高貴平

（吉林省四平市中心醫(yī)院 藥劑科，吉林 四平 136000）

抗菌藥物的不合理應用現象

高貴平

（吉林省四平市中心醫(yī)院 藥劑科，吉林 四平 136000）

抗菌藥物；不合理；應用

隨著醫(yī)藥學及制藥工業(yè)的飛速發(fā)展，新的抗菌藥品種不斷涌現，抗菌藥的應用大大地降低了傳染病及細菌感染性疾病的病死率，過去稱之為抗生素的藥物近年來發(fā)現除有抗菌作用外，尚可產生抗原蟲、抗寄生蟲、抗昆蟲及抗腫瘤作用，從而使抗菌藥物的作用開拓到抗菌以外的廣闊領域。但隨著抗菌藥物的廣泛應用，也帶來了許多新的問題，如毒性反應、二重感染、變態(tài)反應、細菌產生耐藥性等，這些問題大部分源于不合理應用抗菌藥，現就本人在臨床中發(fā)現的幾個問題淺析如下。

1 抗菌藥物、抗生素的概念

抗菌藥物一般是指具有殺菌或抑菌活性的藥物，包括各種抗生素、磺胺類、咪唑類、硝基咪唑類、喹諾酮類等化學合成藥物。

抗生素原稱抗生素，是指由細菌、放線菌、真菌等微生物經培養(yǎng)而得到的某些產物，或用化學半合成法制造的相同或類似的物質；也可化學全合成。抗生素在一定濃度下對病原體有抑制和殺滅作用。

2 抗菌藥物的主要不良反應

2.1 變態(tài)反應：由于個體差異，任何藥物均可引起變態(tài)反應，只是程度上的不同。嚴重的變態(tài)反應可在短時間內致人死亡。易引起變態(tài)反應海闊過敏性休克的藥物主要有青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類、四環(huán)素類、氯霉素、潔霉素、磺胺類等抗生素。

2.2 肝損害：通過直接損害或過敏機制導致肝細胞損害或膽汁淤積的藥物主要有四環(huán)素、氯霉素、無味紅霉素、林可霉素等。

2.3 腎損害：大多數抗生素均以原形哈羅代謝物經腎臟排泄，故腎臟最容易受其損害。主要有氨基糖苷類、磺胺類、頭孢菌素類、多粘菌素B、兩性霉素B等。

2.4 神經系統(tǒng)損害：可表現為頭痛、失眠、抑郁、耳鳴、耳聾、頭暈以及多發(fā)性神經炎，甚至神經肌肉傳導阻滯。多見于氨基糖苷類抗生素，如鏈霉素、新霉素等。

2.5 白細胞、紅細胞、血小板減少，甚至再生障礙性貧血、溶血性貧血：主要見于氯霉素、抗生素、抗腫瘤抗生素、鏈霉素、慶大霉素、四環(huán)素等

2.6 二重感染：長期或大劑量使用光譜抗生素，由于體內敏感細菌被抑制，而未被抑制的細菌以及真菌即趁機大量繁殖，引起菌群失調而致病，以老年人、幼兒、體弱及合并應用免疫抑制劑的患者為多見。以白念珠菌、耐藥金黃色葡萄球菌引起的口腔、呼吸道感染以及敗血癥最為常見。

3 不合理應用抗菌藥現象

3.1 給藥間隔時間不當

醫(yī)師一般是根據抗菌藥的血漿半衰期及患者的感染程度將全日量分多次間歇應用，以維持藥物在血漿中的有效濃度。如青霉素240萬U加入10 % GS 250 mL靜脈滴注，一日2次。有的護士為了減少工作量把上下午分別用的藥一齊稀釋一瓶靜脈滴注，或雖分兩瓶，但滴速過快，在較短時間內持續(xù)時間短，藥物空缺時間長，難以維持療效。

3.2 對藥物的選擇不當

對某些發(fā)熱原因不明或感染指征不明確者，理論上應根據細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結果來選擇抗菌藥物，一旦應用了抗菌藥物，就會影響培養(yǎng)的陽性率，但培養(yǎng)需一定時間，我們不可能在獲得結果之后再用藥，這樣會貽誤病情，因此應盡可能在使用抗生素前采集血、尿、痰及體液標本作病原體檢查，并根據病史、體征、化驗檢查、X線檢查等來判斷所患病最可能的致病菌是什么，屬于球菌或桿菌、或病毒感染等，有針對性地選擇抗菌藥物。但在臨床上經常出現盲目投藥現象，如有些上呼吸道感染致高熱的患者，在未做其他輔助檢查及查血常規(guī)前即應用抗生素，這些患者結果應用了抗生素療效不佳。因為上呼吸道感染絕大部分是由病毒感染引起。這種無根據應用抗生素現象，有時還導致細菌耐藥性，給治療帶來困難。

3.3 “大包圍”聯合用藥或頻繁更換用藥

臨床上有的醫(yī)師聯合使用抗菌藥物過多，或更換頻繁，同一患者幾天至十幾天使用多種抗菌藥物。臨床用利福平與環(huán)丙氟哌酸聯用治療嚴重的金葡菌感染。利福平為較強的酶誘導劑，會誘導環(huán)丙氟哌酸的代謝速度加快，血藥濃度降低，使氟哌酸的作用完全消失。

3.4 同一患者反復用用多種抗生素

有些慢性疾病因病情反復發(fā)作多次住院，或經治療病情控制不徹底而反復辦周轉，結果每住院或周轉一次都應用抗生素。慢性疾病的患者，在使用抗生素控制感染后，應以提高機體免疫力為主，并設法動員患者出院，以免長期住院發(fā)生院內感染或反復應用抗生素而引起耐藥。

3.5 有的醫(yī)務人員為了避免醫(yī)患糾紛，按患者及其家屬的要求使用抗菌藥物。現在是一個資訊的時代，各種信息在網上或者是媒體上，公眾都能在第一時間獲得，特別是一些醫(yī)藥廣告，大家也很關注，有的患者看了廣告以后，到醫(yī)院直接要求醫(yī)師你給我開某一種藥品，如果醫(yī)師拒絕的話，有的時候確實會產生不必要的糾紛。

3.6 部分藥品生產企業(yè)營銷行為不規(guī)范，加之極個別的醫(yī)務人員存在著醫(yī)德、醫(yī)風問題導致抗生素使用的不合理。這個情況也是衛(wèi)生部和各級衛(wèi)生行政部門、各級各類醫(yī)療機構高度關注的。

3.7 忽視小兒生理特點導致不合理用藥：小兒易受藥物傷害,對于像氨基糖苷類有明顯耳毒性、腎毒性的抗菌藥,在應用時也應注意。

4 抗菌藥物不合理應用的危害

1928年英國細菌學家弗萊明發(fā)明了青霉素，開創(chuàng)了感染性疾病治療的新紀元。幾十年來挽救了數以千百萬計的生命，為人類健康立下了不可磨滅的功勛。目前，作為治療細菌感染性疾病的主要藥物，在世界上是應用最廣、發(fā)展最快、品種最多的一類藥物。近年來，由于人類對于抗生素的濫用，細菌開始展開對人類致命的反擊。美國1982年～1992年間死于傳染性疾病的人數上升了40 %，死于敗血癥者上升了89 %。其主要原因是耐藥菌帶來的治療困難。我國是世界上濫用抗生素最為嚴重的國家之一，由此造成的細菌耐藥性問題尤為突出。臨床分離的一些細菌對某些藥物的耐藥性已居世界首位。如果抗生素繼續(xù)不合理濫用，我國將率先進入“后抗生素時代”即回到抗生素發(fā)現之前的黑暗時代，那絕對是一場重大災難。20世紀20年代，醫(yī)院感染的主要是鏈球菌。而到了90年代，產生了耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌、腸球菌，耐青霉素的肺炎鏈球菌、真菌等多種耐藥菌。喹諾酮類抗生素進入我國僅20多年，耐藥率已經達60 %～70 %。耐青霉素的肺炎鏈球菌，過去對青霉素、紅霉素、磺胺等藥品很敏感，現在幾乎“刀槍不入”。銅綠假單胞菌對阿莫西林、頭孢呋辛鈉等8種抗生素的耐藥性達100 %，肺炎克雷伯菌對頭孢呋辛鈉、頭孢他啶等抗生素的耐藥性高達51.85 %～100 %。而耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌除萬古霉素外已經無藥可治。多重耐藥菌引起的感染對人類健康造成了嚴重的威脅，濫用、不合理應用抗生素普遍存在臨床。

我國有5000萬-8000萬殘疾人，1/3是聽力殘疾，其中60 %～80 %的致聾原因與使用過氨基糖苷類抗生素有關。我國門診感冒患者約有75 %應用抗生素。外科手術應用率為79 %，這一數字遠高于英國的22 %和各國平均水平。

不合理應用抗菌藥物是一個較嚴重的問題，可以影響到藥物的療效，加大藥物的毒性及副作用，增加患者的經濟負擔，甚至會使抗藥菌株增加，給治療帶來困難，導致藥源性疾病等嚴重后果。我國對關于合理應用抗菌藥物已作出了一系列規(guī)定，尤其在醫(yī)院分級管理中也明確規(guī)定，醫(yī)院必須有合理使用抗菌藥物的管理辦法?？梢姾侠響每咕幬锏闹匾浴Ｒ虼?，在臨床工作中必須不斷提高業(yè)務水平，掌握抗菌藥物的藥理學證實如藥物的作用范圍、作用機制及藥物的副作用、聯合用藥的協同性及配伍禁忌等，力爭做到選藥適當，安全、高效地應用好抗菌藥物。

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