于 健

（遼寧省鞍山市第三人民醫(yī)院，遼寧 鞍山 114031）

股骨骨折長(zhǎng)柄Gamma釘固定手術(shù)治療與臨床研究

于 健

（遼寧省鞍山市第三人民醫(yī)院，遼寧 鞍山 114031）

目的研究長(zhǎng)柄Gamma釘治療復(fù)雜股骨骨折的臨床療效，分析術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生原因和預(yù)防方法。方法將2010年1月至2011年12月所收治的18例復(fù)雜股骨骨折行長(zhǎng)柄Gamma釘固定治療。結(jié)果所有病例隨訪9～15個(gè)月，平均12個(gè)月，18例病例骨折均臨床愈合，且未見近期、遠(yuǎn)期并發(fā)癥。結(jié)論長(zhǎng)柄Gamma釘可有效治療股骨復(fù)雜骨折，正確的操作方法與手術(shù)技巧可預(yù)防大部分并發(fā)癥的發(fā)生。

股骨骨折；骨折固定術(shù)；Gamma釘

復(fù)雜股骨骨折是指股骨骨干骨折合并同側(cè)股骨頸或粗隆間骨折及粗隆下粉碎骨折[1,2]。以往的治療方法常因遺留髖內(nèi)翻、股骨短縮等并發(fā)癥而致療效不佳。我院自2010年1月至2011年12月對(duì)18例復(fù)雜股骨骨折患者行長(zhǎng)柄Gamma釘內(nèi)固定治療，療效滿意，報(bào)道結(jié)果，同時(shí)分析有關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生原因和預(yù)防方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料：18例患者中男12例，女6例，年齡31～80歲，平均年齡55.3歲。病例類型：粗隆下粉碎骨折6例，粗隆間粉碎骨折合并股骨上段骨折8例，股骨頸骨折合并股骨上段粉碎骨折4例。14例病例為車禍傷，4例為高空墜落。長(zhǎng)柄Gamma釘及相應(yīng)配套器械由我國(guó)江蘇武進(jìn)第三醫(yī)療器械公司生產(chǎn)。長(zhǎng)柄Gamma釘主釘長(zhǎng)度為300～600 mm，近端直徑17 mm，遠(yuǎn)端直徑11 mm或12 mm，彎曲角度4°，拉力螺釘長(zhǎng)度為80～120 mm，拉力螺釘角度為130°。

1.2 手術(shù)方法：連續(xù)硬膜外麻醉或全麻下仰臥于骨科牽引床，牽引復(fù)位滿意后患肢輕度內(nèi)旋，患膝屈曲，健肢外展，大粗隆頂點(diǎn)向近端水平切口，長(zhǎng)6 cm左右，分離后顯露大粗隆頂點(diǎn)，選其前1/3和后2/3交界處為進(jìn)釘點(diǎn)，骨錐穿透皮質(zhì)后插入導(dǎo)針，適當(dāng)擴(kuò)髓。將選好的Gamma釘與連接器固定，沿導(dǎo)針將Gamma釘推入髓腔，主釘穿過骨折遠(yuǎn)端、同時(shí)釘位置滿意后，拔除導(dǎo)針，在拉力螺釘導(dǎo)向器、定位器幫助下插入拉力螺釘導(dǎo)針，透視見位置滿意后擴(kuò)髓，擰入拉力螺釘。最后在遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器的導(dǎo)引下置入遠(yuǎn)端鎖釘，關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處置：術(shù)后4周后保護(hù)性負(fù)重，術(shù)后8～12周拍片見有骨痂形成后完全負(fù)重。

2 結(jié) 果

2.1 18例病例中16例骨折12個(gè)月內(nèi)臨床愈合，2例患者術(shù)后3個(gè)月拍片見骨愈合欠佳，改為動(dòng)力型固定后，13個(gè)月骨愈合。平均愈合時(shí)間8.5個(gè)月。

2.2 所有病例隨訪9～15個(gè)月，平均12個(gè)月。全部病例中未見主釘、鎖釘斷裂、髖內(nèi)翻、股骨短縮、感染、股骨頭壞死等并發(fā)癥，患肢關(guān)節(jié)功能優(yōu)良。

3 討 論

3.1 長(zhǎng)柄Gamma釘在復(fù)雜股骨骨折中的臨床應(yīng)用：①1989年法國(guó)Gamma教授首先應(yīng)用Gamma釘治療股骨粗隆部骨折，Gamma釘是在股骨髓內(nèi)釘?shù)幕A(chǔ)上加入平行于股骨頸軸線的拉力螺釘。長(zhǎng)柄Gamma釘僅主釘長(zhǎng)度比普通型Gamma釘長(zhǎng)，為300～360 mm，余與普通Gamma釘結(jié)構(gòu)相同。長(zhǎng)柄Gamma釘?shù)奶攸c(diǎn)：將股骨頭頸與股骨干牢固固定，允許骨折嵌插從而增強(qiáng)穩(wěn)定，促進(jìn)骨愈合。通過髓內(nèi)固定，縮短了力臂，減少了彎距，能有效抗短縮、旋轉(zhuǎn)。創(chuàng)傷小，術(shù)后可早期功能練習(xí)[3,4]。②復(fù)雜股骨骨折的生物力學(xué)特點(diǎn)：股骨粗隆部為應(yīng)力集中的區(qū)域，由于受到內(nèi)側(cè)的壓縮力和外側(cè)的彎曲力及遠(yuǎn)端的旋轉(zhuǎn)扭曲力所合成的綜合應(yīng)力的影響，此部位的骨折多為復(fù)雜的股骨骨折，同時(shí)因股骨距處的承重骨皮質(zhì)破碎、缺損，致使壓應(yīng)力更加集中，所以以往保守治療與手術(shù)治療常因髖內(nèi)翻、旋轉(zhuǎn)畸形、骨不連等并發(fā)癥的原因使治療失敗。③長(zhǎng)柄Gamma釘?shù)纳锪W(xué)特點(diǎn)：長(zhǎng)柄Gamma釘可通過較長(zhǎng)的釘體分解經(jīng)股骨頸傳導(dǎo)來的各種應(yīng)力。Kracmer通過實(shí)驗(yàn)證實(shí)釘長(zhǎng)度過短或遠(yuǎn)端鎖釘相對(duì)靠近遠(yuǎn)折端，置入后存在潛在骨折的誘因，力學(xué)傳導(dǎo)也易使負(fù)荷在釘尾處過于集中而致遠(yuǎn)端股骨干骨折[5,6]。長(zhǎng)的釘體在股骨中遠(yuǎn)段重建了骨骼的完整，減少了遠(yuǎn)端應(yīng)力，恢復(fù)了正常股骨的力學(xué)作用。因拉力釘明顯減少了股骨粗隆下區(qū)的應(yīng)力，同時(shí)通過主釘與拉力螺釘?shù)慕Y(jié)合使股骨上段和股骨頸在貼近負(fù)重力線的髓內(nèi)結(jié)合成一體，這樣即使后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損也能很好的防止髖內(nèi)翻[7]。另外拉力螺釘力臂較短，在釘槽的協(xié)同作用下具有滑動(dòng)作用，減少了對(duì)股骨頭的割裂效應(yīng)，增加了骨折端加壓作用，加上遠(yuǎn)端自鎖釘可防止旋轉(zhuǎn)及短縮移位，因此長(zhǎng)柄Gamma釘更適合復(fù)雜股骨骨折的治療，實(shí)踐證明臨床效果也是非常滿意的。

3.2 臨床并發(fā)癥的預(yù)防

3.2.1 股骨干骨折、拉力螺釘?shù)那谐鍪情L(zhǎng)柄Gamma釘最常見的并發(fā)癥[8]，筆者認(rèn)為，熟練的閉合穿釘插入技術(shù)、正確的操作方法與手術(shù)經(jīng)驗(yàn)是盡量避免并發(fā)癥的關(guān)鍵，這一點(diǎn)與國(guó)內(nèi)外部分學(xué)者意見基本一致[9]。

避免股骨干骨折的方法：①插入主釘、拉力螺釘和遠(yuǎn)端鎖釘固定時(shí)應(yīng)避免暴力或使用骨錘。②擴(kuò)髓時(shí)應(yīng)小心保證導(dǎo)針不向側(cè)方偏斜，因偏斜可致主釘位置偏離，釘尖部應(yīng)力集中而出現(xiàn)遲發(fā)性股骨骨折。③擴(kuò)髓時(shí)近端必須擴(kuò)至17 mm，遠(yuǎn)端擴(kuò)徑比主釘直徑大1 mm。④入口為大粗隆頂點(diǎn)的前1/3與后2/3的交接處。⑤術(shù)前拍片如股骨向前弧度偏大或髓腔細(xì)，應(yīng)選用較細(xì)的主釘，因擴(kuò)髓可引起股骨前側(cè)皮質(zhì)部變薄。⑥遠(yuǎn)端鎖釘如未置入主釘或未固定，輕微外力可骨折，所以不限制負(fù)重骨折的發(fā)生率較高。

避免拉力螺釘并發(fā)癥的方法：①拉力導(dǎo)針正位片應(yīng)位于股骨頭的中下部分，側(cè)位片或斜位片應(yīng)位于股骨頭中心，導(dǎo)針深度為股骨頭軟骨下5 mm，否則拉力螺釘?shù)那谐黾巴顺龅奈ｋU(xiǎn)性增加。②拉力螺釘?shù)拈L(zhǎng)度應(yīng)適中，過長(zhǎng)引起局部不適，槽在釘外，不能鎖釘。過短使其陷入外側(cè)皮質(zhì)，不能滑動(dòng)。③拉力螺釘應(yīng)確保防旋釘位于拉力螺釘?shù)牟壑校乐估β葆數(shù)淖陨硇D(zhuǎn)。④防旋釘擰緊后再松開1/4圈，以保證拉力螺釘?shù)妮S向滑動(dòng)。

避免患肢短縮與外旋的方法：必須放置遠(yuǎn)端鎖釘，如骨折3個(gè)月后有延遲愈合跡象可將該靜力型固定為動(dòng)力型固定。

避免拉力釘與鎖釘固定困難的方法：連接器必須連接緊密。導(dǎo)向器把手應(yīng)有人扶持，防止因柄的重量引起主釘?shù)耐庑?/p>

3.2.2 術(shù)中、術(shù)后應(yīng)注意的幾個(gè)問題：①拉力螺釘?shù)闹萌肴缬欣щy建議采用曾湘穗等提倡的半閉合操作技術(shù)，即切開關(guān)節(jié)囊2 cm，部分顯露股骨頸后，循手指導(dǎo)引方向按10°前傾角打入拉力螺釘[9]。②因是生物學(xué)固定，故解剖復(fù)位并非關(guān)鍵，即使小粗隆移位、內(nèi)后側(cè)骨缺損也能達(dá)到穩(wěn)定牢固的固定[10]。③由于股骨復(fù)雜骨折為不穩(wěn)定骨折，達(dá)不到緊張的固定，術(shù)后不應(yīng)早期負(fù)重，負(fù)重應(yīng)在8～12周后，X線片見骨痂后逐漸進(jìn)行，但早期可進(jìn)行功能練習(xí)。

[1] 慕容洋洋,李林,李彤.長(zhǎng)柄Gamma釘治療股骨骨折與臨床并發(fā)癥的防治研究[J].中華骨科雜志,2008,28(3):138-139.

[2] Bose WJ,Corces A,Anserson LD.A preliminary experience with the Russel-Taylor reconstruction nail for complex femoral fractures[J].J Trauma,2007,63(1):71-76.

[3] 陳宇,榮陽(yáng).髖臼骨折手術(shù)與螺旋CT三維重建的臨床研究[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2010,17(30):80-83.

[4] 羅先正,邱貴興.髓內(nèi)釘內(nèi)固定[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003.

[5] 陳宇.股骨干骨折早期防治DVT的前瞻性研究[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào), 2010,7(36):51-53.

[6] Kraemer WJ,Hearn TC,Powell JW,et al.Fixation of segmental Suberochanteric fractures: abiomechaniafl study[J].Clin Orthop,2006(342):71-79.

[7] 韓一生,趙廣躍,金格勒,等.改良Gamma釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折遠(yuǎn)期療效觀察和并發(fā)癥分析[J].中華骨科雜志,2008,28(6):347-348.

[8] Bridel SH,Datel AD,Bircher M,et al.Fixation of intertrochanteric frcature of the femour a randomised prospective comparison of the Gamma nail and the dynamic hip screw[J].Bone Joint Surg(Br),2007, 89(8):330-333.

[9] 曾湘穗,馮宗權(quán),魏魯青.股骨轉(zhuǎn)子間骨折Gamma釘固定手術(shù)體會(huì)[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2006,21(4):28-29.

[10] 張保中,劉長(zhǎng)貴,羅先正,等.帶銷髓內(nèi)釘治療股骨干骨折合并股骨頸及轉(zhuǎn)子間骨折或轉(zhuǎn)子下骨折[J].中華骨科雜志,2006,26(3):157-159.

R683.42

B

1671-8194（2014）29-0232-02