(yīng)用，PTMC被發(fā)現(xiàn)的患者逐漸增多。甲狀腺惡性腫瘤的彩超表現(xiàn)為腫塊內(nèi)部回聲不均勻，邊界不規(guī)則，包膜不完整。其內(nèi)可出現(xiàn)出血壞死的無(wú)回聲、鈣化的強(qiáng)回聲和腫瘤本身低回聲的多樣化表現(xiàn)[2]。其中針尖樣、沙粒樣、點(diǎn)狀的微鈣化是超聲診斷甲狀腺癌特異性最高的指標(biāo)，有報(bào)道特異度為83%～90.3%。對(duì)乳頭狀癌可達(dá)93%～95%[3]。目前認(rèn)為細(xì)針穿刺活檢術(shù)是手術(shù)前明確甲狀腺癌常用的方法，但是對(duì)于甲狀腺內(nèi)多發(fā)性或伴鈣化小結(jié)節(jié)，穿刺活檢存在取材難定位和難準(zhǔn)確判斷癌灶數(shù)目的缺點(diǎn)。所以對(duì)于這類患者，我們認(rèn)為術(shù)中冰凍病理是明確PTMC診斷的最佳方法[4]。

3.2 手術(shù)方式及治療：PTMC體積雖小但是成熟的癌，并非終身不發(fā)展，可出現(xiàn)淋巴結(jié)及血行轉(zhuǎn)移危及生命，主張?jiān)缙谑中g(shù)治療。NCCN和ATA的指南都推薦患側(cè)腺葉全切除，對(duì)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者行功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)[5]，臨床上對(duì)術(shù)前已發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大的TMC患者行淋巴結(jié)清掃術(shù)已達(dá)成共識(shí)，對(duì)無(wú)淋巴結(jié)腫大的患者是否行預(yù)防性淋巴結(jié)清掃仍存在爭(zhēng)議。有研究認(rèn)為甲狀腺乳頭狀癌不論其原發(fā)灶部位如何，都會(huì)首先轉(zhuǎn)移至氣管旁淋巴結(jié)（Ⅵ區(qū)），建議手術(shù)采用中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。本組病例術(shù)中常規(guī)行Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃+Ⅲ組淋巴結(jié)活檢，頸側(cè)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者行功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)是大多數(shù)TMC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的第一站。本資料顯示伴有中央淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者更易出現(xiàn)頸側(cè)Ⅲ區(qū)（38.2%）淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。本術(shù)后有頸側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者建議行131I治療，術(shù)后口服優(yōu)甲樂(lè)，定期復(fù)查TSH，調(diào)整優(yōu)甲樂(lè)劑量，保持TSH正常低值水平。

綜上所述，術(shù)前彩超檢查和術(shù)中全面探查及快速冰凍病理檢查有助于PTMC的診斷和治療，手術(shù)是主要治療方法，本組資料顯示術(shù)中應(yīng)常規(guī)對(duì)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)進(jìn)行清掃術(shù)，同時(shí)可取頸Ⅲ區(qū)1～3個(gè)淋巴結(jié)活檢，尤其對(duì)于術(shù)中病理中央?yún)^(qū)(Ⅵ區(qū))淋巴結(jié)陰性的患者，既能清除病灶又可避免不必要的過(guò)度治療。

[1] 孫燕,湯釗猷.UICC臨床腫瘤學(xué)手冊(cè)[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:284.

[2] 傅淑花.甲狀腺腫塊超聲特征與術(shù)后病理組織231例對(duì)照分析[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,1999,2(3):60-61.

[3] 網(wǎng)茂林,曾慶東,王永勤,等.甲狀腺鈣化與甲狀腺癌的關(guān)系[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2009,12(3):238-240.

[4] Lin JD,Chen ST,Chao TC,et a1.Diagnosis and therapeutic strategy for papillary thyroid microcarcinoma[J].Arch Surg,2005,140(10):940-945.

[5] 王深明.不斷提高我國(guó)甲狀腺癌外科規(guī)范化治療水平[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版),2008,2(2):5-8.

R736.1

：B

1671-8194（2014）33-0170-01

*通訊作者：E-mail:823587948@qq.com