劉寶山

(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052)

血液系統(tǒng)疾病主要包括白系、紅系以及出凝血三大類(lèi)疾病，其發(fā)病機(jī)制不完全明確，治療非常困難，尤其對(duì)于難治性血液病更為棘手。筆者以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，遵循辨證與辨病相結(jié)合的診療思路，遣方用藥，善用附子，每每取得較好療效?，F(xiàn)擇錄2例典型醫(yī)案于下，以饗同道。

1 重型再生障礙性貧血

患者楊某，男，17歲，2011年12月就診。重型再生障礙性貧血病史9年余，9年前因貧血就診于中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院，骨穿確診為重型再障，2009年于該院行ATG治療，血象不改善。平時(shí)服用環(huán)孢素、潑尼松、安特爾，經(jīng)常輸血及輸血小板治療，效果一般。近因體倦乏力加重并伴皮下紫斑就診。當(dāng)時(shí)患者1周輸血小板1個(gè)治療量2次，2周輸紅細(xì)胞2個(gè)單位1次。癥見(jiàn)面色黧黑，唇甲及眼瞼色淡白，體倦乏力，周身可見(jiàn)皮下出血點(diǎn)及紫斑、牙齦滲血、增生，飲食及睡眠可，大便溏、小便可，舌淡白、苔薄白、脈沉細(xì)無(wú)力。血常規(guī)白細(xì)胞1.44×109/L，中性粒細(xì)胞0.31×109/L，紅細(xì)胞 1.66×1012/L，血紅蛋白52 g/L，血小板3×109/L。西醫(yī)診斷重型再生障礙性貧血，中醫(yī)診斷血癌(腎陽(yáng)虛型)。

辨證分析:患者所患疾病病位在腎及骨髓，主因先天不足或勞倦內(nèi)傷、脾腎虧損導(dǎo)致氣血虧虛、陰陽(yáng)失調(diào)、骨髓枯竭、精不化血、脾腎不得相協(xié)，病久陰虧及陽(yáng)或陽(yáng)損及陰，引起腎陰腎陽(yáng)俱損。患者神疲懶言、體倦乏力、唇甲淡白，大便溏薄，符合腎陽(yáng)虛證診斷，舌脈即是此證。治療原則:補(bǔ)腎助陽(yáng)，益氣生血。方藥為右歸丸加減(《景岳全書(shū)》):生地黃30 g，三七粉 3 g(沖服)，肉桂 12 g，山藥 30 g，茯苓 15 g，白術(shù)15 g，穿山龍30 g，雞血藤30 g，鹿角膠20 g(烊化)，卷柏30 g，側(cè)柏葉10 g，藕節(jié)10 g，干姜 10 g，煅牡蠣30 g，玄參15 g，甘草10 g，黨參30 g，生黃芪30 g，雞內(nèi)金15 g，菟絲子10 g。14劑水煎服，每日1劑。西藥給予康力龍4mg Bid，肝泰樂(lè)150 mg Tid，潑尼松 20 mg Qd，環(huán)孢素100 mg Bid，碳酸鈣1片Qd。

2012年1月8日復(fù)診:查血常規(guī)白細(xì)胞2.4×109/L，中性粒細(xì)胞 0.32×109/L，紅細(xì)胞 2.12×1012/L，血紅蛋白69g/L，血小板8×109/L。血象好轉(zhuǎn)，未訴余明顯不適，效不更方。

2012年3月21日復(fù)診:患者治療期間由于罹患感冒，導(dǎo)致病情反復(fù)，輸血1次(2個(gè)單位)。查血常規(guī)白細(xì)胞2.48×109/L，紅細(xì)胞2.2×1012/L，血紅蛋白73 g/L，血小板4×109/L。仍以右歸丸為主方加大助陽(yáng)之功效:熟地黃30 g，菟絲子15 g，生黃芪30 g，補(bǔ)骨脂 15 g，淫羊藿 15 g，仙茅 10 g，鹿角膠 20 g(烊化)，肉桂 6 g，穿山龍 30 g，玄參 30 g，雞血藤30 g，卷柏 30 g，生側(cè)柏 10 g，藕節(jié) 10 g，三七粉 3 g(沖服)，煅牡蠣30 g，雞內(nèi)金15 g，炒神曲30 g，干姜10 g，炙甘草10 g。煎服同上，西藥服用同前。

2012年5月23日復(fù)診:患者堅(jiān)持服用湯藥至今，期間病情穩(wěn)定，未出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀，皮下紫癜未發(fā)。查血常規(guī)示1.71×109/L，中性粒細(xì)胞0.35×109/L，紅細(xì)胞2.81×1012/L，血紅蛋白91 g/L，血小板6×109/L。病情穩(wěn)定但各項(xiàng)指標(biāo)上升較慢，乏力體倦明顯好轉(zhuǎn)，飲食可、寐佳、大便仍溏，每日2次，舌淡紅、苔薄白、脈沉細(xì)。

酌加制附子，加大補(bǔ)火助陽(yáng)之力度，刺激骨髓生血。方藥如下:制附子15 g(先煎)，肉桂6 g，熟地黃 30 g，仙茅10 g，菟絲子 15 g，生黃芪 30 g，淫羊藿15 g，穿山龍30 g，雞血藤30 g，鹿角膠20 g(烊化)，山藥 30 g，卷柏 30 g，太子參 10 g，煅牡蠣 30 g(先煎)，玄參 30 g，連翹 15 g，地榆 15 g，防風(fēng) 30 g，炙甘草30 g，知母15 g，三七粉3 g(沖服)，水煎服每日1劑。西藥:潑尼松減為15 mg Qd，康力龍4mg Bid，肝泰樂(lè)150 mg Tid，環(huán)孢素 100 mg Bid，碳酸鈣1片 Qd。

2012年6月6日復(fù)診:患者服用湯藥后2周，未訴口腔潰瘍等火熱表現(xiàn)，大便溏薄好轉(zhuǎn)。繼予前方。

2012年8月29日復(fù)診:患者在應(yīng)用制附子15 g 3個(gè)月后未見(jiàn)不良反應(yīng)，血常規(guī)各項(xiàng)指標(biāo)比較穩(wěn)定，血紅蛋白穩(wěn)定在120 g/L以上，期間未再輸血，治療效果較滿(mǎn)意。患者已能外出進(jìn)行釣魚(yú)等娛樂(lè)活動(dòng)，生活質(zhì)量提高。為進(jìn)一步鞏固療效，制附子加量為30 g。方藥如下:制附子30 g(先煎)，肉桂6 g，熟地黃 30 g，仙茅 10 g，淫羊藿 15 g，黨參 30 g，生黃芪 30 g，玄參 30 g，炙甘草 30 g，穿山龍 30 g，防風(fēng) 30 g，知母 15 g，黃芩 15 g，鹿角膠 20 g(烊化)，地榆 15 g，連翹 15 g，卷柏 30 g，三七粉 3 g(沖服)，煅牡蠣30 g(先煎)，雞內(nèi)金15 g。煎服方法同前。

2012年11月7日復(fù)診:患者血常規(guī)白細(xì)胞2.9×109/L，紅細(xì)胞3.7 ×1012/L，血紅蛋白135 g/L，血小板32×109/L，周身皮膚未見(jiàn)出血點(diǎn)，治療期間未出現(xiàn)感染癥狀。前方去三七粉繼續(xù)服用。后患者一直服用湯藥至今，同時(shí)西藥改潑尼松為阿賽松8mg Qd，其他藥物劑量維持不變，血紅蛋白穩(wěn)定在130 g/L左右，血小板穩(wěn)定在30×109/L。

2 難治性原發(fā)性免疫性血小板減少癥

魏某，男，65歲，周身皮膚散在出血點(diǎn)及牙齦出血1周余。2010年1月就診于中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院，經(jīng)過(guò)骨髓穿刺及小巨核酶標(biāo)檢測(cè)確診為原發(fā)性免疫性血小板減少癥(ITP)，給予大劑量靜脈丙球和糖皮質(zhì)激素沖擊治療，病情好轉(zhuǎn)出院。后一直在血研所應(yīng)用達(dá)那唑、激素治療，療效欠佳，血小板維持在2萬(wàn)左右。于2011年10月因乏力伴雙下肢皮下片狀出血加重，患者對(duì)西藥存抵觸情緒，遂就診于我科尋求中醫(yī)治療。癥見(jiàn)神清，精神可，面色白光白，四末冰冷，雙下肢皮下可見(jiàn)出血點(diǎn)及紫斑，乏力、盜汗、納可、寐欠佳、二便調(diào)，舌淡紅、苔薄白、脈沉細(xì)、尺脈尤甚。

2010年1月10日(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院)骨穿報(bào)告:巨核細(xì)胞產(chǎn)板不良骨髓象，符合ITP骨髓象。2011年10月6日血常規(guī)示白細(xì)胞6.97×109/L，血紅蛋白 171 g/L，紅細(xì)胞 4.93×1012/L，血小板24×109/L。西醫(yī)診斷原發(fā)性免疫性血小板減少癥，中醫(yī)診斷紫癜病，證屬腎陰陽(yáng)兩虛型。

辨證分析:紫癜病的病因尚未明確，中醫(yī)認(rèn)為發(fā)病病機(jī)主要有熱、虛、瘀。病位屬于氣血津液病證中的血分病證，本病例涉及的臟腑為腎臟。根據(jù)病人癥狀乏力、四肢冷、盜汗、脈象沉細(xì)，其病性屬于虛證。證候類(lèi)型屬于腎陰陽(yáng)兩虛型，治則滋陰溫陽(yáng)，補(bǔ)氣生血。方藥組成:犀角地黃湯、二至丸合當(dāng)歸補(bǔ)血湯，加用溫腎助陽(yáng)藥物。

2011年10月6日初診:癥見(jiàn)患者神清、精神可、面色白光白，體力欠佳，雙下肢皮下可見(jiàn)出血點(diǎn)及紫斑，納尚可、寐佳、二便調(diào)，舌淡紅、苔薄白、脈沉細(xì)、尺脈尤甚。由于患者要求并結(jié)合病情決定完全停用西藥治療，采用單獨(dú)中藥治療，考慮到患者之前一直采用激素治療耗傷陰液，體內(nèi)有陰虛所致的熱毒，故治以滋陰清熱、涼血散瘀兼以益氣溫陽(yáng)。方藥犀角地黃湯加味:水牛角粉30 g(先煎)，生地黃30 g，白芍 10 g，丹皮 15 g，女貞子30 g，墨旱蓮30 g，生黃芪 30 g，當(dāng)歸 10 g，菟絲子 15 g，補(bǔ)骨脂10 g，仙茅10 g，仙靈脾15 g，卷柏30 g，連翹15 g，砂仁10 g，雞內(nèi)金10 g。14劑水煎服，每日1劑。

2011年10月20日二診:患者雙下肢皮下出血明顯改善，仍感手腳發(fā)涼，納可、寐佳、二便調(diào)，舌淡紅、脈沉細(xì)、尺脈甚。查血常規(guī)示白細(xì)胞5.42×109/L，血紅蛋白 170 g/L，紅細(xì)胞 5.15 ×1012/L，血小板67×109/L。效不更方。

2011年11月14日三診:患者周身皮膚黏膜未見(jiàn)出血點(diǎn)，感覺(jué)腳底涼、手涼已緩解，納可、寐安、二便可，舌質(zhì)暗、苔薄白、脈沉細(xì)、無(wú)力。查血常規(guī)示白細(xì)胞5.7×109/L，血紅蛋白168 g/L，血小板43×109/L?；颊叩捏w征已明顯恢復(fù)正常，但血小板尚未恢復(fù)正常，考慮改變治法?；颊哂捎陂L(zhǎng)期服用激素造成的陰虛熱毒部分體質(zhì)已經(jīng)調(diào)整好，故決定糾正患者腎陽(yáng)虛衰體質(zhì)，刺激造血、升血小板，確立其治則為溫腎助陽(yáng)、補(bǔ)氣生血。方藥:熟地黃30 g，山藥30 g，山萸肉10 g，茯苓30 g，仙茅10 g，仙靈脾15 g，菟絲子15 g，補(bǔ)骨脂12 g，雞血藤30 g，阿膠10 g(烊化)，川牛膝30 g，通草 10 g，桂枝 10 g，卷柏 30 g，白芍10 g，水煎服每日1劑。

2011年12月22日四診:患者仍感覺(jué)手指發(fā)涼，納可、寐安、二便調(diào)，舌淡、苔薄白、脈沉細(xì)無(wú)力。查血常規(guī)示白細(xì)胞5.44×109/L，紅細(xì)胞5.33×1012/L，血紅蛋白182 g/L，血小板51×109/L?；颊哐“逵兴撸潢?yáng)虛癥狀改善不明顯。治療原則不變，藥物組成微調(diào)，前方去山萸、茯苓加附子5 g(先煎)、肉桂12 g，水煎服每日1劑。

2012年2月16日五診:病史同前，患者自覺(jué)手腳發(fā)涼癥狀明顯改善，納可、寐安、二便調(diào)，舌質(zhì)暗苔黃、脈沉。查血常規(guī)示白細(xì)胞5.57×109/L，紅細(xì)胞5.14×1012/L，血紅蛋白174 g/L，血小板79×109/L。治療原則不變，重用附子:附子30 g(先煎)，熟地黃 30 g，山藥 30 g，仙茅10 g，仙靈脾 15 g，菟絲子15 g，補(bǔ)骨脂12 g，卷柏30 g，連翹15 g，生黃芪30 g，當(dāng)歸10 g，川牛膝 30 g，三七粉 6 g(沖服)，川芎10 g，茯苓30 g，肉桂12 g，雞血藤30 g，首烏藤30 g，黃芩10 g，知母15 g，防風(fēng)30 g。水煎服每日1劑。

2012年3月1日六診:血常規(guī)示白細(xì)胞6.5×109/L，紅細(xì)胞4.85×1012/L，血紅蛋白166 g/L，血小板91×109/L。效不更方，水煎服每日1劑。

2012年6月21日七診:血常規(guī)示白細(xì)胞5.41×109/L，紅細(xì)胞 4.75×1012/L，血紅蛋白 164 g/L，血小板109×109/L。后患者患帶狀皰疹，血小板出現(xiàn)下降，隨訪至今患者血小板數(shù)目一直維持在75×109/L以上，未再有周身黏膜出血情況發(fā)生，自覺(jué)癥狀也明顯改善。

3 經(jīng)驗(yàn)體會(huì)

附子具有回陽(yáng)救逆、補(bǔ)火助陽(yáng)、散寒止痛之功效，適用于脾腎陽(yáng)虛、心陽(yáng)不振、陰毒內(nèi)凝或風(fēng)寒濕痹等證，可用于亡陽(yáng)厥脫之急救。附子的大劑量應(yīng)用古已有之，首推漢·張仲景。張仲景在《傷寒雜病論》中已有應(yīng)用附子的記載，全書(shū)共有32首方劑中使用了附子，其中8首用生附子，其余為熟附子[1]。2005年《中華人民共和國(guó)藥典》規(guī)定附子用量為3～15 g[2]，而張仲景運(yùn)用附子常是一枚或兩三枚，現(xiàn)代稱(chēng)重一枚附子約25 g，大附子一枚約30 g[3]?，F(xiàn)代醫(yī)家李可常用大劑量附子25～200 g治療一些疑難沉疴，多有奇效[4]。但附子屬大毒之品，在應(yīng)用中既要酌情選用防風(fēng)、甘草、黑小豆等佐制其毒性，又要應(yīng)用黃芩、知母佐其大熱，避免與半夏、栝樓、貝母、白蘞、白及同用，如若應(yīng)用不當(dāng)，恐造成難以挽回之后果。

案1:患者患病日久，病位在骨髓，精血化生不足，陰陽(yáng)不生，正氣虛衰，累及脾腎受損，日久傷及脾腎之陽(yáng)氣，形成腎陽(yáng)虧虛之證。癥見(jiàn)面色黧黑、唇甲淡白、少氣懶言、體倦乏力、大便溏薄，當(dāng)用右歸丸溫補(bǔ)腎陽(yáng)、填精益髓。先前考慮患者患病已久、素體虧虛、內(nèi)腑受損，恐不能承受附子的辛烈藥性，故未加入附子。在治療中雖有起色，但不盡如人意。于是酌加制附子15 g投石問(wèn)路，未見(jiàn)不良反應(yīng)，且血象恢復(fù)速度尚可，于是加附子為30 g，療效立即顯現(xiàn)。

案2:慢性原發(fā)性免疫性血小板減少癥患者都是在長(zhǎng)期應(yīng)用激素治療以后出現(xiàn)各種副作用，中醫(yī)藥治療可以減輕相應(yīng)的毒副作用。這類(lèi)患者由于長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，體內(nèi)正常的下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸被相應(yīng)地負(fù)反饋所抑制，在停用激素以后，人體自身分泌皮質(zhì)激素相對(duì)不足，所呈現(xiàn)出的面色白光白或黧黑、腰膝酸冷疼痛、畏冷肢涼、下肢尤甚、精神萎靡、小便頻數(shù)清長(zhǎng)、夜尿頻多、舌淡、苔白、脈沉細(xì)無(wú)力、遲脈尤甚等癥狀，都屬于中醫(yī)腎陽(yáng)虛證的臨床表現(xiàn)，而久用激素類(lèi)藥物易耗傷陰液，終致陰陽(yáng)兩虛。此病例中就是這樣的情況。

初診以犀角地黃湯為主方，兼顧調(diào)節(jié)患者腎陽(yáng)虛體質(zhì)，一方面可以去除因應(yīng)用激素而致的陰虛火旺虛火，一方面可以溫補(bǔ)腎陽(yáng)，脾陽(yáng)源自腎陽(yáng)，脾陽(yáng)充盛則脾統(tǒng)血，可以治療相應(yīng)的紫癜癥狀。腎陽(yáng)為一身陽(yáng)氣之本，“五臟之陽(yáng)氣，非此不能發(fā)”，能推動(dòng)和激發(fā)臟腑經(jīng)絡(luò)的各種機(jī)能，溫煦全身臟腑形體官竅，進(jìn)而促進(jìn)精血津液的化生和運(yùn)行輸布，加速機(jī)體的新陳代謝，并激發(fā)精血津液化生為氣或能量，即促進(jìn)“有形化無(wú)形”的氣化過(guò)程，所以溫補(bǔ)腎陽(yáng)也有助于將體內(nèi)可能存在的瘀血化散。在患者體征即雙下肢皮下出血情況完全痊愈以后，緩則治其本，重用附子以溫腎助陽(yáng)，同時(shí)注意調(diào)整患者體內(nèi)的陰陽(yáng)平衡。腎藏精，主生長(zhǎng)發(fā)育，在體合骨、生髓。《素問(wèn)·生氣通天論》曰:“骨髓堅(jiān)固，氣血皆從”，指出了氣血生成依賴(lài)骨髓，而且主要取決于腎主藏精的功能狀態(tài)。溫補(bǔ)腎陽(yáng)不僅能調(diào)平陰陽(yáng)失衡，而且還可對(duì)應(yīng)治療特發(fā)性血小板紫癜的血小板數(shù)量之減少，合用當(dāng)歸補(bǔ)血湯共奏溫腎助陽(yáng)、補(bǔ)血生血之功效。

[1]蔡秋杰，曹洪欣.張仲景運(yùn)用附子淺析[J].醫(yī)藥信息，2006，23(6):52-53.

[2]國(guó)家藥典委員會(huì).中華人民共和國(guó)藥典[S].北京:化學(xué)工業(yè)出版社，2005:27.

[3]郝萬(wàn)山.漢代度量衡制和經(jīng)方藥量的換算[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2005，3(3):48-51.

[4]雒曉東，孫其新.李可醫(yī)案處方集[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2013:2-297.