歐艷娟 郭巖巖 張建軍*

（河南大學(xué)淮河醫(yī)院，河南 開(kāi)封 475000）

系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者合并轉(zhuǎn)移性肺癌1例診斷體會(huì)

歐艷娟 郭巖巖 張建軍*

（河南大學(xué)淮河醫(yī)院，河南 開(kāi)封 475000）

系統(tǒng)性紅斑狼瘡；轉(zhuǎn)移性肺癌

轉(zhuǎn)移性肺癌在臨床上并不少見(jiàn)，多表現(xiàn)為兩肺彌漫性結(jié)節(jié)狀或粟粒狀陰影，但是對(duì)1例既往有肺結(jié)核病史的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者來(lái)講，診斷就顯得異常困難，現(xiàn)將1例報(bào)道如下。

1 病例資料

患者女性，55歲，因間斷發(fā)熱3個(gè)月，右側(cè)肢體麻木伴乏力5 d為主訴入院?；颊?個(gè)月前，出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽、咯痰，痰中帶血。行胸部CT示：雙肺多發(fā)粟粒樣陰影，考慮肺結(jié)核，到結(jié)核病防治所治療，經(jīng)治療咯血停止，發(fā)熱未緩解出院，出院時(shí)予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四聯(lián)抗結(jié)核治療，現(xiàn)已口服抗結(jié)核藥物1個(gè)月余，仍咳嗽、咯白痰，伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫在37.5～39 ℃，間斷給予退熱藥物治療，無(wú)效。5 d前，出現(xiàn)右側(cè)肢體麻木伴乏力，偶有頭暈、頭痛來(lái)我院求診。既往有系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡腎炎病史4年，現(xiàn)口服羥氯喹片0.1 g，bid；有肺結(jié)核伴頸部淋巴結(jié)結(jié)核病史2年，經(jīng)應(yīng)用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺三聯(lián)抗結(jié)核治療3個(gè)月余后停藥。

查體：T 37.6 ℃，P 96次/分，BP 120/85 mm Hg。神志清，面紅，呼吸急促，肥胖，桶狀胸，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)，雙下肺可聞及濕啰音，心率96次/分，律不齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，全腹部無(wú)壓痛、反跳痛，未觸及包塊。脊柱四肢無(wú)畸形，雙下肢無(wú)水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：伸舌居中，口角無(wú)歪斜，四肢肌力正常，雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性。

輔助檢查：胸部+頭顱CT示：老年性腦改變，雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)及斑片影，性質(zhì)待定，請(qǐng)結(jié)合病史及臨床。頭顱MRI示：橋腦左后部及右額葉小片狀急性梗死灶，右側(cè)橋臂小梗死灶，雙側(cè)額頂葉腦白質(zhì)缺血灶，雙側(cè)側(cè)腦室周?chē)X白質(zhì)脫髓鞘，左側(cè)上頜竇炎。腦電圖示：正常范圍腦地形圖。血常規(guī)示：WBC：9.19×109/L，N %：88.44 %，HGB：155 g/L，plt：164×109/L；尿常規(guī)：尿蛋白+，余未見(jiàn)異常；ESR：67 mm/h；生化示：DBIL：8.2 μmol/L，r-GT：177 U/L，ALB：31.3 g/L，UA：446 μmol/L，F(xiàn)PG：6.74 mmol/L，抗O：225.1 IU/mL，CRP：25.7 mg/L，余TBIL、ALT、AST、TP、BUN、Cr、CHO、TG、LDL、HDL均示在正常范圍；ANA+抗dsDNA抗體+ENA譜：ANA抗體：陽(yáng)性，滴度1∶320，抗dsDNA抗體陰性，抗U1RNP抗體陽(yáng)性，余ENA譜均陰性；ACL+ANCA：陰性。痰細(xì)菌培養(yǎng)示：草綠色鏈球菌、奈瑟菌、念珠菌占10 %；血培養(yǎng)示：無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)；乙型肝炎五項(xiàng)示：乙型肝炎表面抗原陽(yáng)性，乙型肝炎核心抗體陽(yáng)性，乙型肝炎e抗體陽(yáng)性，余陰性；乙型肝炎DNA示：6.30E+06 IU/mL。

診療經(jīng)過(guò)：入院后，予抗感染、抗結(jié)核、抗血小板聚集、改善循環(huán)、促進(jìn)腦代謝等藥物治療后患者發(fā)熱無(wú)好轉(zhuǎn)，上級(jí)醫(yī)師考慮患者肺部表現(xiàn)可能由肺結(jié)核或狼瘡活動(dòng)等所致，頭痛不排除狼瘡活動(dòng)引發(fā)可能，加用甲強(qiáng)龍針40 mg、q12h靜脈注射3 d，無(wú)效。5 d后患者出現(xiàn)Ⅰ型呼吸衰竭，發(fā)熱不減，仍頭痛，急請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診后，呼吸內(nèi)科專(zhuān)家考慮：重癥肺炎，不排除ARDS/ALE、PCP等，建議反復(fù)查痰細(xì)菌培養(yǎng)、血培養(yǎng)、血?dú)夥治龅?，建議給予氟康唑、左氧氟沙星針、復(fù)方SMZ等藥物，加用免疫球蛋白及白蛋白等其他營(yíng)養(yǎng)支持治療等，可考慮人工機(jī)械通氣和肺灌洗等；神經(jīng)內(nèi)科專(zhuān)家考慮：應(yīng)用抗血小板聚集及他汀類(lèi)藥物，正規(guī)抗結(jié)核，必要時(shí)行腰穿等。因患者病情危重，內(nèi)鏡室拒絕行纖維支氣管鏡或肺灌洗等檢查。繼續(xù)原治療7 d，患者體溫仍不減，患者為求進(jìn)一步明確診斷，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，行全身PET-CT后示：乳腺癌，雙肺轉(zhuǎn)移。

2 討 論

該患者胸部CT示雙肺粟粒樣改變，首先考慮可能由肺結(jié)核、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、卡氏肺囊蟲(chóng)引起。因患者為系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者，免疫功能紊亂，長(zhǎng)期口服激素，炎性指標(biāo)高，抗結(jié)核治療1個(gè)月效差，考慮可能由系統(tǒng)性紅斑狼瘡病情活動(dòng)或卡氏肺囊蟲(chóng)感染引起的可能性較大，造成病例的誤診。

彌漫性粟粒樣肺部病變的種類(lèi)較多，根據(jù)肺部陰影出現(xiàn)時(shí)間分為三類(lèi)：①急速出現(xiàn)的肺部陰性：2周以?xún)?nèi)，主要為肺部感染性疾?。虎谳^急性出現(xiàn)的陰影：2～8周，有粟粒性結(jié)核、肺真菌病、過(guò)敏性肺炎、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、轉(zhuǎn)移性肺癌；③慢性經(jīng)過(guò)的陰影，有彌漫性泛細(xì)支氣管炎、結(jié)節(jié)病、塵肺、肺泡上皮癌、含鐵血黃素沉著癥等[1]。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡、卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎、肺結(jié)核、轉(zhuǎn)移性肺癌四種疾病均可出現(xiàn)肺部多發(fā)粟粒樣陰影。狼瘡肺炎時(shí)由于急性或慢性炎癥導(dǎo)致炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，同時(shí)纖維蛋白和蛋白碎片沉積，引起肺細(xì)支氣管阻塞，使肺泡發(fā)生實(shí)變。此時(shí)肺部粟粒樣陰影見(jiàn)于肺下野，表現(xiàn)為彌漫點(diǎn)狀陰影或小片狀邊緣模糊陰影[2]，有時(shí)可引起雙肺粟粒樣病變[3,4]。在X線(xiàn)片上可見(jiàn)分布于雙肺、邊界模糊的、呈對(duì)稱(chēng)或不對(duì)稱(chēng)分布的小粟粒、小結(jié)節(jié)狀影，周?chē)殡S小血管的炎性壞死、肺出血、肺含鐵血黃素沉著?？ㄊ戏文蚁x(chóng)肺炎（pneumocystis carinii pneumonia，PCP），也可稱(chēng)為卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎，是一種少見(jiàn)的由肺孢子菌引起的間質(zhì)性漿細(xì)胞肺炎，屬于條件性肺部感染性疾病。20世紀(jì)50年代前本病僅見(jiàn)于早產(chǎn)兒、營(yíng)養(yǎng)不良嬰兒。隨著AIDS病的出現(xiàn)，免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用和腫瘤放化療的普及，該病發(fā)病率明顯上升。急性粟粒性肺結(jié)核影像表現(xiàn)為雙肺上下野均勻分布的、大小一致的彌漫性結(jié)[5,6]。轉(zhuǎn)移性肺癌可表現(xiàn)為雙肺彌漫分布的粟粒狀結(jié)節(jié)陰影，但轉(zhuǎn)移性肺癌的腫瘤原發(fā)灶多數(shù)已明確診斷，其粟粒狀結(jié)節(jié)主要分布于雙下肺和周邊肺野，輪廓大多清楚，無(wú)毛玻璃樣征[7]。

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