郭尹玲，何成偉，江 泳△

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，成都 61800219； 2.綿陽市中心醫(yī)院，四川 綿陽 621000)

郭子光教授注重“久病入絡(luò)”在疾病診治過程中的指導(dǎo)作用，在臨床上擅用通絡(luò)法，常用蟲類藥起沉疴、救疾苦，其自創(chuàng)的“三蟲湯”[1](全蝎8～10 g(洗)，地龍15～20 g，僵蠶15 g)，臨床隨證加味，可用于治療多種久治不愈的病證。筆者有幸跟隨郭子光教授臨證，受益匪淺，細(xì)察其臨證組方用藥，發(fā)現(xiàn)“久病入絡(luò)”的指導(dǎo)思想并不僅僅局限于對蟲類藥物的使用，或拘泥于“久病”與“入絡(luò)”，還貫穿于防病入絡(luò)、祛除有形之病理產(chǎn)物等未病先防的思路中。筆者結(jié)合三則驗案，分析郭子光教授 “久病入絡(luò)”理論臨床運(yùn)用思路。

1 防病入絡(luò)重調(diào)氣

中醫(yī)認(rèn)為病邪中人后其發(fā)展過程是有跡可循的。如《靈樞·百病始生》：“虛邪之中人也，始于皮膚……留而不去，則傳舍于絡(luò)脈……留而不去，傳舍于經(jīng)”[2]。故根據(jù)病程的新久，病位不同，病機(jī)也有所不同。所謂“冰凍三尺，非一日之寒”，“久病入絡(luò)”之“入絡(luò)”定是由淺而深、由表里所致。從郭子光醫(yī)案中不難發(fā)現(xiàn)防病入絡(luò)的思想。

入絡(luò)之邪多為“痰”、“瘀”。郭子光也認(rèn)為“久病入絡(luò)”，當(dāng)從實(shí)證論治，以通為用。然疾病早期，“痰”、“瘀”之征不顯之時，醫(yī)者往往忽略在此階段防病入絡(luò)。關(guān)于痰的形成，不外水濕不布、聚津為痰，或氣火炎熾、煉液為痰等；而瘀的成因又有氣滯血瘀，或血逸脈外、結(jié)而成瘀等。總之“痰”、“瘀”二邪的形成與氣機(jī)相關(guān)，蓋氣機(jī)不暢則水濕不得運(yùn)化、氣血不得按經(jīng)循行，或郁而化火更傷津液，或血停為瘀等。故新病時期防止入絡(luò)的關(guān)鍵在于調(diào)暢氣機(jī)。郭子光在疾病早期，但凡有入里之勢即注重運(yùn)用調(diào)氣行氣之品，使氣行則津液得以正常敷布，氣行則血行，避免痰凝血瘀之弊。常用藥物如延胡索、柴胡、香附、白術(shù)之品。如郭子光治精囊腺囊腫一案。

案1：患者李某某，男，74歲，1996年6月4日初診：自訴2月前發(fā)現(xiàn)右側(cè)少腹部包塊，站立時則鼓起而痛，臥則消失。專程到四川省人民醫(yī)院泌尿科診治，經(jīng)多功能超聲檢查診斷為“右側(cè)精囊腺囊腫，前列腺中度腫大”，患者不愿手術(shù)而來就診。刻診：自覺癥狀如前，察其形體瘦長，神情抑郁，舌質(zhì)紅苔薄黃潤，脈弦滑?；颊唠m有有形之包塊，但病程尚短，未化瘀入絡(luò)，雖有用三蟲之征，但未至用三蟲之時，故需疏肝理氣兼清血熱治之，用濟(jì)生橘核丸加減內(nèi)服，并外用熨敷散。內(nèi)服方：橘核、荔枝核各30 g，川楝子(炒)、臺烏、玄胡、赤芍、丹皮、黃柏、青皮、香附、枳殼各15 g，甘草10 g，水煎服2 d 3劑。熨敷散：吳茱萸、黃柏、細(xì)辛、沒藥、蒼術(shù)各15 g，小茴40 g，蠶砂150 g。前5味搗碎與后2味藥混合裝布袋，蒸熱3～5 min，熨敷腫塊局部，每日2～3次，每次15～30 min。10 d后患者復(fù)診訴癥狀皆除。郭子光在本案中重用行氣之品，如橘核、荔枝、川楝、臺烏、玄胡、青皮、香附、枳殼，并加赤芍、丹皮行氣活血并用，既能起到消有形包塊之效，復(fù)有防病入絡(luò)之功，乃已病防變之妙也。

2 入絡(luò)之前重痰瘀

當(dāng)疾病發(fā)展到一定的階段，病理產(chǎn)物如痰、瘀已形成并在證候上有所表現(xiàn)，可根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)來決定如何遣方用藥。

2.1 化痰藥物的運(yùn)用

痰是疾病中常見的病理產(chǎn)物，并能導(dǎo)致各種變證，是故從古至今對痰證的研究及論述汗牛充棟。關(guān)于痰的成因一般歸結(jié)于內(nèi)外之邪導(dǎo)致氣機(jī)不暢而形成，如“設(shè)若窒塞其間，痰必壅盛?；蛞蝻L(fēng)、寒、暑、濕、熱之外感，或因七情、飲食之內(nèi)傷，以致氣逆液濁，而變?yōu)橹T癥之所生焉”(《醫(yī)林繩墨·卷二》)。關(guān)于痰的病位多認(rèn)為腎為生痰之本，脾為生痰之源，肺為貯痰之器。郭子光每遇疾病中出現(xiàn)痰證之時，常用茯苓、膽南星、菖蒲、虎杖之品以蠲痰逐水，防痰入絡(luò)。

2.2 化瘀之品的運(yùn)用

郭子光認(rèn)為，一般活血化瘀藥在治療已入絡(luò)之病例效差或無效，但對于未入絡(luò)之瘀，但他仍常用活血化瘀之品。瘀與痰一樣，既是病理產(chǎn)物，在一定條件下又可作為病因，外感六淫、內(nèi)傷七情、飲食勞倦、跌仆金刃、蟲獸所傷均可致瘀。王清任認(rèn)為寒熱皆可成瘀證，并創(chuàng)血府逐瘀湯等化瘀之方劑。郭子光在臨床實(shí)踐中往往能見微知著，在瘀血初顯之時便運(yùn)用活血化瘀之品以防瘀入絡(luò)，常用藥物丹參、桃仁、當(dāng)歸尾、丹皮等。如治長期無便意案。

案2：郭某某，女，26歲，未婚，1997年3月15日初診：患者大便秘結(jié)，無便意，須服瀉藥致腹痛方知入廁，大小便分解(解大便時不解小便)。閉經(jīng)半年，幾無性欲。其眠食精力尚可，情緒抑郁。察其體質(zhì)偏瘦，乳房偏小，舌質(zhì)有瘀斑3處，舌苔薄白而潤，脈沉弱。肝氣疏泄條達(dá)，使大腸傳化有時，則能定時大便，心氣隨肝氣下疏而下降則產(chǎn)生便意。今患者大便無便意而引起便秘，小便有便意致使小便分解，系氣郁成瘀阻于大腸膀胱之間，影響肝氣疏泄和心氣之下降所致。由此觀之，患者閉經(jīng)與便秘皆以氣郁瘀阻為共同病機(jī)，但其閉經(jīng)尚有先天不足，沖任、血海精血空虛一層，若不積極治理，久之沖任、血海干閉則難治矣。故當(dāng)先補(bǔ)沖任，活氣血以治閉經(jīng)，待月經(jīng)正常再治便秘。先以二至丸加減：女貞子、旱蓮草、枸杞子、菟絲子、熟地、當(dāng)歸、桃仁、川芎、紅花各15 g，金櫻子、覆盆子、續(xù)斷、肉蓯蓉、淫羊藿、雞血藤、牛膝各20 g。每日1劑，濃煎分3次口服。

1998年2月18日二診：上方連服30余劑，觀察2個月經(jīng)周期正常乃改成2 d 1劑，又觀察2個月經(jīng)周期，仍正常來潮而停藥。目前已停藥半年月經(jīng)正常，但仍便秘?zé)o便意，服用番瀉葉等藥量減少約一半左右，即可排便。與此同時，自覺體力增強(qiáng)，平素易感冒，現(xiàn)已1年多未曾感冒。察其精力充沛，面色紅潤，胸部較過去豐滿，舌似有瘀點(diǎn)，脈平。脈證表明，沖任血海已充盈，故月事以時下，惟瘀阻膀胱直腸之間尚未解除，故無便意而大小便分解。鑒于患者本有先天不足之根，活血化瘀的同時輔以益氣以免攻伐傷氣之虞，故以補(bǔ)陽還五湯加味治之：黃芪50 g，桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、赤芍各15 g，雞血藤30 g，菖蒲10 g。每日1劑，濃煎分3～4次，并囑其配合針刺療法。

1998年8月17日三診：患者訴因工作太忙未配合針刺治療，在連續(xù)服用上方30余劑后出現(xiàn)便意，此后也工作出差在外，只能間斷服藥，隨著便意日益明顯，不需服瀉藥亦可排便。至1999年8月隨訪，月經(jīng)、大便均正常，已停藥3月余。

3 入絡(luò)重用蟲類藥

病程既久，痰瘀已成，病邪未入絡(luò)，桃仁、紅花散在血之瘀尚可；入絡(luò)之邪病位已深，藥淺而邪深，故用之無效或效差，當(dāng)用入絡(luò)搜邪之味，如全蝎、水蛭、地龍、僵蠶。郭子光強(qiáng)調(diào)，因為蟲類藥多為破血之品，故在臨床運(yùn)用時必須嚴(yán)格把握運(yùn)用指征：“病久頑固不愈，有固定疼痛部位或包塊，一般活血化瘀藥治療無效或效不顯”，三者有一即可。在蟲藥的選擇上也有所偏重，如偏于瘀者首重水蛭，偏于痰者重用僵蠶，偏于風(fēng)者首重全蝎。同時講究蟲藥之間的協(xié)同作用，如病重則全蝎、僵蠶、地龍同用，而輕者則不必皆用。如用疏風(fēng)通絡(luò)法治療頑固性頭痛案。

案3：患者吳某，女，64歲，2012年5月29日初診：頭痛且呈間斷性跳痛，初起時每日發(fā)作數(shù)分鐘至10余分鐘，逐漸發(fā)展至持續(xù)約半小時，用熱水敷、熱水毛巾、熱水袋敷可暫時有所減輕，伴頭昏、頭脹，以上諸癥反復(fù)發(fā)作近10年，最近兩年發(fā)作尤為頻繁。郭子光結(jié)合四診辨證屬風(fēng)痰瘀滯、中焦?jié)駸嵊舳?，治宜祛風(fēng)化痰祛瘀、清熱除濕。方藥：全蝎(洗)、黃連、法半夏、地龍、神曲各10 g，僵蠶、南星、防風(fēng)、天麻、炒稻芽各15 g，川芎、白芷、延胡索、白蔻各20 g，白芍30 g。4劑每日1劑，每日3～4次服。

2011年6月5日二診：服上方3劑疼痛明顯減輕，睡眠改善，但大便不成形、口苦、胃脹、頭仍脹痛、舌紅苔黃膩、脈沉細(xì)。方藥：細(xì)辛6 g，全蝎(洗)、川黃連各10 g，僵蠶、法半夏、蔓荊子、羌活各15 g，川芎、白芷、延胡索、炒稻芽、酸棗仁各20 g，合歡皮30 g。4劑每日1劑，每日3～4次服。

2011年6月12日，因3 d前感冒后有所反復(fù)，遂用上方加減調(diào)理善后。

綜上所述，在郭子光的醫(yī)案中“久病入絡(luò)”思想實(shí)際上就包括病程發(fā)展規(guī)律和病位兩個方面。首先久病是病程上的一個概念，與新病相區(qū)別，病情纏綿難愈。入絡(luò)是病位上的概念，與邪在肌表相區(qū)別，提示病位較深。故久病入絡(luò)思想在臨床應(yīng)用時，不應(yīng)拘于病程長短。疾病初起當(dāng)防痰瘀及絡(luò)等病理產(chǎn)物生成，疾病已成又當(dāng)積極化瘀化痰，最終久病入絡(luò)又當(dāng)以蟲藥入絡(luò)搜邪。

參考文獻(xiàn)：

[1] 謝巧珍. 運(yùn)用郭子光“三蟲湯"加味治驗[J]. 四川中醫(yī),2006,8(24):39.

[2] 張志聰.黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注[M].北京：學(xué)苑出版社,2006:456.