張 萍 冉東秀

（1.遼寧省興城市中醫(yī)醫(yī)院，125100；2.遼寧省葫蘆島市龍港區(qū)醫(yī)院）

·概述·

頭暈與眩暈在診斷中存在的問題

張 萍1冉東秀2

（1.遼寧省興城市中醫(yī)醫(yī)院，125100；2.遼寧省葫蘆島市龍港區(qū)醫(yī)院）

頭暈與眩暈是門診患者最常見的就診原因之一，如何正確診斷是臨床醫(yī)生所面臨的難題。本文總結(jié)分析頭暈與眩暈在診斷中存在的常見問題，如概念不清、詢問病史缺乏針對性、無必要的查體、無有效的輔助檢查、理論知識不足等，以供臨床醫(yī)師借鑒。

頭暈；眩暈；診斷

頭暈與眩暈是常見的臨床癥候，是最主要的門診就診原因之一。在基層醫(yī)院因頭暈和眩暈而漏診、誤診、長期不能正確診斷和治療的情況極為多見。筆者總結(jié)分析頭暈與眩暈在診斷中存在的常見問題?，F(xiàn)報告如下。

1 概念不清

患者對頭暈與眩暈的描述往往模糊籠統(tǒng)，難以界定。受文化水平、地區(qū)方言和個體經(jīng)驗(yàn)不同的影響，患者經(jīng)常答非所問或人云亦云，不會或不知道如何清楚描述自己的不適感覺。臨床醫(yī)生如不能耐心詳細(xì)詢問與嚴(yán)謹(jǐn)查體，而是簡單通過輔助檢查，如頭CT、磁共振(MRI)及頸椎X線、頸動脈、經(jīng)顱彩色多普勒等，即診斷后循環(huán)缺血、頸椎病、眩暈癥等，不僅是浪費(fèi)醫(yī)療資源，也會延誤診治，使患者長期處于痛苦之中。因此，醫(yī)生要明確概念，在問診時應(yīng)用結(jié)構(gòu)性問詢方式，并適當(dāng)加以引導(dǎo)，盡可能獲得準(zhǔn)確的癥狀描述，結(jié)合針對性的查體和輔助檢查，才能明確診斷。

頭暈是一組非特異性癥狀，是指自身不穩(wěn)感，包括眩暈、暈厥前兆、失衡及頭重腳輕感。眩暈是相對特異性癥狀，指有周圍物體或自身明顯旋轉(zhuǎn)的運(yùn)動錯覺或幻覺。眩暈和頭暈的發(fā)病機(jī)制不甚一致，但有時兩者是同一疾病在不同時期的兩種表現(xiàn)。根據(jù)疾病發(fā)生的部位，眩暈分為周圍性和中樞性。頭暈既可以是上述疾病恢復(fù)期的表現(xiàn)，也可以由精神疾病、某些全身性疾病造成。周圍性眩暈占30%～50%，其中良性發(fā)作性位置性眩暈(BPPV)的發(fā)病率居單病種首位，其次為梅尼埃病和前庭神經(jīng)炎；中樞性眩暈占20%～30%；精神疾病和全身疾病相關(guān)性頭暈分別占15%～50%和5%～30%；尚有15%～25%的眩暈原因不明[1]。

2 詢問病史缺乏針對性

正確的病史采集是臨床診斷的關(guān)鍵，通過問診可以鑒別90%患者的癥狀是特異性眩暈還是非特異性頭暈，也可以明確約70%～80%的眩暈患者[2]。

2.1 誘發(fā)因素 ①頭位變化，如良性發(fā)作性位置性眩暈、后顱窩腫瘤和偏頭痛性眩暈(MV)；站立位，如體位性低血壓等；視野內(nèi)的物體運(yùn)動，如前庭病變。②自發(fā)眩暈見于前庭神經(jīng)元炎、卒中、腫瘤、梅尼埃病、多發(fā)性硬化。③上呼吸道感染后見于前庭神經(jīng)元炎。④應(yīng)激見于精神性和偏頭痛。⑤耳壓、外傷或持續(xù)用力后見于周圍淋巴漏。

2.2 發(fā)作持續(xù)時間 良性發(fā)作性位置性眩暈持續(xù)數(shù)秒，多≤1 min；梅尼埃病、短暫性腦缺血發(fā)作和偏頭痛相關(guān)眩暈多為數(shù)分鐘至數(shù)小時；前庭神經(jīng)元炎和中樞性病變多持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天；精神障礙者多持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。

2.3 發(fā)作頻率 單次發(fā)作者多為前庭神經(jīng)元炎或血管病，反復(fù)發(fā)作性眩暈應(yīng)首先考慮梅尼埃病或偏頭痛；伴有神經(jīng)系統(tǒng)其他表現(xiàn)的反復(fù)發(fā)作性眩暈應(yīng)考慮為短暫性腦缺血發(fā)作；反復(fù)發(fā)作性位置性眩暈應(yīng)首先考慮良性發(fā)作性位置性眩暈。

2.4 伴隨癥狀 ①伴局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征見于卒中、腫瘤和多發(fā)性硬化。②耳聾、耳鳴或耳脹：梅尼埃病、聽神經(jīng)瘤、迷路炎、外淋巴瘺、耳硬化癥和自身免疫性內(nèi)耳病。③畏光、頭痛或視覺先兆：偏頭痛性眩暈。

2.5 其他 對于非特異性頭暈，必須特別注意患者的系統(tǒng)疾病史和精神狀態(tài)，如貧血、低血壓、低血糖、心臟病、高血壓、藥物、焦慮、抑郁等。

3 無有效的輔助檢查和必要的查體

3.1 針對性檢查 良性發(fā)作性位置性眩暈患者，進(jìn)行Dix-Hallpike試驗(yàn)即可明確診斷，耳石復(fù)位即可治愈。考慮前庭周圍性病變者，應(yīng)針對性進(jìn)行前庭功能和純音測定。對懷疑前庭中樞性病變者，則應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)檢查。如果不能對各種頭暈、眩暈疾病和各項(xiàng)輔助檢查有充分的認(rèn)識，不加選擇的全面檢查，不僅給患者帶來極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且容易混淆診斷思路，導(dǎo)致誤診。

3.2 檢查設(shè)備有限、評判水平低 眼震電圖的檢查過程不夠規(guī)范，磁共振(MRI)檢查部位的針對性不強(qiáng)，經(jīng)顱多普勒(TCD)、磁共振(MRI)、頸椎X線、頸動脈彩超操作和審閱水平參差不齊，也有的基層醫(yī)院設(shè)備有限，不能行Dix-Hallpike、眼震電圖、前庭功能和純音測定等檢查。故而輕易下結(jié)論，多出現(xiàn)漏診、誤診。

3.3 門診就診時間有限 醫(yī)生為了多接診患者，縮短患者在門診的就診時間，因此很多醫(yī)生忽略了查體，所以，應(yīng)對所有患者進(jìn)行必要的體格檢查，如生命體征、心臟、腦神經(jīng)、共濟(jì)運(yùn)動、深感覺、聽覺等。

4 理論知識不足

頭暈與眩暈涉及神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻喉科、普通內(nèi)科及精神科等多學(xué)科，很多醫(yī)生理論知識不足，不能及時正確診斷，甚至有些患者長期不能得到明確診斷。因此，臨床醫(yī)生一方面要對導(dǎo)致頭暈與眩暈的各種病因，尤其是常見病因，有充分、全面的認(rèn)識，掌握相關(guān)查體，會正確評判各項(xiàng)輔助檢查，不斷學(xué)習(xí)和更新知識，并協(xié)同各科室及時給予明確診斷。另一方面，要實(shí)事求是，科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)。中老年人常見有頸椎退行性改變、頸動脈硬化和斑塊形成、白質(zhì)病變或腔隙性腦梗死等，很多醫(yī)生據(jù)此來隨意診斷為頸性眩暈、后循環(huán)缺血；不認(rèn)真了解精神障礙性頭暈患者的抑郁、焦慮狀態(tài)，不耐心詳細(xì)詢問病史，卻開展頭顱CT、磁共振(MRI)或經(jīng)顱多普勒超聲檢查，并以從癥治療。大部分僅僅是與頭暈和眩暈癥狀的“共存”現(xiàn)象，而不是其病因，導(dǎo)致長期誤診、誤治，增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。所以，對頭暈癥狀的正確判定、對臨床表現(xiàn)特點(diǎn)的有效識別、對不同頭暈病因的正確掌握，以及對各種輔助檢查手段的正確運(yùn)用，才能正確診斷[3]。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會．眩暈診治專家共識[J]．中華神經(jīng)科雜志，2010，43(5)：369-374．

[2] 王擁軍．神經(jīng)內(nèi)科學(xué)高級教程[M]．北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：362-366．

[3] 李焰生．頭暈正確診斷的基礎(chǔ)來自于臨床基本功[J]．中華內(nèi)科雜志，2009，48(8)：700-701．

1672-7185（2014）03-0032-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.03.017

2013-11-13）

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