查正霞

（安徽省安慶市石化醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽 安慶 246000）

子宮肌壁間妊娠2例分析

查正霞

（安徽省安慶市石化醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽 安慶 246000）

子宮肌壁；妊娠

子宮肌壁間妊娠又稱子宮漿膜面妊娠，是一種罕見的異位妊娠，指受精卵在子宮肌層內(nèi)著床、生長發(fā)育，四周被肌層組織包圍與子宮腔及輸卵管腔不相通，子宮沒有憩室及小囊先天畸形，其發(fā)生率估計為1∶30000次妊娠[1]。我院近年收治了2例子宮肌壁間異位妊娠的病例，現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

病例1：患者41歲，于2012年8月12日入院，孕3產(chǎn)1，人流2次，順產(chǎn)1次。月經(jīng)4～5天/28天，量中，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)：2012年6月20日。2012年8月1日因停經(jīng)40 d在我院行人流術，人流前B超提示宮內(nèi)早孕，人流術中未見絨毛組織，術后一直有少量陰道流血，未遵照醫(yī)囑來院復查。于2012年8月16日下午在無明顯誘因下突發(fā)腹痛，逐漸加劇，伴惡心、嘔吐，當晚21：20急診入院。查體：T 36.7 ℃，P 80次/分，BP 90/60 mm Hg，痛苦面容，面色蒼白，腹部膨隆，壓痛及反跳痛（+），移動性濁音（+），后穹隆穿刺抽出不凝血。彩超示：子宮形態(tài)飽滿，肌層結構紊亂，境界不清呈蜂窩狀，范圍約60 mm× 43 mm，其內(nèi)可見豐富的血流信號，腹腔積液。血紅蛋白85 g/L，血β-HCG：8219 IU/lL.入院擬診“異位妊娠？腹腔內(nèi)出血，失血性休克，絨癌待排”。急診行剖腹探查術，術中見腹腔內(nèi)積血共約2000 mL，宮體前壁有40 mm×50 mm的紫藍色結節(jié)，見長1 cm的破口，有活動性出血，予病灶切除，并于子宮切口周圍局部注射MTX 50 mg。術中輸濃縮紅細胞4 U。術后病理檢查提示“子宮肌層出血壞死，見絨毛及少量滋養(yǎng)葉細胞，符合子宮肌層異位妊娠”。8月20日復查血β-HCG：805 IU/L，8月27復查血β-HCG：126 IU/L出院，后門診隨訪，1周后恢復正常。

病例2：患者32歲，于2013年6月5日入院。孕6產(chǎn)1，人流5次，剖宮產(chǎn)1次。月經(jīng)4～5 d/30 d，量中，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)：2013年3月28日。2013年5月8日因?qū)m內(nèi)早孕在外院行人流術，人流術中未見絨毛組織，術后一直有少量陰道血。2013年5月23日來我院檢查，彩超示宮腔內(nèi)高回聲團塊，子宮前壁肌層回聲欠均，血流豐富。在門診予清宮術，未清出組織物。2013年6月3日復查彩超示宮體前壁肌層高回聲區(qū)（38 mm×39 mm），血流豐富；血β-HCG：35214 IU/L。6月5日遂以“子宮肌層妊娠”收入院。入院后予MTX 25 mg肌內(nèi)注射，12 h，1次，共5次。6月9日復查血β-HCG：25564 IU/L，6月15日血β-HCG：7155 IU/L，6月19日血β-HCG：2244 IU/L。6月10日復查盆腔彩超：宮底前壁高回聲（33 mm×28 mm×26 mm），6月14日盆腔彩超：宮底前壁高回聲（28 mm×25 mm×18 mm），6月21日盆腔彩超：底前壁高回聲（29 mm×27 mm×20 mm），因子宮肌層包塊無明顯縮小，6月25日行經(jīng)腹子宮肌層妊娠病灶剜除術，術中見子宮增大如孕40+d大小，質(zhì)軟，宮底前壁向外膨出，雙附件外觀正常。于宮體注入稀釋的垂體后葉素6 u，于宮底前壁膨出處切開漿肌層約40 mm，在距漿膜面約5mm處見暗黃色絨毛組織，取出絨毛組織及一完整孕囊，術中未與宮腔及輸卵管相通，沖洗囊腔并電凝周圍組織，1-0可吸收線間斷縫合囊腔，連續(xù)縫合子宮切口。術后病理示“子宮肌層見絨毛及滋養(yǎng)葉細胞，符合子宮肌層異位妊娠”。術后6 d復查血β-HCG：42.49 IU/L出院，后門診隨訪，1周后恢復正常。

2 討 論

2.1 子宮肌壁間妊娠發(fā)生的機制

目前該病的病因可能與以下因素有關：①子宮內(nèi)膜缺陷：患者往往有多次宮腔操作史（人工流產(chǎn)、清宮術、IUD），或曾行剖宮產(chǎn)術，使受精卵自內(nèi)膜完全植入到子宮肌層，或子宮瘢痕內(nèi)種植[2，3]；本組報道中2例患者均有先期人流史，其中病例2有5次人流史及剖宮產(chǎn)史，可能是人工流產(chǎn)導致子宮內(nèi)膜損傷，孕卵或殘留絨毛從損傷處著床并在肌層內(nèi)生長，符合子宮內(nèi)膜缺陷的理論。②子宮漿膜炎癥：炎癥使部分漿膜破壞形成缺損，受精卵游離出輸卵管，在盆腔內(nèi)游走，從子宮漿膜缺損處植入肌層內(nèi)；人工受精-胚胎移植過程中發(fā)生困難，將胚胎植入子宮肌層內(nèi)[4，5]；③妊娠合并子宮腺肌癥：胚胎通過異位子宮內(nèi)膜的竇道進入子宮肌層[6]。

2.2 臨床特點

肌壁間妊娠在停經(jīng)早期的臨床表現(xiàn)無特異性，可類似于宮內(nèi)早孕，甚至無明顯癥狀或僅有輕度陰道流血和腹痛，B超多誤診為宮內(nèi)孕，行清宮術多次但均不成功。因清宮術后血HCG持續(xù)不降，超聲又提示子宮肌層有血流豐富的病灶，易誤診為惡性滋養(yǎng)葉細胞腫瘤。子宮肌壁間妊娠破裂時臨床癥狀與輸卵管妊娠破裂相似，表現(xiàn)為停經(jīng)、劇烈的下腹疼痛、肛門墜脹、失血性貧血等。本文2例均行人流術，術后未見絨毛組織；術后有不規(guī)則陰道流血、血HCG未下降；子宮彩超：子宮肌層高回聲且血流豐富；術后病理檢查均提示見絨毛樣結構。

2.3 診斷

子宮肌壁間妊娠早期診斷較困難，大多由于多次刮宮未刮出絨毛組織或妊娠破裂而行手術治療方得確診。本組中病例1因未來院隨診，未能早期診斷，至妊娠破裂急診手術方才確診。本組中的病例2第一次彩超提示宮內(nèi)高回聲給予清宮未能清出組織物，參考第二次彩超結果而確診。有人認為應用彩色多普勒血流顯像配合子宮腔探針可明顯提高檢出率和術前診斷率（國內(nèi)有3例通過彩色多普勒配合宮腔探針術前成功診斷肌壁間妊娠并給予保守治療成功的報道[7]。國外學者主張將MRI檢查作為肌壁間妊娠的金標準[8]。

2.4 治療

①如果能夠早期確診，可用藥物殺胚治療：a.全身藥物治療：包括MTX、米非司酮及中藥等。b.局部藥物治療：對于β-HCG值較高者可考慮局部殺胚藥物注射，在超聲引導下MTX注射到孕囊或孕囊周圍，定期監(jiān)測β-HCG變化。本文第1例患者手術時在子宮切口周圍局部注入MTX，第2例患者曾全身應用MTX，β-HCG下降明顯，但包塊縮小不明顯，后行剖宮取胚，證實肉眼絨毛已陳舊，說明治療是有效的。②手術治療：可采用開腹手術和微創(chuàng)手術。早期診斷的患者可行腹腔鏡下于妊娠病灶內(nèi)注入MTX或腹腔鏡下切除妊娠病灶。對于腹腔內(nèi)大出血者需行急診剖腹探查術，以明確診斷，以免延誤病情。本組中的病例1既是因腹腔大出血急診手術，切除病灶，保留了子宮。病例2藥物治療后開腹切除病灶，均保留了生育功能。不足之處是本組中例2可以再觀察一段時間或行腹腔鏡下病灶切除可以進一步減少患者的痛苦。近年因微創(chuàng)治療的推廣，宮腔介入治療也成為一種治療方式[7]。

近年來由于人工流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)及IVF-ET增多，子宮肌壁間妊娠的發(fā)病率也明顯上升。因本病發(fā)生急性破裂大出血，可導致子宮切除甚至危及患者生命的結果，應該引起我們的高度重視?？傊畬τ诩韧卸啻稳肆魇坊蛟衅蕦m產(chǎn)，最近有停經(jīng)史，血β-HCG陽性行刮宮術未刮出絨毛的患者，應考慮此病的可能，及時給予彩色多普勒超聲，必要時配合宮腔探針檢查，早期做出診斷，可及時應用MTX殺胚治療或微創(chuàng)終止妊娠，避免開腹手術，保留患者子宮及生育功能。

[1] 李妹燕.宮內(nèi)妊娠合并子宮肌壁間妊娠破裂一例[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2002,37(6):362.

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[5] Khalifa Y,Redgment CJ,Yazdani N,et al.Intramural pregnancy following a difficult embryo transfer[J].Hum Reprod,1994,9(12):2427-2428.

[6] Lu HF,Sheu BC,Shih JC,et al.Intramural ectopic pregnancy: sonographic picture and its relation with adenomyosis[J].Acta Obstet Gynecol Scand,1997,76(9):886-888.

[7] 劉亞濱,耿潔恩,吳蕊.宮腔介入治療子宮肌壁間妊娠三例臨床分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2005,40(12):581-582.

[8] Kucera E,Helbich T.The modern management of interst-itital or intrumurual pregnancy is MRIand"alloyed"diag-nostic gold standard or the real thing?[J].Fertil Steril,2000,73(6):1063-1071.

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