王婉群 胡永紅 金 瑩

（湖北省棗陽(yáng)市第一人民醫(yī)院，湖北 棗陽(yáng) 441200）

尺動(dòng)脈腕上支皮瓣修復(fù)腕部軟組織缺損的護(hù)理體會(huì)

王婉群 胡永紅 金 瑩

（湖北省棗陽(yáng)市第一人民醫(yī)院，湖北 棗陽(yáng) 441200）

隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，應(yīng)用皮瓣修復(fù)創(chuàng)傷后肢體組織缺損在基層醫(yī)院得到迅速發(fā)展，皮瓣移植術(shù)后的護(hù)理工作是皮瓣能否存活的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。認(rèn)為術(shù)前進(jìn)行心理護(hù)理和皮膚準(zhǔn)備，術(shù)后注意保暖，加強(qiáng)疼痛護(hù)理，認(rèn)真實(shí)施抗凝、抗血管痙攣治療，防止血管危象，積極對(duì)血運(yùn)障礙、皮瓣下血腫、皮瓣撕脫和感染等并發(fā)癥進(jìn)行觀察和護(hù)理，是確保皮瓣存活的重要環(huán)節(jié)。我院自2009年以來(lái)，采用尺動(dòng)脈腕上支皮瓣對(duì)19例足踝部軟組織缺損進(jìn)行了修復(fù)，轉(zhuǎn)移皮瓣全部成活，創(chuàng)面外形及患肢功能恢復(fù)滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

手外傷；軟組織缺損；皮瓣；移植；護(hù)理

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組共19例，其中男12例，女7例，年齡23～57歲；致傷原因：車禍傷2例，壓砸傷10例，機(jī)器絞傷7例；軟組織缺損部位：手掌部皮膚缺損6例，手背部皮膚缺損5例，均有肌腱骨質(zhì)外露；缺損面積最大6.0 cm×8.5 cm，最小面積3.0 cm×4.5 cm。

1.2 手術(shù)方法：徹底清洗創(chuàng)面，然后在手腕近側(cè)解剖，根據(jù)手部皮膚缺損面積周緣放大約1 cm設(shè)計(jì)皮瓣，以豌豆骨與肱骨內(nèi)上髁的連線為軸線設(shè)計(jì)皮瓣，首先在豌豆骨以近約4.0 cm處仔細(xì)找出尺動(dòng)脈發(fā)出的腕上皮支，以之為旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)，按設(shè)計(jì)面積大小，在豌豆骨平面致肱骨內(nèi)上髁切取皮瓣，王澎寰等[1]認(rèn)為該皮瓣可切取最大面積為6 cm×20 cm。切取平面位于深筋膜下，要掌握適當(dāng)?shù)钠ぐ昝娣e和蒂的長(zhǎng)度[2]。皮瓣蒂部應(yīng)保證寬約3 cm。皮瓣全部采用逆行轉(zhuǎn)位、走明道的方法修復(fù)腕部的軟組織缺損，覆蓋外露的骨關(guān)節(jié)及肌腱創(chuàng)面。術(shù)后皮瓣下半管引流充分，供皮區(qū)縫合或游離植皮。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理：①心理護(hù)理：患者因急性創(chuàng)傷，一段時(shí)間失去生活自理能力，易產(chǎn)生悲觀情緒，因顧慮多心理負(fù)擔(dān)重，突然面對(duì)嚴(yán)重?fù)p傷的肢體，情緒極為恐懼、憂慮，擔(dān)心肢體功能能否恢復(fù)、有否影響美觀、醫(yī)療費(fèi)用，加之創(chuàng)傷疼痛引起的自身應(yīng)激反應(yīng)，易誘發(fā)血凝狀態(tài)，從而降低手術(shù)成功率等，我們給予針對(duì)性的耐心解釋，告知此種手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)及可靠性，對(duì)患者的痛苦給予關(guān)心和體貼，解除患者對(duì)手術(shù)的顧慮[3]，使患者對(duì)手術(shù)過(guò)程有良好的心理準(zhǔn)備，積極配合手術(shù)。②對(duì)患者進(jìn)行健康教育，告訴和監(jiān)督患者戒煙，以防出現(xiàn)血管痙攣和皮瓣壞死。③術(shù)前使患者了解手術(shù)目的及術(shù)后的注意事項(xiàng)。向患者說(shuō)明特殊體位的必要性并適當(dāng)加以練習(xí)，以適應(yīng)術(shù)中術(shù)后體位的要求。④做好創(chuàng)面清洗和皮瓣供區(qū)皮膚準(zhǔn)備，減少感染的機(jī)會(huì)。皮膚準(zhǔn)備本組多為沖床碾壓傷所致，創(chuàng)面常沾有油污，與損傷組織粘合很緊，因此，在麻醉后及應(yīng)用止血帶狀態(tài)下用肥皂水反復(fù)沖涮傷肢各部位，毛發(fā)長(zhǎng)的給予剃凈，然后用3 %過(guò)氧化氫溶液、生理鹽水沖洗創(chuàng)面，污染嚴(yán)重的創(chuàng)面加用0.1 %新潔爾滅溶液反復(fù)沖洗。2例非急診手術(shù)者術(shù)前3 d開始行皮膚準(zhǔn)備，清除創(chuàng)面分泌物，將污染創(chuàng)面變?yōu)橄鄬?duì)無(wú)菌創(chuàng)面。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理：保持病室安靜、溫濕度適宜，每日通風(fēng)2次，每次30 min，嚴(yán)格限制探視患者臥床休息1周，保持合適的溫度，預(yù)防皮瓣血管痙攣皮瓣局部用40 W烤燈，距離創(chuàng)面30～40 cm進(jìn)行照射，連續(xù)照射5 d。并且經(jīng)常巡視，觀察皮瓣情況，防燙傷，詢問患者有無(wú)不適等。以促進(jìn)皮瓣靜脈回流，減輕術(shù)后水腫；避免皮瓣受壓，患處妥善固定制動(dòng)，保證皮瓣遠(yuǎn)端稍高于蒂部。

2.2.2 體位：術(shù)后仰臥位，前臂置于胸前，皮瓣蒂部懸空以免影響皮瓣血運(yùn)。告訴和監(jiān)督患者堅(jiān)持適當(dāng)?shù)捏w位，戒煙等，保證皮瓣成活。

2.2.3 皮瓣血運(yùn)的觀察及護(hù)理：皮瓣血液循環(huán)狀況對(duì)皮瓣存活有重要的意義。術(shù)后仔細(xì)觀察和準(zhǔn)確判斷皮瓣情況，術(shù)后3 d內(nèi)，要每小時(shí)觀察皮瓣1次，觀察皮瓣顏色、溫度、腫脹程度等。發(fā)現(xiàn)皮瓣顏色、腫脹程度、毛細(xì)血管反應(yīng)發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師處理。按醫(yī)囑準(zhǔn)時(shí)使用抗凝、解痙劑藥物；必要時(shí)在皮瓣上切開數(shù)個(gè)小切口放出靜脈淤血，傷口用肝素濕紗布外敷，1次/6小時(shí)，以改善靜脈回流。本組有2例出現(xiàn)靜脈淤血危象，經(jīng)過(guò)及時(shí)處理后，血運(yùn)得以恢復(fù)正常。

2.2.4 觀察引流液顏色及引流量。出血量增加或發(fā)現(xiàn)皮瓣下血腫時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)師處理。

2.2.5 藥物的應(yīng)用：術(shù)后遵醫(yī)囑合理使用抗生素，防止切口感染；切口疼痛者，可適當(dāng)應(yīng)用止痛劑。

2.2.6 指導(dǎo)患肢功能鍛煉。皮瓣術(shù)后7 d，開始鼓勵(lì)患者及早于床上活動(dòng)上下肢。

2.3 出院指導(dǎo)：指導(dǎo)功能鍛煉，每天按摩患肢、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)3～4次，每次5～10 min，逐步增強(qiáng)患指活動(dòng)和持重能力；循序漸進(jìn)完成各項(xiàng)日常生活所必需的動(dòng)作；冬季注意防寒保暖，戴手套，避免患指凍傷；端飯碗時(shí)要注意飯碗溫度不能過(guò)高，以免燙傷；同時(shí)配合理療，促進(jìn)新生長(zhǎng)皮瓣的感覺功能及手功能恢復(fù)。

3 結(jié) 果

本組19例中，8例皮瓣供區(qū)直接縫合，11例供區(qū)游離植皮。19例皮瓣全部存活，有2例皮瓣邊緣有少許壞死，經(jīng)換藥后創(chuàng)面愈合。所有病例均獲隨訪3～6個(gè)月，皮瓣質(zhì)地、色澤與周邊組織相似，皮瓣稍臃腫，腕部活動(dòng)無(wú)明顯障礙，供皮區(qū)外形良好。

4 體 會(huì)

患者外傷后出現(xiàn)腕部軟組織缺損，住院時(shí)間一般較長(zhǎng)，心理焦慮，因此需要進(jìn)行必要的心理護(hù)理，使患者有積極的心態(tài)配合手術(shù)，手術(shù)前、后戒煙，以防出現(xiàn)血管痙攣；目前認(rèn)為逆行皮瓣的回流是通過(guò)“瓣膜失活途徑”和“迷宮途徑”回流方式實(shí)現(xiàn)的[4-5]，一般能滿足皮瓣的成活。但在蒂部術(shù)后腫脹、受壓等情況下，供血不足或靜脈回流受阻甚至出現(xiàn)血管危象。所以術(shù)后要嚴(yán)密觀察注意蒂部松緊適度，不可出現(xiàn)卡壓，及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)病情；堅(jiān)持適當(dāng)?shù)捏w位；術(shù)后保持合適的溫度，預(yù)防皮瓣血管痙攣；術(shù)后皮瓣血液循環(huán)狀況的觀察；認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑正確準(zhǔn)時(shí)使用抗凝、解痙劑藥物等以保證皮瓣順利成活。

[1] 王澍寰,程國(guó)良,顧 玉 東,等.手外科手術(shù)圖譜[M].浙江:浙江科學(xué)技術(shù)出版社,2002:28.

[2] 張旭東,張 琳西,李迎春,等.皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的應(yīng)用進(jìn)展[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué),2004,13(1):109-111.

[3] 李秋蘭,陳 襯興,劉景英.交鎖髓內(nèi)針治療下肢骨折26例術(shù)后康 復(fù)護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,2006,12(1):111-112.

[4] 穆廣態(tài),李峰,康志學(xué),等.游離皮瓣 移植修復(fù)四肢復(fù)雜性軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志,2005,28(3):252-253.

[5] 馬濤,徐永清,李軍,等.逆行血供皮瓣靜脈逆流機(jī)制的研 究與進(jìn)展[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2005,19(9):758-761.

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