郭廷棟 梁麗霞

（山西省介休市人民醫(yī)院，山西 介休 032000）

無移位脛骨平臺骨折外科保守治療的療效觀察

郭廷棟 梁麗霞

（山西省介休市人民醫(yī)院，山西 介休 032000）

目的 探討無移位的脛骨平臺骨折外科保守治療的方法及注意事項。方法 對20例脛骨平臺骨折保守治療患者的臨床治療資料進行分析。結(jié)果 本組隨訪時間為1～5個月，全部20例骨折均臨床愈合。功能恢復(fù)均良好。結(jié)論 脛骨平臺無移位骨折行保守治療同樣能起到良好的療效。

無移位脛骨平臺骨折；保守治療；護理

脛骨平臺骨折在下肢骨折中常見，多見于高能量損傷。而且骨折類型較多。治療分為保守治療和手術(shù)治療兩部分[1]。我院自2004年以來共收治此類患者42例，其中有20例行保守治療，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組20例，男17例，女3例，年齡22～56歲，平均39歲。其中交通事故15例，摔傷5例。均為HohlⅠ型骨折。均予以保守治療，其中石膏外固定17例，骨牽引3例。

1.2 治療方法

本組20例患者均為HohlⅠ型骨折，入院后均常規(guī)行核磁檢查，確定無合并交叉韌帶、側(cè)副韌帶及半月板損傷后，行手法復(fù)位石膏外固定或跟骨骨牽引術(shù)。石膏外固定者均為加長石膏管型固定，有關(guān)節(jié)積液者術(shù)前抽出關(guān)節(jié)內(nèi)積液或積血，加壓包扎，然后即開始鍛煉股四頭肌活動，4周后去除石膏聯(lián)系膝關(guān)節(jié)屈伸活動。X線片上有骨性愈合后可負重行走。有3例患者傷后軟組織條件差，傷后短時間即有水泡發(fā)生，予以行跟骨牽引治療。于牽引中早日囑患者行膝關(guān)節(jié)活動。同時勤換藥，預(yù)防水泡發(fā)生感染。牽引4～6周后去除。

1.3 護理

1.3.1 心理護理：患者受傷后因擔心骨折預(yù)后等問題，易產(chǎn)生恐懼、焦慮和悲觀等不良情緒。醫(yī)護人員應(yīng)與患者進行溝通交流，耐心開導(dǎo)，講解骨折的特殊性及治療方法，介紹應(yīng)用保守治療方法已治愈的例子，使患者從心理上接受該方法，能積極配合治療及護理。

1.3.2 在石膏外固定期間，密切觀察患肢末梢血液循環(huán)情況，注意肢體遠端的血運、感覺和運動情況，避免腘動脈及腓總神經(jīng)損傷或骨筋膜室綜合征的發(fā)生。觀察局部有無壓痛，石膏邊緣皮膚有無擦傷及刺激現(xiàn)象，石膏內(nèi)有無腐臭氣味。按摩受壓部位，幫助患者加強未固定部位的功能鍛煉。尤其是在受傷早期，如不能及時發(fā)現(xiàn)問題予以處理，腫脹可進一步影響靜脈回流，以致影響血液的供給，發(fā)生肢體缺血的嚴重后果，所以應(yīng)抬高患肢促進血液回流。要觀察肢端末稍血壓，皮膚的顏色溫度以及是否腫脹，還可用來指壓足趾以觀察毛細血管的充盈情況，如果手壓松開后血不能馬上返回，而且比較慢就要提高警惕。此外要指導(dǎo)患者足趾活動，促進血液循環(huán)，減輕腫脹。并指導(dǎo)患者積極鍛煉股四頭肌以防萎縮。

2 結(jié) 果

本組20例患者隨訪時間在1～5個月，優(yōu)者為15例，無明顯疼痛，感覺較傷前無明顯異常，關(guān)節(jié)活動度接近正常。5例患者膝關(guān)節(jié)功能有減退，屈伸度減小，但是仍可以生活自理。

3 討 論

脛骨平臺指骨上端的兩個微凹面，與股骨髁構(gòu)成膝關(guān)節(jié)。內(nèi)外側(cè)副韌帶、前后交叉韌帶及關(guān)節(jié)囊將脛骨平臺和股骨髁相連。脛骨平臺主要是骨松質(zhì)，外力（直接暴力、間接暴力）作用后易造成塌陷骨折，膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動功能明顯受限[2]。發(fā)病率為0.5 %，多見于成年人，可由直接或間接暴力引起。臨床上以外側(cè)平臺骨折為多見，同時易合并內(nèi)側(cè)副韌帶及前交叉韌帶損傷，且有30 %的病例伴有半月板損傷[3]。脛骨平臺屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，常導(dǎo)致關(guān)節(jié)失穩(wěn)，疼痛及功能障礙。因此，重建平整的關(guān)節(jié)面，維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，力求應(yīng)力分布合理和保證關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)是治療脛骨平臺骨折的最終目的[4]。脛骨髁部為海綿骨所構(gòu)成，其外髁皮質(zhì)步入內(nèi)髁皮質(zhì)堅硬。Hohl做了簡單分類，根據(jù)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折良好復(fù)位的指導(dǎo)原則，將脛骨平臺骨折分為三類。第Ⅰ型為輕度移位，單髁或雙髁，無移位或移位在5 mm以下，塌陷在2 mm以下，對關(guān)節(jié)功能影響小。這類的骨折均行保守治療[5-6]。石膏固定時應(yīng)做長腿管型石膏，并且要密切觀察患肢末梢血運，感覺及運動。石膏松緊度要適中。定期復(fù)查X線片，若發(fā)現(xiàn)位置有變化及時糾正。事實上我們現(xiàn)在對于此類骨折的保守治療原則有所放寬，很多Ⅱ型骨折若患者拒絕手術(shù)或不能耐受手術(shù)者亦做保守治療。如有移位者關(guān)節(jié)面在下陷2 mm以內(nèi)者，劈裂骨折移位在5 mm者，在局麻透視機下行手法擠壓復(fù)位，復(fù)位滿意后維持位置不變行長腿石膏管型固定。大部分脛骨平臺Ⅰ型骨折軟組織條件允許我們行石膏固定，但是亦有部分患者為開放性骨折或入院后短時間內(nèi)骨折周圍即腫脹加重有大片水泡發(fā)生。開放性骨折先行徹底的清創(chuàng)縫合術(shù)變?yōu)殚]合傷口。在局麻下行患肢跟骨骨牽引，患肢置于布朗架上，牽引重量一般為患者體質(zhì)量的1/10即可，保持中立位，注意防止跟骨下壓瘡的發(fā)生。常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染及脫水藥物。密切觀察患肢末梢血運，感覺及運動。早期即鼓勵患者行末梢各關(guān)節(jié)活動。需要說明的是保守治療的患者必須是單純的骨折，若術(shù)前臨床檢查有交叉韌帶斷裂或半月板損傷，即需要向患者及家屬交代清楚，盡量鼓勵行手術(shù)治療，以免耽誤患者。脛骨平臺骨折治療后的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)是一個較棘手的問題，很多患者有關(guān)節(jié)功能的缺失，原因很多，主要有髕骨粘連，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。所以此類患者早期的關(guān)節(jié)功能鍛煉是很關(guān)鍵的。我們一般是固定4周后即拍片若顯示骨痂生長滿意即鼓勵患者不負重行關(guān)節(jié)屈伸鍛煉。最早6周后部分負重鍛煉。我們在近幾年的工作中遇到不少這樣的病例，基層醫(yī)院中所面對的患者各方面要求及條件不同，保守治療效果較好，而且經(jīng)濟，花費相對手術(shù)治療要少很多，對于大多數(shù)患者不失為一種好辦法。

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