李 瑤,潘桂娟

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所,北京 100700)

喻昌，字嘉言，晚號(hào)西昌老人，江西新建(古稱西昌)人，約生于明萬(wàn)歷十三年(公元1585年)，卒于清康熙三年(公元1664年)，為明末清初著名醫(yī)家，著有《寓意草》、《醫(yī)門法律》、《尚論篇》、《尚論后篇》等10余部著作。喻昌對(duì)痰之病因病機(jī)見解獨(dú)到，論理生動(dòng)，臨證治痰靈活巧妙，富于變化，重視平日預(yù)防調(diào)護(hù)，以杜生痰，其治痰思想主要體現(xiàn)在《寓意草》、《醫(yī)門法律》兩書中，現(xiàn)就其痰病治則治法分述如下。

1 靜養(yǎng)脾氣，導(dǎo)痰返胃

喻昌宗《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”[1]的理論認(rèn)識(shí)，尤其強(qiáng)調(diào)脾胃在痰濁生成及運(yùn)行過(guò)程中的關(guān)鍵作用。首先，喻昌認(rèn)為痰源于飲食水谷，因脾失健運(yùn)、胃津不行、濕聚而成。其次，喻昌還獨(dú)創(chuàng)性地提出痰隨脾氣往返論：“人之食飲太過(guò)，而結(jié)為痰涎者，每隨脾之健運(yùn)，而滲灌于經(jīng)隧，其間往返之機(jī)，如海潮然，脾氣行則潮去，脾氣止則潮回。[2]”因此只有當(dāng)脾氣靜息時(shí)，其痰方能從經(jīng)隧返還于胃中，再經(jīng)由胃氣上下排出。

基于以上病機(jī)認(rèn)識(shí)，喻昌在痰病治療及調(diào)護(hù)方面提倡靜養(yǎng)脾氣，以導(dǎo)痰返胃，然后可由口而上越，或從腸而下達(dá)，即喻昌所謂使“脾氣靜息而予痰以出路”，而靜養(yǎng)脾氣之法宜藥食并調(diào)。在用藥方面，喻昌反對(duì)過(guò)用辛熱之品峻攻痼痰，主張“但取辛熱，微動(dòng)寒痰，已后止而不用”，否則痰得熱則妄行，脾得熱亦過(guò)動(dòng)不息，使痰有去而無(wú)回，加劇病勢(shì)。在飲食調(diào)養(yǎng)方面，喻昌首先指出午后飲食不消易化生痰濁，因此主張“早食午食而外，但宜休養(yǎng)”，尤忌深夜進(jìn)食，使脾氣靜息而防止生痰。其次，主張脾虛有痰者在服藥后，應(yīng)注意節(jié)制飲食，避免暴飲暴食，忌肥甘滋膩之品，一則不至于傷脾而再生痰濁，二則能藉藥物所培之脾氣專力化痰。如其所言“白飯香蔬苦茗，便為佳珍，不但滑膩當(dāng)禁，即粥亦不宜食，以粥飲之，結(jié)為痰飲易易耳。不但雜食當(dāng)禁，即飯食亦宜少減，以脾氣不用以消谷，轉(zhuǎn)用之消痰，較藥力萬(wàn)萬(wàn)耳”。

2 痰成窠囊，從源論治

痰之窠囊說(shuō)源于宋·許叔微提出的停飲成癖囊“如潦水之有科臼”[3]，并治以蒼術(shù)“燥脾以勝濕，崇土以填科臼”。后經(jīng)朱丹溪發(fā)揮為痰之窠囊說(shuō)，指出“痰挾瘀血，遂成窠囊”[4]，治療亦推崇許叔微之法。明代醫(yī)家雖多引朱丹溪之說(shuō)，但少有發(fā)揮。喻昌受許叔微之論啟發(fā)，結(jié)合自身臨證經(jīng)驗(yàn)，對(duì)痰之窠囊的病因病機(jī)及治則治法進(jìn)行了深入闡發(fā)，頗有創(chuàng)見。

首先，喻昌認(rèn)為肺與胸膈之窠囊系痰火或痰氣壅盛，沖透肺與胸之膈膜居于其中，日久不散，濁氣漸入，與痰濁互結(jié)而成。窠囊形成以后，不僅阻礙氣機(jī)、不利呼吸，若復(fù)感外邪或飲食情志內(nèi)傷，臟腑功能失調(diào)，致濁氣上犯，觸動(dòng)窠囊之痰，則發(fā)為“鼾齁有聲，頭重耳響，胸背骨間，有如刀刺，涎涕交作，鼻頞酸辛”等癥。

其次，喻昌論述了窠囊之痰的治則治法。因窠囊之形外窄中寬，其中之痰“如蜂子之穴于房中，如蓮子之嵌于蓬內(nèi)，生長(zhǎng)則易，剝落則難”，故喻昌認(rèn)為不能任行驅(qū)導(dǎo)滌涌之藥，否則不僅痰不能去反而徒傷他臟。應(yīng)當(dāng)先治生痰之因，斷絕窠囊之痰的來(lái)源，再“逐漸以藥開導(dǎo)其囊，而滌去其痰”。如治療肺之窠囊，雖其痰在肺，而其源在脾，故以治脾為本，“使太陰之權(quán)有獨(dú)伸而不假敵愾”；其次培養(yǎng)肺氣，使肺金肅降復(fù)常而濁氣不升；又安和五臟，靜以馭氣，“使三陰之火不上升，以默杜外援”。而胸膈之窠囊始于痰聚于胃，故必先去胃中之痰，使胃氣不挾痰奔入胸膈，而欲去胃中之痰又以“健脾為先，脾健則新痰不生，其宿痰之在窠囊者，漸漬于胃，而上下分消”。

3 治痰治氣，治氣為本

在痰病治療領(lǐng)域，治痰與治氣的關(guān)系一直被歷代醫(yī)家廣泛關(guān)注與探討，如宋代醫(yī)家史堪、嚴(yán)用和等主張治痰以順氣為先，提出氣順則痰自下之說(shuō)；元代王珪、明初醫(yī)家劉純認(rèn)為氣因痰結(jié)，應(yīng)先逐去痰濁，則滯氣自行；明代醫(yī)家徐春甫則指出應(yīng)根據(jù)痰氣輕重及病勢(shì)緩急情況，而逐痰理氣有所先后。

基于前人的相關(guān)認(rèn)識(shí)，喻昌對(duì)痰氣關(guān)系提出了自身見解，認(rèn)為痰病“大率痰為標(biāo)，氣為本”，因此主張先治其氣，“氣順則痰不留，即不治痰而痰自運(yùn)矣”。但臨證亦需根據(jù)具體情況靈活變通，若在痰盛標(biāo)急的情況下，又宜先治其痰，“痰消則氣自順”。

針對(duì)痰病治氣之法，喻昌認(rèn)為前人未曾言明，導(dǎo)致后學(xué)者運(yùn)用之難，故專門對(duì)其進(jìn)行了闡發(fā)。喻昌指出治氣之源有三，一治肺氣，一治胃氣，一治膀胱之氣。因“肺為將帥之官，氣清則嚴(yán)肅下行，氣下行則痰之藉為堅(jiān)城固壘者，方示以暇”。而痰出于胃，胸膈之痰亦必返還于胃，方能經(jīng)胃順下，若胃氣不和，則痰隨胃氣奔逆于上，故“胃氣和，則胸中之氣亦易下行”。而膀胱位于下焦，為“州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”。膀胱氣化正常，則空洞善容，而“能吸引胸中之氣下行”。因膀胱為腎之府，故“欲膀胱之氣化，其權(quán)尤在于葆腎”，“腎氣不動(dòng)，則收藏愈固，膀胱得以清靜無(wú)為，而膻中之氣，注之不盈矣”。

4 養(yǎng)血豁痰，不宜并施

針對(duì)陰血不足、頑痰膠結(jié)、補(bǔ)血易滋其痰、祛痰易耗其血的情況，喻昌提出了“養(yǎng)血豁痰，枘鑿不入，先其所急，不宜并施”的原則，并自創(chuàng)“乘機(jī)利導(dǎo)之法”治療，可謂深得治痰之妙。

乘機(jī)利導(dǎo)法分為三步：首先“以微陽(yáng)藥開其痰”，使頑痰暫得溫散而又不耗傷氣血，喻昌形容此為“決水轉(zhuǎn)石”；繼之“以純陰峻投”，乘痰閉暫開之際投以大劑補(bǔ)血之藥，使血?dú)獾蒙植蛔唐涮迪?；最后，待血?dú)獾脧?fù)，“始加除痰之藥”，此時(shí)既可免祛痰傷正之弊，又能藉所生之正氣一舉祛痰。喻昌之乘機(jī)利導(dǎo)法重在對(duì)祛痰時(shí)機(jī)與分寸的靈活掌握，對(duì)臨證治療血虛痰實(shí)之證十分有借鑒價(jià)值。

5 治風(fēng)治痰，先其勝者

喻昌指出，風(fēng)邪與痰濁每兼夾而為患，故治療時(shí)“風(fēng)勝者先治其風(fēng)，痰勝者先治其痰，相等則治風(fēng)兼治痰，此定法也”。而在具體治療時(shí)，又因邪氣性質(zhì)不同、感邪途徑不一，故治法有別。

喻昌指出“風(fēng)者四時(shí)八方之氣，從鼻而入，乃天之氣也。痰者五谷百物之味，從口而入，脾胃之濕所結(jié)，乃地之氣也”，故治當(dāng)從其類而因勢(shì)利導(dǎo)，并調(diào)理相應(yīng)臟腑。外風(fēng)中人從外入內(nèi)，外濕中人自下而上，故“從外入者以漸而驅(qū)之于外，從下上者以漸而驅(qū)之于下”。又“肝木主風(fēng)，脾濕為痰”，故治內(nèi)風(fēng)宜平肝木，治痰濕應(yīng)運(yùn)脾土。而“內(nèi)風(fēng)素勝之人，偏與外風(fēng)相召；內(nèi)濕素勝之人，偏與外濕相召”，致內(nèi)外合邪、寒熱兼夾而成雜合之病，此時(shí)“必須用雜合之藥，而隨時(shí)令以盡無(wú)窮之變”。如冬月水氣歸根，不宜攻治肝膽，但以理脾藥平調(diào)，必至春月木旺，始加調(diào)肝之藥。又寒月可純事溫補(bǔ)，而春夏秋三時(shí)施以溫補(bǔ)則宜少佐清涼之藥，方可無(wú)熱病之累。

6 虛實(shí)寒熱，治需明辨

喻昌強(qiáng)調(diào)臨證治痰應(yīng)詳辨寒熱虛實(shí)情況，辨證選方用藥，為此專門制定了藥禁十條以及醫(yī)律三條，以提醒為醫(yī)者勿犯虛虛實(shí)實(shí)之誤。如其反對(duì)“心虛神怯妄用辛散，肺虛無(wú)氣妄用苦瀉，肝虛氣刺妄用龍薈，脾虛浮腫妄用滾痰，胃虛津竭妄用香燥”[5]，并告誡“腎虛水泛，痰涌氣高，喘急之證，不補(bǔ)其下，反清其上，必致氣脫而死”。

此外，應(yīng)辨明寒熱虛實(shí)真假情況，如風(fēng)火挾痰上攻，出現(xiàn)目暗耳鳴之證，多似虛證，如誤行溫補(bǔ)則“轉(zhuǎn)錮其痰，永無(wú)出路”。又如喻昌曾治一老者，“形體清瘦，平素多火少痰，邇年內(nèi)蘊(yùn)之熱，蒸濕為痰，辛巳夏秋間，濕熱交勝時(shí)，忽患右足麻木，冷如冰石。蓋熱極似寒，如暑月反雨冰雹之類。醫(yī)者以其足跗之冷也，不細(xì)察其為熱極似寒，誤以牛膝、木瓜、防己、加皮、羌獨(dú)之屬溫之。甚且認(rèn)為下元虛憊，誤用附桂河車之屬補(bǔ)之，以火濟(jì)火，以熱益熱。由是腫潰出膿水，浸淫數(shù)月，踝骨以下，足背指踵，廢而不用。總為誤治而至此極耳”。喻昌指出此“若果寒痰下墜，不過(guò)堅(jiān)凝不散止耳，甚者不過(guò)痿痹不仁止耳。何至腫而且潰，黃水淋漓，腐肉穿筋耶”？因此主張斷不可再用辛熱之藥，而應(yīng)治以甘寒之藥，以杜風(fēng)消熱、潤(rùn)燥補(bǔ)虛豁痰為法。

7 正虛痰盛，勿妄吐下

喻昌認(rèn)為吐下法雖較便捷但易傷正氣，尤其對(duì)于正虛有痰者更宜慎用。臨證時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握吐下法的禁忌，臟腑易動(dòng)者勿妄行涌泄，本非堅(jiān)積者勿妄行峻攻。

喻昌指出：“涌法正如兵家劫營(yíng)之法，安危反掌，原屬險(xiǎn)道”，即使在治療痰迷心竅、邪盛正衰、不易開散之急證，亦不主張施以涌吐，其認(rèn)為“以涌藥投之，痰才一動(dòng)，人即暈去，探之指不得入，咽之氣不能下，藥勢(shì)與病勢(shì)相扼，轉(zhuǎn)致連日不蘇?！惫势渲贫送陆l，即“眩冒昏暈不可吐，氣高氣淺不可吐，積勞未息不可吐，病后新虛不可吐，水道微弱不可吐，病勢(shì)險(xiǎn)急不可吐，陽(yáng)虛多汗不可吐，素慣失血不可吐，風(fēng)雨晦冥不可吐，冬氣閉藏不可吐，多疑少?zèng)Q不可吐，吐后犯戒不可吐”。

對(duì)于下法祛痰，喻昌亦十分謹(jǐn)慎，如滾痰丸為王珪所創(chuàng)攻下逐痰名方，歷代醫(yī)家用之多有效驗(yàn)，但喻昌認(rèn)為其“大損脾胃，且耗胸中氤氳之氣”，尤其脾虛浮腫者更應(yīng)慎用。對(duì)于痰閉竅隧之證，喻昌亦強(qiáng)調(diào)勿用下法祛痰，因下法易傷脾氣，反致痰愈窒塞。

綜上所述，重視脾胃是喻昌治痰思想的主要特點(diǎn)，貫穿于其對(duì)痰病病因病機(jī)認(rèn)識(shí)、臨證治療與預(yù)防調(diào)護(hù)的過(guò)程中。喻昌對(duì)于痰隨脾氣往返的認(rèn)識(shí)，對(duì)痰之窠囊的成因及治法的闡發(fā)，對(duì)治痰與理氣、養(yǎng)血祛風(fēng)等治法時(shí)機(jī)及分寸的把握，無(wú)不體現(xiàn)了其對(duì)痰病認(rèn)識(shí)的深入透徹及對(duì)治痰法運(yùn)用的純熟巧妙。其在治療虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜等病機(jī)復(fù)雜之證的經(jīng)驗(yàn)，值得我們細(xì)細(xì)體會(huì)以便于臨證借鑒。

[1] 黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1963:139,140.

[2] 喻嘉言.寓意草[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1959:74.

[3] 許叔微.普濟(jì)本事方[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1959:42.

[4] 朱震亨.丹溪心法[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2005:71.

[5] 喻昌.醫(yī)門法律[M].太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社,2006:214.