謝燕文

廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院眼科，廣東 廣州 510800

高危新生兒［1］是指已經(jīng)發(fā)生或可能發(fā)生某種嚴(yán)重疾病而需要監(jiān)護(hù)的新生兒。常見于母親有糖尿病，心臟病，妊高癥，分娩時(shí)難產(chǎn)，急產(chǎn)，產(chǎn)程延長(zhǎng)，新生兒為早產(chǎn)兒，巨大兒，或發(fā)生窒息，感染等情況。高危兒由于身體各項(xiàng)機(jī)能未達(dá)正常，常需入住新生兒科進(jìn)行觀察與治療。近年來，隨著新生兒監(jiān)護(hù)技術(shù)的不斷發(fā)展及廣域數(shù)字化眼底成像系統(tǒng) (RetCamⅡ)等新檢查設(shè)備的不斷進(jìn)步，新生兒視網(wǎng)膜疾病得到廣泛關(guān)注，新生兒視網(wǎng)膜出血的檢出率不斷提高。為了解我院高危新生兒視網(wǎng)膜出血的發(fā)生和轉(zhuǎn)歸，于2013年8月至2013年10月采用RetCamⅡ開展了新生兒視網(wǎng)膜出血篩查，抽取了130例新生兒科的患兒行視網(wǎng)膜眼底檢查。為提高視網(wǎng)膜出血檢測(cè)的準(zhǔn)確率，做好篩查期間的護(hù)理配合及家屬的健康教育，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 對(duì)象及方法

1.1 對(duì)象 收集2013年8月至2013年10月我院新生兒科新入住患兒130例，其中男67例，女63例。順產(chǎn)新生兒72例，剖腹產(chǎn)新生兒58例。

1.2 方法 眼底檢查在出生后72小時(shí)內(nèi)完成，然后運(yùn)用RetCamⅡ行視網(wǎng)膜眼底檢查，并保留照片。

2 結(jié)果

130名患兒全部順利完成了篩查，視網(wǎng)膜出血22例35眼，發(fā)生率為16.92%。其中順產(chǎn)20例33眼，剖腹產(chǎn)2例2眼。早產(chǎn)新生兒43名，視網(wǎng)膜出血12例18眼;足月新生兒87名，視網(wǎng)膜出血10例17眼。顱內(nèi)出血新生兒4名，視網(wǎng)膜出血4例7眼;無顱內(nèi)出血新生兒126名，視網(wǎng)膜出血18例28眼。

3 篩查時(shí)的護(hù)理配合

3.1 家屬心理準(zhǔn)備 向家屬解釋視網(wǎng)膜篩查的目的和意義，以及疾病發(fā)生、發(fā)展過程中對(duì)視力的危害，提高家屬對(duì)新生兒視網(wǎng)膜出血的認(rèn)識(shí)，了解其危險(xiǎn)性及早期篩查的重要性，取得家屬的理解、支持和知情同意權(quán)。

3.2 篩查方法 采用RetCamⅡ行視網(wǎng)膜眼底檢查，氧氟沙星眼用凝膠 (迪可羅)作為耦合劑置于角膜面接觸攝像鏡頭，按照正中位、左、右、上、下共五個(gè)方位進(jìn)行視網(wǎng)膜圖像采集，并將圖片儲(chǔ)存在電腦中。

3.3 麻醉方式 采用0.5%鹽酸丙美卡因滴眼液 (愛爾凱因)行眼部表面麻醉。

3.4 瞳孔準(zhǔn)備 瞳孔充分散大便于眼底檢查。運(yùn)用復(fù)方托吡卡胺滴眼液，每10min1次，共6次，每次滴藥后用棉簽壓迫淚囊區(qū)3min，以減少藥物的毒副作用，散瞳時(shí)應(yīng)密切觀察患兒的情況，有無出現(xiàn)藥物過敏等不良反應(yīng)。極少數(shù)新生兒存在瞳孔的異常改變，須及時(shí)告知醫(yī)生進(jìn)行處理。

3.5 檢查前準(zhǔn)備 將檢查室溫度調(diào)整到24～27℃，濕度為55%～65%。調(diào)試完檢查設(shè)備后，并用75%酒精棉球擦拭RetCamⅡ角膜接觸鏡頭，然后用干棉球擦拭干。選擇幼兒專用開瞼器，準(zhǔn)備好急救藥品，檢查者帶好帽子、口罩，修剪好指甲，并洗手消毒。

3.6 禁食時(shí)間 為了防止檢查過程中新生兒因溢奶或嘔吐物嗆入氣管導(dǎo)致窒息等危險(xiǎn)，散瞳前1小時(shí)應(yīng)合理安排好哺喂時(shí)間，散瞳開始時(shí)應(yīng)禁止哺喂。

3.7 檢查中配合 核對(duì)患兒姓名后，用柔潔的被服將新生兒包裹好，置于專用檢查床上，患兒取仰臥位，護(hù)士站于一側(cè)，用雙手固定新生兒頭部，雙肘夾住新生兒肢體，力度適中，切勿壓迫患兒前囟。檢查過程中密切觀察患兒呼吸、哭聲變化、面色及口唇顏色改變、有無嘔吐等，并注意檢查時(shí)醫(yī)生的手不能捂住新生兒的口鼻，確保呼吸道通暢。若發(fā)生嘔吐或溢奶時(shí)，立即停止檢查，豎立抱起，用手輕拍其背部，保持呼吸道通暢。若情況無好轉(zhuǎn)時(shí)將患兒頭偏向一側(cè)，并立即給予吸痰處理，防止窒息的發(fā)生［2］。

3.8 檢查后護(hù)理 為預(yù)防眼部感染，給予托百士眼藥水滴眼2d。并做好記錄，對(duì)有視網(wǎng)膜出血的患兒交代家屬出院后復(fù)查時(shí)間。

4 討論

新生兒視網(wǎng)膜出血發(fā)生率報(bào)道不完全一致，約為17.53% ～37.3%［3］。本研究對(duì)130例高危新生兒進(jìn)行了眼底檢查，發(fā)現(xiàn)順產(chǎn)的分娩方式、早產(chǎn)兒、顱內(nèi)出血是引起高危新生兒視網(wǎng)膜出血的危險(xiǎn)因素。

其中22例視網(wǎng)膜出血，其中順產(chǎn)20例，剖腹產(chǎn)2例，順產(chǎn)發(fā)生視網(wǎng)膜出血的幾率明顯高于剖腹產(chǎn)，說明視網(wǎng)膜出血與分娩方式密切相關(guān)。由于新生兒視網(wǎng)膜沒有完全發(fā)育，順產(chǎn)時(shí)胎兒經(jīng)陰道分娩過程中胎頭受到擠壓，使顱內(nèi)壓力明顯升高，導(dǎo)致靜脈回流受阻，毛細(xì)血管破裂，則易造成視網(wǎng)膜出血［4］。與此同時(shí)在順產(chǎn)過程中縮宮素的使用和羊膜穿破術(shù)后，都能釋放內(nèi)生性前列腺素，一過性破壞血－視網(wǎng)膜屏障，使其視網(wǎng)膜出血的發(fā)生［5］。此外，胎頭吸引、產(chǎn)鉗、擠壓等方式助產(chǎn)，都易引起顱內(nèi)壓增高而發(fā)生視網(wǎng)膜出血［6］。剖宮產(chǎn)的分娩方式由于沒有外力對(duì)胎頭進(jìn)行擠壓，也沒有前列腺素的釋放，故視網(wǎng)膜出血的發(fā)生率低。

130名患兒中早產(chǎn)新生兒43名，視網(wǎng)膜出血12例;足月新生兒87名，視網(wǎng)膜出血10例，早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜出血的發(fā)生率高于足月兒。美國(guó)國(guó)家眼科研究院和兒科研究院制定的早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的篩查標(biāo)準(zhǔn)是［7］:①體重＜1500g，胎齡＜28周;②高危因素早產(chǎn)兒，體重1500～2000g。首次檢查應(yīng)在患兒出生后4～6周，或矯正胎齡31～33周，檢查者需由具備豐富診治經(jīng)驗(yàn)的眼科醫(yī)師擔(dān)任。由于早產(chǎn)兒呼吸系統(tǒng)發(fā)育不成熟，容易發(fā)生通氣和換氣功能障礙，出生后必須依靠吸氧才能維持生命。而吸氧濃度越高，時(shí)間越長(zhǎng)，視網(wǎng)膜病變發(fā)生率就越高，病變也越嚴(yán)重。因此，嚴(yán)格的控制早產(chǎn)兒給氧指針，合理的給氧能有效的預(yù)防高危新生兒視網(wǎng)膜出血的發(fā)生幾率。

也有些早產(chǎn)兒沒有吸氧史也發(fā)生了視網(wǎng)膜出血，還有些早產(chǎn)兒有長(zhǎng)時(shí)間的吸氧史卻不發(fā)生視網(wǎng)膜病變，這就取決于多個(gè)因素，如早產(chǎn)兒對(duì)氧的敏感性、吸氧濃度、吸氧時(shí)間、吸氧方式、動(dòng)脈氧分壓的波動(dòng)等［8］，有待我們進(jìn)一步研究。

高危新生兒中顱內(nèi)出血新生兒4名，均發(fā)生了視網(wǎng)膜出血，這說明顱內(nèi)出血是高危新生兒視網(wǎng)膜出血的危險(xiǎn)因素之一，對(duì)新生兒顱內(nèi)出血的患兒應(yīng)常規(guī)進(jìn)行視網(wǎng)膜眼底的檢查。由于視網(wǎng)膜血管與顱內(nèi)血管有密切的關(guān)系，通過眼底檢查能夠側(cè)面反應(yīng)顱內(nèi)血管的情況［9］。因此，在行眼底檢查時(shí)如發(fā)現(xiàn)眼底大面積出血患兒，應(yīng)高度懷疑伴有顱內(nèi)出血的可能。

由于高危新生兒的視網(wǎng)膜發(fā)育還不完善，當(dāng)視網(wǎng)膜出血累及到黃斑區(qū)時(shí)會(huì)嚴(yán)重影響患兒的視力發(fā)育，能造成獲得性弱視或斜視的發(fā)生。因此，對(duì)高危新生兒視網(wǎng)膜出血患兒我們應(yīng)該做到早發(fā)現(xiàn)、早診治［10］，這樣才能有較好的預(yù)后。RetCamⅡ作為一種較先進(jìn)的嬰幼兒視網(wǎng)膜眼底檢查手段，能夠?qū)θ暰W(wǎng)膜進(jìn)行活體組織的觀察，還能對(duì)圖像進(jìn)行采集并保存，提供了診斷結(jié)果的客觀性，也便于分析、復(fù)診及隨訪。檢查過程中護(hù)理的密切配合能大大提高高危新生兒視網(wǎng)膜出血檢測(cè)的準(zhǔn)確率，同時(shí)能確保患兒生命體征的平穩(wěn)性;通過對(duì)高危新生兒家屬進(jìn)行針對(duì)性的健康教育指導(dǎo)，能提高高危新生兒視網(wǎng)膜出血患兒的檢出率;強(qiáng)調(diào)視網(wǎng)膜出血的危險(xiǎn)性及隨診的必要性和重要性，能提高高危新生兒視網(wǎng)膜出血的復(fù)檢率;早期的醫(yī)療介入，能提高高危新生兒視網(wǎng)膜出血疾病的轉(zhuǎn)歸。

［1］黃真，蘇偉，席宇誠(chéng)，等．高危新生兒的早期干預(yù)及腦性癱瘓的早期治療［J］．中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2002，17(2):97－99．

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［3］金漢珍，黃德珉．實(shí)用新生兒學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，1997:774．

［4］黃曉環(huán)，于健，熊柯，等．宮內(nèi)窘迫新生兒視網(wǎng)膜出血臨床分析［J］．國(guó)際眼科雜志，2009，9(1):83－84．

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