黃衍周，程建華

(重慶開(kāi)縣中醫(yī)院，重慶開(kāi)縣 405400)

1 病因病機(jī)

哮喘是為兩癥，哮多兼喘，而喘則不必兼哮。臨床所見(jiàn)，二者并見(jiàn)者多，分見(jiàn)者少。唐有華根據(jù)其多年臨床認(rèn)為，本病多屬本虛標(biāo)實(shí)之證，在其病理變化過(guò)程中，常表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜證，疾病的初始階段多見(jiàn)表實(shí)內(nèi)陷，后期多見(jiàn)虛多實(shí)少、脾肺腎俱傷?！端貑?wèn)·至真要大論》有云:“夫百病之生，皆生于風(fēng)寒暑濕燥火之化之變也。”《內(nèi)經(jīng)》又云:“善治者，治皮毛，其次治經(jīng)絡(luò)?！本科浒l(fā)病的緣由，不外乎外感與內(nèi)傷兩途。外感分為傷寒和上受兩端，足太陽(yáng)循行于背部，統(tǒng)攝營(yíng)衛(wèi)，為機(jī)體之藩籬。但凡寒邪犯表，太陽(yáng)膀胱經(jīng)首當(dāng)其沖，以其為寒水之經(jīng)，同類相引故也，如足太陽(yáng)寒風(fēng)閉衛(wèi)擾營(yíng)之麻黃湯證;上受特指手太陰肺經(jīng)而言，肺為西方清金，特性嬌嫩，主宣發(fā)肅降、通調(diào)水道，主皮毛，六淫邪氣(風(fēng)、寒、溫、燥、熱等)干忤皮毛，失表內(nèi)陷，往往出現(xiàn)鼻塞流涕、咳嗽等，如杏蘇散、桑菊飲之類。失表即解表不及時(shí)，表邪內(nèi)陷，盤(pán)踞于經(jīng)絡(luò)、肺臟，日久耗損肺金，母病及子則傳腎，子病及母則傳脾。脾腎肺三臟系人體水液代謝的主要器官，邪氣干忤，肺不能散津布液，脾不能升運(yùn)水谷精微，腎不能蒸化水液，以致津液凝聚為伏痰，宿痰內(nèi)伏于肺，故有“肺為儲(chǔ)痰之器，脾為生痰之源，腎為生痰之本”之說(shuō)。內(nèi)因者，患者平素脾胃虛弱，抑或先天稟賦不足，抑或后天攝生不慎，勞倦傷脾，酒食傷胃，房勞傷腎，七情乖怒，木火刑金，抑或木氣疏泄不及，清陽(yáng)不升則水谷不化，痰濁內(nèi)蘊(yùn)等諸多因素，最終導(dǎo)致多因一果、痰飲內(nèi)伏。如遇氣候變化、飲食不當(dāng)、情志失調(diào)、勞累等內(nèi)外相引而誘發(fā)?？傊?，哮喘的形成內(nèi)因于痰飲，外因于邪，病之標(biāo)在肺，病之本于脾腎不足。病機(jī)主要在于內(nèi)有壅塞之氣，外有非時(shí)之感，焦膜有膠固之痰三者相合而發(fā)為本病。就具體證候來(lái)說(shuō)，又有個(gè)體體質(zhì)、時(shí)令及地域等差異。

2 治療要點(diǎn)

哮喘系本虛標(biāo)實(shí)之證，臨床見(jiàn)證千變?nèi)f化，然治療當(dāng)辨清疾病的虛實(shí)、寒熱及表里，再根據(jù)局部地理氣候、時(shí)令變化及患者體質(zhì)趨向等辨證處方，才能有的放矢。唐有華認(rèn)為治療哮喘當(dāng)遵循《丹溪心法》之“未發(fā)以扶正氣為主，既發(fā)以攻邪為急”的指導(dǎo)思想。在本病的急性發(fā)作期，急則治其標(biāo)，常用透表、宣肺、降氣、清熱、溫肺、蠲飲等法，根據(jù)兼夾配以理氣、息風(fēng)、活血、養(yǎng)血等法。緩解期則治其本，常用健脾益氣蠲飲、溫腎納氣化飲、補(bǔ)土生金、斂肺降氣化痰等法，臨床療效確切。

2.1 首重透表散風(fēng)

《內(nèi)經(jīng)》明確指出“風(fēng)者，百病之始也”，以其善變而多兼夾，往往為致病的第一要素，如風(fēng)挾寒則為風(fēng)寒，風(fēng)挾熱則為風(fēng)熱。所謂表主要是指表證，如惡風(fēng)寒、鼻塞、全身疼痛、骨節(jié)疼痛等。唐有華用藥思維縝密，辨證精專，如寒風(fēng)閉衛(wèi)犯營(yíng)，寒凝營(yíng)瘀，肺氣郁閉者，常用羌活、獨(dú)活、桂枝、郁金等祛風(fēng)散寒，透表散邪;若系風(fēng)熱上受，首先犯肺屬于衛(wèi)分者，臨床表現(xiàn)為微惡風(fēng)寒、汗出、發(fā)熱等，常配辛涼甘寒之品如銀花、連翹、牛蒡子、黃菊花、枇杷葉及射干之類;若系風(fēng)燥(溫燥)犯肺、干咳、口渴、鼻塞者，常伍以薄荷、栝樓、梔子皮、蘇葉等品;若系風(fēng)夾濕者，常配伍蒼術(shù)、遠(yuǎn)志、薏苡仁、蘆根、羌活及秦艽等品?？傄酝副砩L(fēng)為第一要?jiǎng)?wù)，務(wù)必不使邪氣內(nèi)陷，干忤經(jīng)絡(luò)臟腑。

2.2 蠲飲化痰為要

哮喘以夙痰伏肺為病理關(guān)鍵，在各種內(nèi)外誘因的引動(dòng)下而發(fā)病。夙痰不除，疾病則不能斷根。唐有華認(rèn)為急性發(fā)作期以祛痰為主，抑或輔以祛風(fēng)透表，抑或佐以溫腎納氣等;緩解期總以滋補(bǔ)、平補(bǔ)為主，抑或健脾、抑或溫腎、抑或益氣，佐以化痰蠲飲。唐有華常用的化痰藥物有半夏、白芥子、旋覆花等，若挾熱者常伍以黃芩、前胡、竹茹及浙貝母等;挾寒者常配以干姜、細(xì)辛及白前等;挾燥者配以栝樓、羅漢果及百部等;若系黏痰阻滯焦膜、干咳不爽，常配以海浮石、皂莢及葶藶子等;若系水飲停滯焦膜、肺氣不降者，常配以葶藶子、杏仁及甘遂等，其中甘遂用面裹煨、研末，每次0.5 g吞服，多有奇效;若系腎水上泛射肺者，常用真武湯佐加白果、肉桂、沉香溫化水飲、降氣固陽(yáng)。以上諸法總以邪祛則正自安。

2.3 臨床擅用蟲(chóng)類藥

唐有華認(rèn)為，哮喘多系過(guò)敏性體質(zhì)而反復(fù)發(fā)作的疾患，疾病的初期散風(fēng)透表固然妥當(dāng)，然久喘久哮，常伴見(jiàn)肺脾腎等臟器臟真虧損，金不平木，水不涵木，土虛木氣橫張，肝風(fēng)鼓蕩?！端貑?wèn)·六微旨大論》有云:“厥陰之上，風(fēng)氣治之。”再者，肝者，干也，有護(hù)衛(wèi)機(jī)體的意思，以其主身之筋膜，筋膜又系手少陽(yáng)三焦主要物質(zhì)構(gòu)成，手少陽(yáng)又為腎之火腑，游行相火，通行水津，系營(yíng)衛(wèi)往來(lái)之道路。若脾肺腎三臟虧虛，木氣不能條達(dá)，筋膜攣急，風(fēng)氣橫張，留滯于上焦焦膜窠臼，透表多藥力不及，臨床只能搜風(fēng)、息風(fēng)。透表即是發(fā)陽(yáng)，過(guò)透則元?dú)饬?，肝風(fēng)有升無(wú)降，誠(chéng)然不可。此時(shí)在斂肺、健脾化痰、溫腎化飲等基礎(chǔ)上配伍蟲(chóng)類藥物佐以搜風(fēng)、息風(fēng)往往效如桴鼓。唐有華常用的蟲(chóng)類藥物如地龍、全蟲(chóng)、蜈蚣、珍珠母、白花蛇及烏梢蛇等，一般用量10 g左右。

2.4 少佐活血理氣

肺為華蓋，司呼吸，朝百脈，主節(jié)制，為相傅之官，肝主條達(dá)氣機(jī)，肺主右降，肝主左升，金木在動(dòng)態(tài)中平衡，共同維系氣機(jī)斡旋。唐有華認(rèn)為哮喘的關(guān)鍵病理系痰飲內(nèi)伏肺臟，阻滯氣道，肺失宣降，常影響到宗氣的生成，宗氣虧虛，心血不足，子盜母氣，肝亦傷矣，氣行則血行，氣行則痰行，氣滯血亦滯，氣滯則痰滯，故哮喘必關(guān)乎氣血。臨床治療哮喘時(shí)喜配伍寬胸理氣之品，如栝樓皮、薤白、厚樸及炒枳殼等;若系宗氣生成不足，患者氣短汗出、心悸者，常給予黃芪、太子參、炙甘草及五味子酸甘化陰、辛甘化陽(yáng)以補(bǔ)宗氣;若系臨床胸悶氣短、胸痛屬于肝郁氣結(jié)者，常給予郁金、青皮疏肝解郁、破氣開(kāi)結(jié);臨床所見(jiàn)哮喘反復(fù)發(fā)作、日久不愈、舌質(zhì)紫黯或有瘀斑、瘀點(diǎn)者，活血行血可使瘀滯化痰易消，氣道暢則喘咳平。唐有華喜用丹參、桃仁及款冬花等，臨證時(shí)注意使瘀去而不傷正，對(duì)氣血虛者則慎之。

2.5 推崇培補(bǔ)，擅用“面子藥”

《難經(jīng)·十四難》有云:“治損之法奈何然，損其肺者，益其氣……損其脾者，調(diào)其飲食，適寒溫，損其肝者，緩其中，損其腎者，益其精?！碧朴腥A認(rèn)為，哮喘緩解期以虛為主、邪為次，治療當(dāng)以培補(bǔ)為主，佐以化痰，防治其再次復(fù)發(fā)，抑或減少其復(fù)發(fā)甚至不發(fā)。臨床喜用“面子藥”善后(面子藥系指將配伍中藥處方按照一定的比例研末蜜蒸，每次10～30 g，每日3次)。若臨床表現(xiàn)短氣乏力、汗出惡風(fēng)、面色虛浮、背冷如掌大、舌淡脈虛等辨證屬肺氣虛者，唐有華常給予黃芪、蓮子、山藥、黃精、陳皮、半夏、桔梗、干姜、地龍及款冬花等。若系患者表現(xiàn)為納呆食少、喘嗽乏力、疲倦乏力、面色萎黃、手心熱、大便或干或稀、舌紅、少苔、脈細(xì)數(shù)等，辨證屬脾陰不足、土不生金者，常用參苓白術(shù)散、黃精，佐加蟲(chóng)類藥地龍、烏梢蛇等，化痰如陳皮、半夏;若系臨床表現(xiàn)為氣喘、上氣不接下氣、面如紅裝、微頭汗、夜尿頻多清白、舌淡苔薄、脈沉細(xì)等，辨證屬腎陽(yáng)虛不納氣者，唐有華恒用六味回陽(yáng)飲加用鹿茸、補(bǔ)骨脂、菟絲子、熟地、沉香、蛤蚧、山藥、紅參及淫羊藿等，佐加化痰健脾之品研末善后，此階段慎用透表散風(fēng)藥物，以防脫陽(yáng)。

3 典型驗(yàn)案

楊某，男性，47歲，2006年10月12日初診:患者胸悶氣促反復(fù)發(fā)作7年，加重3 d。因輾轉(zhuǎn)重慶各大醫(yī)院治療而療效不佳，遂致唐有華處就診。現(xiàn)自用舒利迭治療，每日1吸。癥見(jiàn)患者面色黧黑，形體虛胖，聲音低沉，頭汗多，顴不紅，畏寒，四肢微厥，自覺(jué)胸悶喘促，痰色黃，質(zhì)稀中帶稠，不易咳出，能平臥，腰部酸楚，胃納可，惡夢(mèng)多，不耐勞事，大便成形，質(zhì)黏，4 d一行，不伴腹脹，夜尿頻多，色淡黃，暢利，不伴渾濁及尿痛感，舌質(zhì)淡，水滑苔略見(jiàn)黃底，脈浮大不受按，右尺略短。聽(tīng)診雙肺野可聞及哮鳴音。西醫(yī)診斷支氣管哮喘，中醫(yī)診斷哮喘，辨證屬少陰腎陽(yáng)虛損，痰飲郁熱伏肺，肺失宣降，波及陽(yáng)明大腸，傳導(dǎo)失常。處方:炙麻黃6 g(先煎)，附片20 g(先煎)，細(xì)辛 6 g，桔梗 10 g，枳殼 12 g，栝樓皮 10 g，冬瓜子20 g，前胡10 g，淫羊藿15 g，澤瀉20 g，白術(shù)10 g，全蟲(chóng)3 g(研末吞)，陳皮 10 g，蘇葉 3 g(后下)。上藥共6劑，水煎服每日1劑，藥渣浴足每晚1次。

10月19日二診:藥后胸悶氣促明顯緩解，咳嗽偶作，大便暢，夜尿3次，舌質(zhì)淡、苔薄膩微黃、脈緩細(xì)、右尺見(jiàn)起但仍不受按。聽(tīng)診雙肺未聞及干濕羅音。處方:鹿茸30 g，熟地黃160 g，山藥80 g，山茱萸 80 g，陳皮60 g，姜半夏 60 g，茯苓 60 g，丹皮 60 g，澤瀉 60 g，附片 20 g，肉桂 20 g，紅參 20 g，蛤蚧 1對(duì)，淫羊藿90 g，桔梗 60 g，菟絲子90 g，前胡 60 g，款冬花100 g，蜈蚣5條，珍珠母60 g，白果60 g，薏苡仁80 g，五味子30 g，烏梅25 g，枳殼72 g，干姜20 g，白術(shù) 60 g，地龍 90 g，防風(fēng) 20 g，桂枝 15 g，冬瓜子80 g。上藥研末蜜蒸，每次15 g，黃芪60 g，每日3次，忌酸、咸及海鮮。

按:患者反復(fù)發(fā)作哮喘5年，病機(jī)之實(shí)質(zhì)為陽(yáng)虛寒盛，故溫補(bǔ)脾腎之法可貫穿于整個(gè)治療過(guò)程中。首診寒溫并投、相激相成，并伍用全蝎以搜風(fēng)通絡(luò)、解痙平喘，療效顯著。二診患者諸癥明顯好轉(zhuǎn)，故給予腎氣丸合人參蛤蚧湯加減，補(bǔ)腎納氣、培本固元，以收全功。