劉惠萍

（廣州市第十二人民醫(yī)院，廣東 廣州 510620）

晚期甲狀腺癌手術(shù)治療的臨床護(hù)理與病情觀察

劉惠萍

（廣州市第十二人民醫(yī)院，廣東 廣州 510620）

目的 探討晚期甲狀腺癌手術(shù)治療的臨床護(hù)理與病情觀察的重要性。方法 對13例晚期甲狀腺癌手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前術(shù)后護(hù)理及病情觀察。結(jié)果 13例患者手術(shù)均恢復(fù)順利。隨訪11例，其中死亡1例，為甲狀腺乳頭腺癌并甲狀腺轉(zhuǎn)移性腺癌患者；10例健在，生存6年、5年各1例，3年3例，2年4例，1年1例，檢查未見復(fù)發(fā)或病灶擴(kuò)大。結(jié)論 完善和全面、精心的護(hù)理是晚期癌癥手術(shù)治療中不可缺少的一個(gè)重要治療環(huán)節(jié)，必須針對每1例患者制定全方位個(gè)性化護(hù)理預(yù)案，術(shù)前、術(shù)后按照預(yù)案認(rèn)真實(shí)施，細(xì)心、耐心的做好各項(xiàng)護(hù)理工作。必要的心理護(hù)理、周密的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后密切的病情觀察和正確護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，早發(fā)現(xiàn)早治療，是術(shù)后患者順利恢復(fù)的關(guān)鍵。

甲狀腺癌；手術(shù)；護(hù)理

甲狀腺癌（thyroid carcinoma）是頭頸部比較常見的惡性腫瘤，約占全身惡性胂瘤的1 %[1]。我院自2004年1月至2010年1月，共收治11例晚期甲狀腺癌，全部經(jīng)手術(shù)治療，取得滿意效果。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料

本組患者，男6例，女7例；年齡42～69歲。病程8個(gè)月～4.5年，平均病程2.3年。頸前包塊伴聲嘶10例，呼吸困難8例，咯血痰2例，吞咽困難1例。13例患者中，乳頭狀癌9例，濾泡性癌4例。均行患側(cè)根治頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，對側(cè)功能性淋巴結(jié)清掃術(shù)，其中3例行患側(cè)甲狀腺加峽部切除，7例行患側(cè)甲狀腺加峽部加對側(cè)甲狀腺近全切除，3例行甲狀腺全切除甲狀旁腺埋植術(shù)。1例術(shù)后第2天并發(fā)乳糜漏，1例術(shù)后第4天并發(fā)食管吻合口瘺。

2 護(hù) 理

2.1 急診救治

晚期甲狀腺癌患者由于腫瘤侵犯氣管、喉返神經(jīng)、喉，引起通氣障礙而導(dǎo)致呼吸困難，長期缺氧的患者往往有不同程度心肺功能不全，嚴(yán)重者甚至可出現(xiàn)窒息，危及生命。因此，對此類呼吸道梗阻急診患者，如果不及時(shí)采取有效的搶救措施，就會(huì)失去救治機(jī)會(huì)，護(hù)士接診患者時(shí)必須立即報(bào)告醫(yī)師。本組2例急診患者來診時(shí)，已出現(xiàn)Ⅲ～Ⅳ度呼吸困難。將患者置半臥位，立即給予氧氣吸入，保持氧流量2～4 L/min，盡量減少搬動(dòng)患者，減少其耗氧量。按醫(yī)囑建立靜脈通道，床頭備好氣管切開包，吸引器等急救器械和急救藥品，密切觀察患者生命體征和血氧飽和度監(jiān)測。安定患者和家屬情緒，講明氣管切開是最有效的救命措施，配合醫(yī)師急診行低位氣管切開，改善呼吸情況，使患者轉(zhuǎn)危為安。

2.2 術(shù)前護(hù)理

2.2.1 心理護(hù)理：本組13例均為晚期癌癥，甲狀腺周圍器官明顯受侵，其中10例患者行全喉切除術(shù)，術(shù)后不能發(fā)音，身心創(chuàng)傷嚴(yán)重。因此普遍對治療疾病失去信心，個(gè)別患者甚至拒絕護(hù)理和進(jìn)一步治療，認(rèn)為生不如死。有的農(nóng)村患者由于知識(shí)缺乏，醫(yī)療條件差，或由于經(jīng)濟(jì)困難延誤診治，因此做好患者心理護(hù)理不容忽視。我們根據(jù)患者具體情況，分門別類有針對性地做好心理護(hù)理，制定周密詳盡的個(gè)性化護(hù)理方案。首先必須建立良好的護(hù)患關(guān)系，護(hù)士要主動(dòng)熱情關(guān)心患者，使患者產(chǎn)生信任感，樂于將心中憂慮向護(hù)士傾訴，盡量解除患者心中顧慮和負(fù)擔(dān)。其次要告訴患者，手術(shù)是治療本病的有效方法，介紹以往手術(shù)成功病例，使他們消除恐懼、悲觀、緊張心理。對疾病有正確認(rèn)識(shí)，從而樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，配合治療、護(hù)理。

2.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備：本病手術(shù)范圍廣、難度大、風(fēng)險(xiǎn)性高，術(shù)前準(zhǔn)備工作必須充分。必須考慮到腫瘤長期緩慢侵犯和壓迫氣道，部分患者有慢性心肺疾患，在解除缺氧和政善心肺功能后，更應(yīng)注意做好術(shù)前準(zhǔn)備工作。如頸部CT，MRI檢查尤為重要，可以了解腫物部位、范圍，對手術(shù)方式有指導(dǎo)作用。術(shù)區(qū)備皮，全身清潔，備血。講明：術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后注意事項(xiàng)及配合；術(shù)后可能出現(xiàn)的各種癥狀與表現(xiàn)，各種導(dǎo)管的作用，使患者及家人有充分的思想準(zhǔn)備，消除緊張、恐懼。教會(huì)術(shù)后失音患者用簡單方式表達(dá)需求。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 全麻術(shù)后護(hù)理：患者術(shù)后送回病房監(jiān)護(hù)室觀察，護(hù)士應(yīng)按照術(shù)前準(zhǔn)備的個(gè)性化護(hù)理方案認(rèn)真做好交接班，詳細(xì)了解術(shù)中情況，手術(shù)范圍及出血量。對全麻手術(shù)后未完全清醒患者要去枕平臥，頭偏向一側(cè)，利于鼻腔、口腔分泌物或血液流出，及時(shí)吸除分泌物，保持呼吸道通暢，監(jiān)測生命體征和血氧飽和度。7例患者血氧飽和度在90 %以下，給予氧氣吸入，血氧飽和度上升至96 %。同時(shí)檢查患者傷口情況，各種管道連接是否通暢，密切觀察頸部有無腫脹、切口敷料滲血情況，引流液性質(zhì)、量，防止因煩躁或未完全清醒的患者抓脫引流管，由專人護(hù)理至患者清醒。

2.3.2 體位：患者清醒后取半臥位。抬高床頭30°～45°有利于術(shù)后患者呼吸、頸部雙側(cè)的引流和減輕頭面部水腫，同時(shí)可以使頭頸輕度前屈，以減輕頸部皮膚切口縫合的張力。

2.3.3 切口及引流管的護(hù)理：術(shù)后密切觀察切口滲血、滲液情況。敷料滲濕、脫落要及時(shí)更換，注意嚴(yán)格無菌操作。觀察引流管是否通暢、受壓、牽拉、扭曲、脫落及漏氣。發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師及時(shí)處理。每班記錄引流量、顏色、性質(zhì)。本組1例患者術(shù)后第2天，訴頸部不適，護(hù)士檢查頸部切口發(fā)現(xiàn)輕紅腫，壓痛（+），無波動(dòng)感，即報(bào)告醫(yī)師調(diào)整抗生素使用。

2.3.4 飲食護(hù)理：本組10例手術(shù)患者同時(shí)行全喉切除，術(shù)后需留置鼻飼管10～14 d，第1天開始定時(shí)鼻飼流質(zhì)，一般選用混合流質(zhì)，營養(yǎng)調(diào)配應(yīng)均衡，如米湯、骨頭湯、魚湯、肉汁、水果汁、蔬菜汁等，保證營養(yǎng)供給，促進(jìn)傷口愈合。并視患者情況給予增加或減少鼻飼量及次數(shù)。鼻飼時(shí)患者宜取半臥位，避免流質(zhì)反流及誤吸，夜間讓胃腸休息，一般不鼻飼。鼻飼后觀察患者是否有嘔吐和消化不良。胃管應(yīng)正確固定，向患者及家屬講明留置鼻飼管的重要性，指導(dǎo)其預(yù)防鼻飼管脫出的方法，避免因多次插管而造成不必要的損傷。拔除胃管前讓患者經(jīng)口少量進(jìn)食，觀察無嗆咳、誤吸可拔除胃管，根據(jù)患者恢復(fù)情況結(jié)予飲食指導(dǎo)。

2.3.5 口腔護(hù)理：手術(shù)創(chuàng)傷、機(jī)體抵抗力下降，術(shù)后大劑量應(yīng)用抗生素，均易造成口腔內(nèi)茵群失調(diào)而致真茵感染；術(shù)后留置鼻飼管，客觀上也造成口腔自潔能力差。因此，我們采用1 %的洗必泰溶液清洗口腔，每天2次，預(yù)防口腔炎發(fā)生，在實(shí)踐中觀察效果極佳。

2.3.6 氣管切開術(shù)后護(hù)理：原則上保持呼吸道通暢，嚴(yán)格無茵操作，預(yù)防切口及肺部感染。術(shù)后定時(shí)變換體位，利于分泌物排出，鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)。氣管切開術(shù)后第2～3天，氣管內(nèi)分泌物較多應(yīng)及時(shí)吸除，避免負(fù)壓過大損傷氣管黏膜，吸痰過程注意生命體征及血氧飽和度監(jiān)測，吸痰前吸純氧1～2 min，可有效預(yù)防缺氧。使用一次性吸痰管，吸引器的導(dǎo)管每天清洗消毒?？谇缓蜌獾劳瑫r(shí)吸痰時(shí)應(yīng)遵循先氣道后口腔的原則。指導(dǎo)患者行有效咳嗽、咳痰動(dòng)作，并行翻身拍背以避免頻繁吸痰造成氣道損傷、支氣管痙攣、缺氧等并發(fā)癥。氣管切開術(shù)后由于吸入空氣未經(jīng)過上呼吸道濕化，氣管內(nèi)纖毛擺動(dòng)功能紊亂，造成分泌物黏稠甚至干結(jié)，容易阻塞管腔。因此，充分的氣道濕化是保持氣管切開后呼吸道通暢的關(guān)鍵之一。我們采用超聲霧化吸人，每日兩次。本組患者未出現(xiàn)氣道阻塞。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥的觀察護(hù)理

2.4.1 術(shù)后出血的觀察護(hù)理：手術(shù)后出血常發(fā)生于術(shù)后24 h內(nèi)，可由于術(shù)中止血不徹底，血管結(jié)扎不牢固，術(shù)后患者初醒掙扎致血管內(nèi)壓力增高等原因都可造成術(shù)后出血。因此，術(shù)后密切觀察引流液的數(shù)量、性質(zhì)、顏色顯得十分重要。少量的出血經(jīng)及時(shí)的局部壓迫止血，同時(shí)肌肉注射或者靜脈注射止血藥可止血。如短期間引流液鮮紅、且量迅速增加應(yīng)警惕血管出血，立即報(bào)告醫(yī)師速行妥善止血處理，對出血量多者，應(yīng)密切觀察生命體征，及時(shí)補(bǔ)充血容量，防止出血性休克。本組1例患者術(shù)后2 h，護(hù)士觀察切口時(shí)發(fā)現(xiàn)頸部傷口呈漸進(jìn)性腫脹，認(rèn)為是傷口滲血，立即報(bào)告醫(yī)師予局部加壓包扎止血。

2.4.2 術(shù)后切口感染的觀察護(hù)理：切口感染是術(shù)后常見的并發(fā)癥。原因可由于皮瓣下持續(xù)滲血，引流不暢；患者術(shù)后身體抵抗力低下，出現(xiàn)咽瘺等情況，均可誘發(fā)術(shù)后感染。術(shù)后切口換藥時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，保持切口周圍干潔，滲出多即予更換敷料，對預(yù)防及減少切口感染至關(guān)重要。本組患者經(jīng)合理換藥均無切口感染。

2.4.3 術(shù)后乳糜漏的觀察護(hù)理：頸廓清掃術(shù)，清掃頸根部時(shí)可損傷胸導(dǎo)管或右淋巴導(dǎo)管而引起乳糜漏。本組1例患者術(shù)后笫2天，護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者左側(cè)頸部引流液呈乳白色，認(rèn)為可能為胸導(dǎo)管損傷的乳糜漏，立即報(bào)告醫(yī)師，行局部加壓包扎。方法:在鎖骨上窩覆蓋以棉墊壓迫，外加彈性繃帶繞過對側(cè)腋下加固包扎。并加強(qiáng)對癥治療，維持水電解質(zhì)平衡，適量補(bǔ)充蛋白質(zhì)、脂肪及維生索。經(jīng)處理后，瘺口痊愈。

2.4.4 咽漏、食管吻合口瘺的觀察護(hù)理：咽瘺、食管吻合口瘺可由于術(shù)后感染、血腫、或手術(shù)中縫合不當(dāng)，術(shù)后縫線松脫所致，可出現(xiàn)咽瘺及食管吻合口瘺。術(shù)后加強(qiáng)觀察護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，能有效減少或避免并發(fā)癥發(fā)生。如發(fā)現(xiàn)小瘺口，一般無須手術(shù)修補(bǔ)，行加強(qiáng)營養(yǎng)、對癥支持治療，多數(shù)均可自行愈合。本組1例患者行食管部分切除、端端吻合，術(shù)后第4天并發(fā)食管吻合口瘺。護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者頸部傷口紅腫、壓痛、唾液從切口外漏。報(bào)告醫(yī)師后給予拆開頸部切口縫線，用鼻竇內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)食道吻合處可見漏口。予加強(qiáng)切口換藥，保持創(chuàng)面的清潔，術(shù)腔填塞碘仿紗條。加強(qiáng)抗感染和支持治療，延長留置胃管至術(shù)后1個(gè)月，保證營養(yǎng)攝入，漏口逐漸縮小至閉合。復(fù)查食管吞泛影葡胺未見狹窄及瘺管，證實(shí)瘺口愈合后撥除胃管，恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食。

2.4.5 術(shù)后低血鈣的觀察護(hù)理：晚期甲狀腺癌患者手術(shù)范圍大，本組2例因病變范圍大，不能保留甲狀腺后被膜而行雙側(cè)甲狀腺全切除加甲狀旁腺埋植術(shù)。甲狀旁腺功能不足或手術(shù)誤損，術(shù)后由于血鈣突然降低，致神經(jīng)、肌肉興奮性增高，出現(xiàn)手足麻木及抽搐，癥狀輕者可為乏力、頭痛、胸悶并伴有窘迫感，術(shù)后第1天即可發(fā)生。因此護(hù)理方案上應(yīng)充分估計(jì)這一可能性，術(shù)后需密切觀察患者是否有唇周麻木、手足抽搐等癥狀，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。本組患者術(shù)后均預(yù)防性運(yùn)用鈣劑，無出現(xiàn)缺鈣癥狀。

3 出院指導(dǎo)

①患者術(shù)后需長期服用甲狀腺素，囑按時(shí)服藥，定期復(fù)查，若出現(xiàn)疲乏，淡漠、行動(dòng)遲緩，嗜睡，心率緩慢、記憶力明顯減退，且注意力不集中，或因周圍血循環(huán)差和能量產(chǎn)生降低而異常怕冷、無汗應(yīng)及時(shí)就診。②全喉切除患者需帶管出院，于出院前2 d將氣管切開術(shù)后護(hù)理常規(guī)知識(shí)要點(diǎn)教會(huì)患者和家屬。在家如痰液黏稠不易咳出，囑患者勿猛力咳嗽，可于氣管套內(nèi)滴入氯霉素眼藥水2～3滴，每天5～6次[2]稀釋痰液，利于咳出。③向患者講解生活起居應(yīng)注意的問題。必須保持臥室內(nèi)空氣清新，通風(fēng)良好?？諝飧稍飼r(shí)可于室內(nèi)多灑水，以增加濕度。并囑患者盡量少去公共場所和人群集中的地方，氣溫變化要及時(shí)增減衣服，防感冒。鼓勵(lì)患者適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，多聽音樂、看電視，文化素質(zhì)好的可以讀書、看報(bào)，調(diào)節(jié)生活情趣，保證足夠睡眠，原則上使生活有規(guī)律，勞逸結(jié)合。

[1] 許勤.甲狀腺 疾 病患者的護(hù)理[M]//曹偉新,李樂 之.外科護(hù)理學(xué).3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:179.

[2] 李 文 姬,陳 靜,楊 華,等.喉 癌 術(shù) 后患 者 的出院 指 導(dǎo)[J].護(hù) 理 學(xué) 雜志,2001,16(1):51-52.

Clinical Nursing and Illness Observation after Radical Operation of Late Stage Thyroid Carcinoma

LIU Hui-ping
(The 12th People's Hospital of Guangzhou, Guangzhou 510620, China)

Objective To explore the importance of clinical nursing and illness observation after radical operation of late stage thyroid carcinoma. Methods 13 cases of late stage thyroid carcinoma received nursing and illness observation before and after operation. Results All of the 13cases recovered favourably. 11cases were followed up. One patient died of papillary thyroid adenocarcinoma combined with metastatic adenocarcinoma of the thyroid .10 cases are alive up to now ,followed up for 6 years in 1 case, 5years in 1 case , 3years in 3 cases,2years in 4 cases and 1year in 1 case, without recurrance or lesion progression. Conclusion Perfect and entire nursing was an important and indispensable part for the therapy of late stage thyroid carcinoma .An entire and individual nursing plan should be set down in allusion to every patient and this plan should be brought into effect before and after operation. It was the key point for the Patient to recover that we gave them necessary mental nursing, thorough preoperative preparation, postoperative charyobservation , correct nursing, early detection and treatment of complication.

Thyroid Carcinoma; Operation; Nursing

R473.73；R736.1

：B

：1671-8194（2014）01-0013-02