李冬梅，王 樂，張玉輝△

(1.中國中醫(yī)科學院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700;2.中國中醫(yī)科學院研究生院，北京 100700)

上中下通用痛風方出自元·朱丹溪《丹溪心法·痛風》，由黃柏、蒼術(shù)、桂枝、防己、桃仁、紅花、川芎、羌活、白芷、威靈仙、天南星、龍膽草、神曲組成。方中黃柏、蒼術(shù)清熱燥濕;羌活、獨活、威靈仙、白芷祛風通絡(luò);川芎、桃仁、紅花活血化瘀、通經(jīng)止痛;桂枝通陽化氣、溫經(jīng)通脈;防己除濕利水;神曲化濁消積;天南星化痰解痙;龍膽草清肝膽濕熱，共奏祛風除濕、清熱化痰、活血通絡(luò)之效。中醫(yī)“痛風”并非單純現(xiàn)代醫(yī)學的“痛風”，是指由風、寒、濕、熱、痰、血瘀等引起、以周身疼痛為主的一類疾病。臨床上，導師曹洪欣教授用該方加減治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疑難疾病，屢起沉疴，療效顯著，現(xiàn)將其臨床治療驗案與體會總結(jié)如下。

1 系統(tǒng)性紅斑狼瘡

劉某，女，37歲，2007年3月26日初診:2003年診為“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”，用激素治療，現(xiàn)服潑尼松每日15 mg。雙手手指關(guān)節(jié)變形，右手指、左手無名指及小指麻木疼痛，肩項背痛，膝關(guān)節(jié)痛，胸腹灼熱而脹，胃脘痞滿，口中異味，時心悸，小便黃濁，舌紫暗胖，苔黃膩根厚，脈弦滑數(shù)。實驗室檢查血沉35 mm/h，抗核抗體+，血紅蛋白89 g/L。B超雙腎呈慢性炎性改變，辨證屬濕熱郁蒸、氣滯血瘀，治宜清熱燥濕、活血解毒:黃柏10 g，蒼術(shù)10 g，天南星10 g，桂枝15 g，桃仁15 g，紅花10 g，威靈仙20 g，防己15 g，川芎15 g，秦艽20 g，大腹皮15 g，龍膽草15 g，白花蛇舌草30 g，甘草10 g。14劑水煎服，每日1劑，分3次服。二診:服上方14劑后，手指關(guān)節(jié)麻木疼痛明顯減輕，胸腹灼熱而脹、胃脘痞滿不顯，肩項背痛、膝關(guān)節(jié)痛好轉(zhuǎn)，口中異味漸退，舌暗紅、苔薄黃、脈滑。血沉22 mm/h，血紅蛋白110 g/L，抗核抗體(+)。減潑尼松5 mg，繼上方加減，再進30余劑后，再減潑尼松5 mg。復診時手指關(guān)節(jié)痛基本不顯，余癥消失，仍留關(guān)節(jié)變形，能從事家務(wù)勞動，停用激素。以知柏地黃湯合四妙散加減，服藥半年余。病情穩(wěn)定，至今5年未復發(fā)。

按:系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)是一種彌漫性、全身性自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)多樣，主要累及皮膚黏膜、骨骼肌肉、腎臟及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。對于SLE的治療，現(xiàn)代醫(yī)學應用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等，雖能緩解病情但難以阻止疾病進展，致腎臟等臟器損害甚或進入狼瘡危象。SLE屬于中醫(yī)學“溫毒發(fā)斑”、“五臟痹”等范疇，其病機是由于風濕熱邪內(nèi)舍，與體內(nèi)熱毒相搏，燔灼氣血，瘀阻脈絡(luò)與肌腠，痹阻骨節(jié)，損傷臟腑，從而形成復雜的臨床表現(xiàn)。該病人由于熱毒浸淫，造成骨節(jié)痹阻，所以手指關(guān)節(jié)變形疼痛;熱毒瘀阻脈絡(luò)、經(jīng)氣不暢，則肩背膝關(guān)節(jié)肌肉疼痛;濕熱阻礙中焦氣機，出現(xiàn)胸腹脹悶灼熱、胃脘痞滿、口中異味;濕熱毒邪燔灼上下，充斥內(nèi)外，阻滯氣血運行，故舌紫暗胖、苔黃膩根厚、脈弦滑數(shù)，治以清熱燥濕、活血解毒。方用上中下通用痛風方加減，方中蒼術(shù)、黃柏清下焦?jié)駸?天南星祛風痰，尤能化經(jīng)絡(luò)間痰濁之氣;川芎理氣活血，通行十二經(jīng)絡(luò);桃仁、紅花活血通絡(luò)，三者共奏活血化瘀止痛之功;桂枝通陽化氣、溫經(jīng)通脈，引諸藥直達病所;防己除濕利水消痹;神曲化濁消積，祛經(jīng)脈筋肉之“陳腐之氣”;龍膽草清利肝膽濕熱;加白花蛇舌草解毒清熱利濕，全方共奏清熱解毒、化痰除濕、活血通絡(luò)之效。二診時癥狀明顯減輕，減服激素。三診即病情穩(wěn)定，后停用激素，用補肝腎、利濕熱、活血通絡(luò)法鞏固療效，至今5年未復發(fā)。

2 干燥綜合癥

秦某，女，44歲，2007年10月14日初診:2001年確診為干燥綜合征，經(jīng)激素、免疫抑制劑及對癥藥物治療后，病情緩解?，F(xiàn)周身關(guān)節(jié)、肌肉疼痛，髖、膝、踝關(guān)節(jié)尤甚，活動受限，雙側(cè)腮腺腫大壓痛。四肢皮膚時有隱疹瘙癢，咳黃綠痰，目干澀痛。舌紫暗胖大有瘀斑、苔黃膩，脈滑數(shù)?，F(xiàn)服強的松10 mg，每日1次?？购撕俭w(+)，抗 SSA(+)，抗 SSB(+)，類風濕因子(－)，血沉 110 mm/h，IgA5.6 g/L。辨證屬濕熱內(nèi)蘊、瘀血阻絡(luò)，治宜清熱化濕，活血化瘀:黃柏 10 g，蒼術(shù) 10 g，桃仁 10 g，紅花 10 g，桂枝 10 g，秦艽 20 g，石斛 15，神曲 15 g，生地 10 g，天南星10 g，威靈仙30 g，穿山龍20 g，生龍骨30 g(先煎)，甘草10 g。14劑水煎服，每日1劑，分3次服。二診:周身關(guān)節(jié)肌肉疼痛減輕，膝、踝關(guān)節(jié)可屈伸活動，隱疹消失?？购撕俭w(+－)，抗SSA(－)，抗SSB(+)，血沉36 mm/h。守方加減繼服30劑，減強地松5 mg，每日1次。三診:關(guān)節(jié)肌肉疼痛基本消失，余癥不顯。再服30劑，停強的松，肌肉關(guān)節(jié)痛未作。后以上方加減服藥3月余。隨訪1年未復發(fā)。

按:干燥綜合癥是一種以侵犯淚腺、唾液腺等外分泌腺體為主的慢性自身免疫性疾病，又稱為自身免疫性外分泌腺體病，分為原發(fā)性及繼發(fā)性兩種，以口、眼干為常見表現(xiàn)，屬于中醫(yī)“燥證”、“痹證”范疇。其病機為本虛標實，臟腑陰虛為本，火熱化燥為標，濕熱瘀血為其變。本例患者乃濕熱內(nèi)蘊、瘀血阻絡(luò)而致諸癥內(nèi)生。濕熱蘊結(jié)、瘀阻絡(luò)脈則周身關(guān)節(jié)、肌肉疼痛，活動受限，雙側(cè)腮腺腫大壓痛，濕熱下行，流注關(guān)節(jié)，故髖、膝、踝關(guān)節(jié)疼痛尤甚;內(nèi)蘊之濕熱，郁于皮膚則隱疹瘙癢;濕熱搏結(jié)，損陰傷液，故目干澀痛;舌紫暗胖大有瘀斑、苔黃膩、脈滑數(shù)亦為濕熱內(nèi)蘊、瘀血阻絡(luò)所致。遂以上中下通用痛風方加減治之。方中黃柏、蒼術(shù)清熱除濕;威靈仙、秦艽、穿山龍祛風通絡(luò)止痛;桃仁、紅花活血化瘀、通經(jīng)止痛;桂枝通陽化氣、溫經(jīng)通脈;神曲化濁消積;天南星化痰解痙;石斛、生地滋陰潤燥，諸藥恰中病機，共奏清熱化濕、活血化瘀、通絡(luò)止痛之效。服藥14劑諸癥明顯減輕，守方加減調(diào)理2月余，停服激素，再守法治療3月余，隨訪1年未復發(fā)。

3 痛風

劉某，男，56歲，2007年3月10日就診:患痛風(尿酸鹽腎病)6年，平素嗜食肥甘，1月前受寒后出現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)腫脹疼痛，左足趾跖趾關(guān)節(jié)紅腫痛甚，不可觸及，夜劇晝緩，屈伸不利，服用秋水仙堿疼痛緩解不明顯。雙耳輪及手足可見痛風石，舌暗紅、苔黃膩、脈弦。素食3 d查血尿酸512.9 μmol/L，尿酸7.7 μmol/L。辨證屬濕熱痰瘀、痹阻經(jīng)絡(luò)，治宜清熱利濕、活血化痰:黃柏10 g，蒼術(shù)10 g，桃仁10 g，紅花 10 g，羌活 10 g，桂枝 15 g，白芷 10 g，川芎 15 g，防己 10 g，秦艽 20 g，茯苓 15 g，薏苡仁 30 g，天南星10 g，威靈仙15 g，忍冬藤 20 g，甘草 10 g。14 劑水煎服，每日1劑，分3次服。復診:關(guān)節(jié)腫脹不顯，疼痛明顯減輕，屈伸自如，舌暗紅、苔淡黃微膩、脈弦。效不更方再進30劑，關(guān)節(jié)痛消失。查血尿酸295 μmol/L，尿酸3.78 μmol/L。隨訪半年未復發(fā)。

按:痛風是由于嘌呤代謝紊亂和血中尿酸結(jié)晶而引起的組織損傷疾病，常侵犯關(guān)節(jié)、腎臟等組織。西醫(yī)治療痛風的首選用藥為秋水仙堿，雖見效快，但降血尿酸及促進尿酸排泄效果不顯，易反復反作，并形成藥物依賴，損害腎功，并出現(xiàn)胃腸道反應和毒性反應?！巴达L”屬于中醫(yī)“歷節(jié)風”、“痹證”范疇，多由于風、寒、濕、熱等致病因素引起的經(jīng)脈痹阻不通。本病案中，該患者因過食肥甘厚味致濕熱內(nèi)蘊，加之外感風寒侵犯經(jīng)絡(luò)，導致氣血不通、瘀血凝滯、絡(luò)脈不通而發(fā)病。急性發(fā)作多為濕熱瘀滯較甚，以標急為主，辨證屬濕熱痰瘀痹阻經(jīng)絡(luò)，治當清熱化濕以瀉濁、活血化痰通絡(luò)以止痛。方選上中下通用痛風方，取其祛風除濕、清熱化痰、活血通絡(luò)之效;加茯苓、薏苡仁健脾利濕化濁，忍冬藤清熱解毒、疏風通絡(luò)，并囑注意飲食調(diào)節(jié)。二診諸癥即明顯好轉(zhuǎn)，守方治療30劑，癥狀消失，血尿酸恢復正常，隨訪半年未復發(fā)。

4 類風濕關(guān)節(jié)炎

楊某，女，37歲，2006年11月26日初診?；碱愶L濕關(guān)節(jié)炎9年，近半月因氣溫驟降而復發(fā)，服潑尼松10 mg、雷公藤多苷片10 mg，關(guān)節(jié)疼痛緩解不明顯。現(xiàn)雙手指及腕關(guān)節(jié)腫脹疼痛、屈伸不利，晨起僵硬明顯，食指、中指及左腕關(guān)節(jié)變形，肩、肘、膝、踝關(guān)節(jié)疼痛，舌暗紅、苔黃膩稍厚、脈滑。類風濕因子(+)，抗O＞500 U，血沉26 mm/h。辨證屬濕熱蘊結(jié)筋脈、流注關(guān)節(jié)、瘀阻經(jīng)絡(luò)，治宜清熱燥濕、活血通絡(luò):黃柏 10 g，蒼術(shù) 10 g，天南星 10 g，防己 10 g，神曲 15 g，桃仁15 g，龍膽草 15 g，紅花 10 g，桂枝 15 g，桑枝 15 g，威靈仙 20 g，秦艽 20 g，生龍骨 30 g(先煎)，甘草10 g。14劑水煎服，每日1劑，分3次服。復診:手指關(guān)節(jié)紅腫漸消，屈伸自如。手指、腕、肩、膝、踝關(guān)節(jié)疼痛減輕。類風濕因子(+)，抗O＜250 U，血沉17 mm/h。守上方加減繼服20劑，關(guān)節(jié)痛基本消失，減潑尼松5 mg，守上方加減再服30劑，停服潑尼松，關(guān)節(jié)痛不顯，諸癥消失。鞏固療效，繼服藥60余劑，隨訪半年未復發(fā)。

按:類風濕關(guān)節(jié)炎(RA)是以關(guān)節(jié)組織慢性炎癥為主要表現(xiàn)的自身免疫性疾病，屬于中醫(yī)“痹證”范疇，易反復發(fā)作，遷延難愈。本病多因風寒濕三氣雜合而入，流注筋骨血脈、搏結(jié)關(guān)節(jié)而致，急性發(fā)作責之于濕熱痰瘀互結(jié)、痹阻關(guān)節(jié)筋脈。本案病例乃濕熱蘊結(jié)筋脈，流注關(guān)節(jié)，瘀阻經(jīng)絡(luò)，氣血瘀滯不通，故手指、腕、肩、肘、膝、踝關(guān)節(jié)腫脹疼痛、屈伸不利，甚則變形;舌脈亦為濕熱內(nèi)蘊、瘀滯經(jīng)絡(luò)之象。用上中下通用痛風方以清熱燥濕、活血通絡(luò)。服藥14劑，諸癥悉退，不僅關(guān)節(jié)紅腫漸消、屈伸自如，且抗O、血沉等也明顯下降。濕熱漸解，遂守方加減，調(diào)理20余劑，關(guān)節(jié)痛基本消失，減潑尼松5 mg。繼服30劑，關(guān)節(jié)痛不顯，停服潑尼松，并守方調(diào)理，鞏固療效，隨訪半年未復發(fā)。