張煥新

（吉林市第二人民醫(yī)院骨科，吉林 吉林 132002）

膝內(nèi)側(cè)大隱靜脈走形順行旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)膝前惡性腫瘤切除后軟組織缺損

張煥新

（吉林市第二人民醫(yī)院骨科，吉林 吉林 132002）

目的介紹一種膝內(nèi)側(cè)大隱靜脈走形順行旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)膝前惡性腫瘤切除后軟組織缺損的方法，為廣泛和擴(kuò)大切除術(shù)后的膝前修復(fù)重建提供了可靠保障，保證腫瘤切除的安全邊界。方法切取膝內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)動(dòng)脈網(wǎng)既膝內(nèi)側(cè)大隱靜脈走形順行皮瓣修復(fù)膝前軟組織缺損。結(jié)果移植9例皮瓣全部成活，保護(hù)了膝前裸露的骨骼、肌腱等組織，保證了膝部的屈伸功能以及膝前皮膚的感覺(jué)和耐磨性。結(jié)論應(yīng)用膝內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)動(dòng)脈網(wǎng)既膝內(nèi)側(cè)大隱靜脈走形順行皮瓣修復(fù)膝前軟組織缺損是一種手術(shù)操作簡(jiǎn)單、皮瓣帶感覺(jué)、質(zhì)地好、不犧牲主要?jiǎng)用}血管的較好方法，適合修復(fù)膝前惡性腫瘤切除所致的大面積軟組織缺損。

大隱靜脈走形；順行旋轉(zhuǎn)皮瓣；膝前缺損；修復(fù)創(chuàng)面

四肢軟組織惡性腫瘤的主要治療手段是通過(guò)手術(shù)廣泛切除或擴(kuò)大切除。膝前惡性腫物切除雖然手術(shù)簡(jiǎn)單、無(wú)重要血管神經(jīng)從術(shù)野通過(guò)，但是根據(jù)2010年版軟組織惡性腫瘤治療指南要求：廣泛切除腫瘤邊界2.0～3.0 cm，切除深度包括深筋膜層。膝前軟組織的惡性腫瘤切除后一定會(huì)留下較大的軟組織缺損。如果創(chuàng)面不能良好的覆蓋一定會(huì)導(dǎo)致手術(shù)次數(shù)增加，住院時(shí)間延長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用增加，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限以及膝前皮膚感覺(jué)和耐磨性較差等問(wèn)題。處理這樣的創(chuàng)面需要行皮瓣修復(fù)保證良好的覆蓋，現(xiàn)在有多種皮瓣移植修復(fù)膝前創(chuàng)面方法，各自具有不同優(yōu)缺點(diǎn)[1]。我院自2008年2月至2012年11月，采用膝內(nèi)側(cè)大隱靜脈走形順行旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)膝前惡性腫瘤切除后軟組織缺損9例，治療效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組9例，男4例，女5例；年齡31～63歲，平均46歲。切除部位：左膝前3例，右膝前6例。病理類(lèi)型：鱗癌：3例、滑膜肉瘤2例、惡性纖維肉瘤3例、惡性黑色素瘤1例。皮瓣切取面積：最大7.0 cm ×12.0 cm，最小5.0 cm×8.0 cm。初次廣泛切除5例，再次手術(shù)4例。

1.2 手術(shù)方法：膝內(nèi)側(cè)大隱靜脈走形順行旋轉(zhuǎn)皮瓣是以膝內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)動(dòng)脈網(wǎng)為主要血供的皮瓣，設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)以膝內(nèi)側(cè)大隱靜脈走形為軸心線，在膝上10.0 cm至膝下15.0 cm范圍內(nèi)設(shè)計(jì)。該范圍內(nèi)的軸心線上任意一點(diǎn)為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，根據(jù)膝前惡性腫瘤切除后軟組織缺損樣布的大小和形狀，在軸心線上設(shè)計(jì)順行皮瓣，皮瓣長(zhǎng)寬要比受區(qū)創(chuàng)面多1.0～2.0 cm。皮瓣前緣不超過(guò)脛骨脊，皮瓣后緣不超過(guò)小腿后正中線。皮瓣切取時(shí)先從皮瓣內(nèi)側(cè)切口，將深筋膜帶入皮瓣，邊切邊縫合皮膚與深筋膜，防止組織分離[2]。然后向下向后切開(kāi)皮瓣，切斷大隱靜脈及隱神經(jīng)。將皮瓣旋轉(zhuǎn)覆蓋膝前缺損區(qū)域，先縫合皮瓣遠(yuǎn)端與膝關(guān)節(jié)外側(cè)緣，然后將皮瓣與膝關(guān)節(jié)近端切緣無(wú)張力縫合。術(shù)中屈曲膝關(guān)節(jié)至90°，伸直為0°，皮瓣蒂部不受牽拉為宜。供區(qū)用中厚皮片移植或弧狀轉(zhuǎn)移皮瓣覆蓋。

2 結(jié) 果

術(shù)后皮瓣全部順利成活，無(wú)皮緣壞死，供區(qū)創(chuàng)面植皮或弧形轉(zhuǎn)移皮瓣愈合良好。9例患者均隨訪，隨訪時(shí)間6～24個(gè)月，平均12個(gè)月?；颊呔植磕[瘤無(wú)復(fù)發(fā)，局部皮瓣質(zhì)地柔軟，外觀滿意，耐磨程度良好，膝前感覺(jué)存在，膝關(guān)節(jié)屈曲，伸直功能良好。

3 討 論

3.1 膝前軟組織缺損的皮瓣選擇：膝前軟組織缺損可采用皮瓣移植的方法較多，比較常見(jiàn)的有：膝上外側(cè)動(dòng)脈島狀皮瓣，小腿外側(cè)逆行皮瓣，膝上內(nèi)側(cè)動(dòng)脈島狀皮瓣，膝下內(nèi)側(cè)動(dòng)脈島狀皮瓣，小腿內(nèi)側(cè)動(dòng)脈逆行皮瓣[3]。雖然選擇較多，但均需要應(yīng)用多普勒血管探測(cè)儀探及穿支，且需要分離蒂部血管然后血管蒂旋轉(zhuǎn)。手術(shù)難度較大，需要一定的儀器和較高的皮瓣手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和技巧?；鶎俞t(yī)院開(kāi)展存在一定的難度及風(fēng)險(xiǎn)。膝內(nèi)側(cè)大隱靜脈走形順行旋轉(zhuǎn)皮瓣手術(shù)操作簡(jiǎn)單，血運(yùn)穩(wěn)定，風(fēng)險(xiǎn)小，帶感覺(jué)神經(jīng)既股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)或隱神經(jīng)，切取范圍大。能滿足膝前裸露的骨骼、肌腱等組織覆蓋修復(fù)創(chuàng)面需求，保證了膝部的屈伸功能以及膝前皮膚的感覺(jué)和耐磨性。

3.2 膝內(nèi)側(cè)大隱靜脈走形順行旋轉(zhuǎn)皮瓣的應(yīng)用解剖：皮瓣的淺靜脈為大隱靜脈，起于足背靜脈弓內(nèi)側(cè)端，經(jīng)內(nèi)踝前方，沿小腿內(nèi)側(cè)緣伴隱神經(jīng)上行，再經(jīng)股骨內(nèi)側(cè)髁后方2.0 cm處，進(jìn)入大腿內(nèi)側(cè)部與股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)伴行，逐漸向前上。膝關(guān)節(jié)的血供十分豐富，由股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈和股深動(dòng)脈的多個(gè)分支在膝關(guān)節(jié)周?chē)ハ辔呛闲纬蓜?dòng)脈網(wǎng)。具體分支有：旋股外側(cè)動(dòng)脈降支，股動(dòng)脈的膝降動(dòng)脈，腘動(dòng)脈的五個(gè)支（膝上內(nèi)側(cè)動(dòng)脈、膝上外側(cè)動(dòng)脈、膝中動(dòng)脈、膝下內(nèi)側(cè)動(dòng)脈、和膝下外側(cè)動(dòng)脈），股深動(dòng)脈的第三穿動(dòng)脈和脛前返動(dòng)脈。膝上為股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)分布，膝部及膝下為隱神經(jīng)分布。

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng)和處理方法：膝內(nèi)側(cè)大隱靜脈走形順行旋轉(zhuǎn)皮瓣手術(shù)要點(diǎn)：①設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)要以大隱靜脈走形為軸心線。②設(shè)計(jì)皮瓣面積比缺損大1.0～2.0 cm。保證蒂部長(zhǎng)度，避免血管蒂旋轉(zhuǎn)時(shí)扭曲受壓。③術(shù)中游離皮瓣時(shí)無(wú)需專(zhuān)門(mén)分離出血管蒂，直接將皮瓣旋轉(zhuǎn)至創(chuàng)面即可。切取時(shí)蒂部皮膚不要為了追求易旋轉(zhuǎn)而過(guò)窄，保持長(zhǎng)寬比例3∶1為宜。④術(shù)中皮瓣和蒂部無(wú)張力縫合且需屈曲膝關(guān)節(jié)至90°，伸直0°測(cè)試整個(gè)皮瓣及蒂部松緊程度。⑤切取皮瓣時(shí)應(yīng)在深筋膜下進(jìn)行，邊切取邊縫合深筋膜與真皮層，以避免皮瓣與深層組織分離并確保大隱靜脈走形于皮瓣內(nèi)。⑥皮瓣下常規(guī)放置引流管，防止積液、積血影響皮瓣血運(yùn)。

3.4 膝內(nèi)側(cè)大隱靜脈走形順行旋轉(zhuǎn)皮瓣移植術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：應(yīng)用膝內(nèi)側(cè)大隱靜脈走形順行旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)膝前惡性腫瘤切除后軟組織缺損有一下優(yōu)點(diǎn)：①皮瓣血運(yùn)豐富，切取膝內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)動(dòng)脈網(wǎng)既膝內(nèi)側(cè)大隱靜脈走形順行皮瓣修復(fù)膝前軟組織缺損血運(yùn)可靠不易發(fā)生皮緣壞死，不影響術(shù)后繼續(xù)輔助綜合治療。②皮瓣切取范圍大，幾乎可修復(fù)膝部及腘窩部任何面積大小的軟組織缺損；為廣泛和擴(kuò)大切除術(shù)后的修復(fù)重建提供了可靠保障，保證了腫瘤切除的安全邊界[4]。③皮瓣在膝內(nèi)側(cè)深筋膜的深面解剖，無(wú)重要神經(jīng)血管通過(guò)手術(shù)比較安全。④皮瓣質(zhì)地柔軟且包含皮神經(jīng)術(shù)后感覺(jué)功能存在，對(duì)膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)十分有利。⑤手術(shù)操作簡(jiǎn)單，不需要復(fù)雜、精細(xì)的顯微外科技術(shù)和設(shè)備，手術(shù)可一期完成。

[1] 候春林,顧玉東.皮瓣外科學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2006: 676.

[2] 王肅生,梁剛,張志華,等.大面積小腿內(nèi)側(cè)皮瓣的臨床應(yīng)用[J].中華顯微外科雜志,2006,29(1):14.

[3] 趙玉鑫,王家強(qiáng),蔡啟卿,等.小腿內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)足底腫瘤切除后組織缺損的療效觀察[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊,2013,9(40):36-37

[4] 賈世青,梁時(shí)和,黎忠文.膝內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)腘窩軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志,2001,24(1):60.

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