趙繼革張偉耀劉全新劉 真涂道俯

（1 新疆兵團(tuán)第三師醫(yī)院普外科，新疆 喀什 830000；2 南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院，廣東 中山 528415）

腹腔鏡下各種縫合方法治療小兒疝60例分析

趙繼革1張偉耀2劉全新1劉 真1涂道俯1

（1 新疆兵團(tuán)第三師醫(yī)院普外科，新疆 喀什 830000；2 南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院，廣東 中山 528415）

目的 總結(jié)應(yīng)用腹腔鏡修補(bǔ)技術(shù)治療小兒腹股溝斜疝的治療效果。方法 應(yīng)用腹腔鏡器械、各種縫合方法治療小兒疝60例，總結(jié)臨床資料并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行分析。結(jié)果 本組全部治愈，無1例復(fù)發(fā)，無陰囊血腫，無腹壁、腹腔出血等并發(fā)癥。結(jié)論 應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)治療小兒腹股溝斜疝安全、有效、簡(jiǎn)單、瘢痕小，是一種值得推薦的手術(shù)方式。

腹股溝疝；腹腔鏡；多種縫合方法：小兒疝

小兒腹股溝疝多為斜疝，是十分常見外科疾病，自愈機(jī)會(huì)很小，其唯一有效的治療方法是手術(shù)。臨床特點(diǎn)主要的出生后腹膜鞘狀突閉合不全，無明顯肌肉薄弱的因素，或即是有腹壁肌肉薄弱處，以后發(fā)育而得到加強(qiáng)，故小兒疝只做疝囊高位結(jié)扎可達(dá)到完全的修復(fù)目的，而傳統(tǒng)切開疝囊高位結(jié)扎術(shù)已行多年，必須行腹股溝解剖，損傷提睪肌，游離精索，可能損傷血管和神經(jīng)，同時(shí)存在切口大，損傷組織范圍較大，復(fù)發(fā)率高，操作不當(dāng)可導(dǎo)致醫(yī)源性隱睪，術(shù)后易出現(xiàn)陰囊水腫。腹腔鏡微創(chuàng)外科最具代表性的手段，在小兒外科中應(yīng)用已逐步廣泛[1]，小兒疝腹腔鏡下高位結(jié)扎術(shù)優(yōu)勢(shì)很明顯，在學(xué)術(shù)界已成共識(shí)。自2009年以來腹腔鏡下各種縫合方法治療小兒疝60例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：男56例，女4例，平均年齡6.5歲，均為腹股溝斜疝，其中雙側(cè)斜疝7例（有3例為隱形疝）。

1.2 主要手術(shù)器械：腹腔鏡（5 mm）一條，7號(hào)不吸收絲線一條，3-0可吸收線縫合線1根，5 mm微型穿刺套管個(gè)一個(gè)，操作鉗一把，鉤針二個(gè)，持針器一把，大圓針一個(gè)。

1.3 手術(shù)方法：氣管內(nèi)全身麻醉。按小兒腹腔鏡常規(guī)，采用頭低腳高位、床傾健側(cè)15°～20°。所有手術(shù)術(shù)前排盡尿液、灌腸。臍下緣一個(gè)5 mm小切口置穿刺套管入鏡，必要時(shí)在疝的對(duì)側(cè)下腹部臍外下方3 cm處一個(gè)5 mm微切口置套管入操作鉗。腹部穿刺作氣腹，氣腹預(yù)限壓力為8～12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），常規(guī)檢查雙側(cè)腹股溝管內(nèi)口，有隱形斜疝也一并處理。

縫合方法：①一孔：兩鉤針配合單線行內(nèi)環(huán)口高位結(jié)扎術(shù)。具體方法：在患側(cè)內(nèi)環(huán)口體表投影處做2 mm切口，用兩根鉤針配合，用7號(hào)單線，用一把帶線鉤針經(jīng)皮膚切口先從內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)進(jìn)針，于疝內(nèi)環(huán)口頂部腹膜外潛行縫合內(nèi)半圈至底部后，刺破腹膜進(jìn)入腹腔，將線頭留置在腹腔內(nèi)，線的尾部留在體外內(nèi)環(huán)口體表戳孔處，用另一根鉤針從原切口穿入腹壁，從于疝內(nèi)環(huán)口頂部進(jìn)針，內(nèi)環(huán)口外側(cè)腹膜外潛行縫合外半圈至底部后，刺破腹膜進(jìn)入腹腔，將原7號(hào)線頭端一并帶出體外，擠出疝囊內(nèi)的氣體及液體，收緊絲線關(guān)閉內(nèi)環(huán)口，線結(jié)埋于穿刺點(diǎn)皮下，放氣，拔除套管與器械，5 mm小切口皮下筋膜層用3-0可吸收線縫合1針，術(shù)畢。這種術(shù)式操作簡(jiǎn)單，便于掌握、推廣，關(guān)鍵是腹腔鏡監(jiān)視下觀察到鉤針在腹膜外潛行縫合時(shí)，不能縫合太深，始終針尖朝上，能清晰看到針在腹膜下穿行，防止損傷輸精管和精索、髂外血管。同時(shí)將疝環(huán)底部腹膜下縫合完整，避免殘留間隙，防止復(fù)發(fā)。適合于疝環(huán)較小，腹膜不松弛的初發(fā)患兒，26例患兒采用這種方式，效果良好。②一孔：用大圓針經(jīng)腹壁縫合行內(nèi)環(huán)口高位結(jié)扎。具體方法：在患側(cè)內(nèi)環(huán)口體表投影處用大圓針經(jīng)腹壁腹膜外先縫合疝囊內(nèi)環(huán)口下半?yún)^(qū)，出針后再從出針口折返經(jīng)腹膜外縫合上半?yún)^(qū)，與進(jìn)針處集合，出針后在皮下打結(jié)。注意事項(xiàng)同①方式，適合于疝環(huán)較小，腹膜不松弛的初發(fā)患兒，采用這種方式完成10例，近遠(yuǎn)期效果良好。③兩孔：兩鉤針配合單線行內(nèi)環(huán)口高位結(jié)扎術(shù)+縫合臍內(nèi)側(cè)韌帶。具體方法：在疝的對(duì)側(cè)下腹部臍外3 cm處有一5 mm切口放入戳卡，置入相應(yīng)器械，先采用①方式行內(nèi)環(huán)口高位結(jié)扎術(shù)，然后在利用皮膚2 mm原切口處用鉤針把7號(hào)絲線從內(nèi)環(huán)口外側(cè)上緣穿過進(jìn)入腹腔，在器械輔助下，穿過同側(cè)臍內(nèi)側(cè)韌帶，將線頭留置腹腔，線的尾部留在體外內(nèi)環(huán)口體表戳孔處，用另一把鉤針通過皮膚切口穿刺從內(nèi)環(huán)口外側(cè)下緣進(jìn)入腹腔，另一處穿過同側(cè)臍內(nèi)側(cè)韌帶把線頭帶出腹腔，把線結(jié)打在皮下，將臍內(nèi)側(cè)韌帶完全覆蓋內(nèi)環(huán)口，術(shù)畢。關(guān)鍵是始終針尖朝上，防止損傷精索、髂外血管、腹腔內(nèi)臟器。主要是針對(duì)內(nèi)環(huán)口比較大，腹膜松弛及復(fù)發(fā)的小兒斜疝患兒。采用這種方式完成13例，效果良好。④兩孔：腹腔鏡下常規(guī)縫合內(nèi)環(huán)口。具體方法：在疝的同側(cè)下腹部臍外3 cm處有一5 mm切口放入戳卡，置入持針器，在患側(cè)內(nèi)環(huán)口體表投影處做一2 mm切口，從切口處經(jīng)腹壁將帶針那頭7號(hào)絲線縫入腹腔，線的尾部留在體外內(nèi)環(huán)口體表戳孔處，用持針器夾住針在腹腔內(nèi)從內(nèi)環(huán)口上緣連續(xù)縫合內(nèi)環(huán)口內(nèi)外緣腹膜至內(nèi)環(huán)口下緣，絲線拉緊，然后從內(nèi)環(huán)口下緣在縫至上緣將針從體表皮膚戳孔穿出腹壁，擠出疝囊內(nèi)的氣體及液體，收緊絲線關(guān)閉內(nèi)環(huán)口，線結(jié)埋于穿刺點(diǎn)皮下，放氣，拔除套管與器械，5 mm小切口皮下筋膜層用3-0可吸收線縫合1針，術(shù)畢。關(guān)鍵是腹腔鏡監(jiān)視下觀察針不能縫合太深，始終針尖朝上，能清晰看到針在腹膜下穿行，防止損傷輸精管和精索、髂外血管、腹腔內(nèi)臟器，同時(shí)根據(jù)腹膜松弛程度在內(nèi)環(huán)口處決定腹膜縫合范圍，可以觀察到縫合后腹膜有無裂隙存在，防止疝復(fù)發(fā)。主要是針對(duì)內(nèi)環(huán)口比較大，腹膜松弛及復(fù)發(fā)的小兒斜疝患兒。采用這種方式完成11例，效果良好。

2 結(jié) 果

本組60例全部治愈，平均手術(shù)時(shí)間均為25（15～45）min，術(shù)后不用止痛劑。術(shù)后2～3 d出院，平均住院4.5 d。無陰囊血腫、無腸道損傷、無粘連性腸梗阻、無腹壁、腹腔出血等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪6個(gè)月～1年，無復(fù)發(fā)，術(shù)后半年腹部穿刺孔瘢痕已不明顯。

3 討 論

小兒斜疝唯一治愈方式就是手術(shù)，采用單純疝囊高位結(jié)扎術(shù)就可達(dá)到手術(shù)治愈目的，在學(xué)術(shù)界已得到公認(rèn)。分為傳統(tǒng)經(jīng)腹股溝區(qū)疝囊高位結(jié)扎術(shù)，腹腔鏡下小兒斜疝高位結(jié)扎術(shù)，后一種術(shù)式優(yōu)勢(shì)在治療小兒疝方式在學(xué)術(shù)界達(dá)成共識(shí)。優(yōu)勢(shì)：①視野清晰，可調(diào)節(jié)距離，有效大作用，即可整體觀察，又易于精細(xì)操作，對(duì)輸精管和精索損傷可能性極小。②創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，不破壞腹股溝管，精索內(nèi)的各種結(jié)構(gòu)不會(huì)造成損傷。③術(shù)后幾乎不留瘢痕，美容效果佳。④探查對(duì)側(cè)有利于發(fā)現(xiàn)隱性疝，有文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)雙側(cè)疝發(fā)病率占全部小兒疝30 %以上，同時(shí)給予處理，避免日后另一側(cè)再發(fā)二次手術(shù)。⑤真正做到高位結(jié)扎術(shù)，這是在傳統(tǒng)手術(shù)無法做到的。⑥對(duì)于交通性鞘膜積液，也可采用腹腔鏡下內(nèi)環(huán)口高位結(jié)扎術(shù)[3]。⑦手術(shù)安全性高，時(shí)間短。⑧住院時(shí)間短，極大方便患者及家屬。術(shù)者探討腹腔鏡下幾種縫合方法治療小兒疝均能體現(xiàn)上述優(yōu)勢(shì)，而且能達(dá)到預(yù)期效果。提供了腹腔鏡下多種方式進(jìn)行小兒疝高位結(jié)扎手術(shù)方式，根據(jù)患兒病情具體情況和術(shù)者操作熟練程度、習(xí)慣選用合適手術(shù)方式[4]。4種方式?jīng)]有哪一種更優(yōu)于其他方式，而是取決于術(shù)者習(xí)慣，哪一種使用得心應(yīng)手，就采用自己熟悉的方式進(jìn)行操作，容易掌握，便于推廣。

[1] 陳 美 章.小 兒 腹 腔 鏡 及 其 臨 床 應(yīng) 用[J].中 國 實(shí) 用 兒 科 雜志,1999,14(4):207-208.

[2] 王 存 川.實(shí) 用 腹 腔 鏡 外 科 手 術(shù) 學(xué)[M].廣 州:暨 南 大 學(xué) 出 版社,2002:310-311.

[3] 范承崗,馬寶慶,吳春洪.微創(chuàng)疝囊縫扎器械盒在電視腹腔鏡小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)的應(yīng)用(附26例報(bào)告)[J].中國內(nèi)鏡雜志,2004,10(12):78-79.

[4] 劉衍民,李宗洲.微型 腹 腔鏡小兒 疝 高位結(jié)扎 術(shù)及臨 床應(yīng)用價(jià) 值[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2000,4(4):252.

Analysis of 60 Cases with Various Suture Methods for Children Inguinal Hernia by Laparoscope

ZHAO Ji-ge1, ZHANG Wei-yao2, LIU Quan-xin1, LIU Zhen1, TU Dao-fu1
(1 Department of General Surgery, The Third Division Hospital, Xinjiang Production and Construction Corps, Kashi 830000;2 The Affiliated Xiaolan Hospital of Southern Medical University, Zhongshan 528415, China)

Objective To summarize the application of laparoscopic repair technique for the treatment of pediatric inguinal hernia. Methods All kinds of suture by laparoscopic instrument in treatment of inguinal hernia in 60 cases, summarize clinical data combined with analysis of the literature. Results All were cured, no recurrence, no scrotal hematoma, no abdominal wall, abdominal bleeding and other complications. Conclusion Laparoscopic treatment for pediatric inguinal hernia is safe, effective, simple, small scar, and worth recommending.

Inguinal hernia; Laparoscopic treatment; Different methods; Pediatric inguinal hernia

R726

：B

：1671-8194（2014）01-0030-02