楊冬梅 梁玉俠

（吉林省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，吉林 長春 130021）

腦卒中早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護理

楊冬梅 梁玉俠

（吉林省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，吉林 長春 130021）

目的觀察腦卒中早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護理效果。方法對96例腦卒中患者早期評定吞咽功能，通過鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)支持。結(jié)果96例腦卒中患者早期采用鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)支持并配合吞咽康復(fù)訓(xùn)練，無嘔吐、腹脹、腹瀉、便秘、誤吸等并發(fā)癥。結(jié)論對腦卒中患者進行早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，護理在此過程中有著重要作用。

腦卒中；早期營養(yǎng)支持；鼻飼；護理

腦卒中是嚴重危害人類健康的三大疾病之一，是由于急性腦循環(huán)障礙所致的局限或全面性腦功能缺損綜合征。較嚴重的腦卒中患者機體往往處于高分解代謝狀態(tài)，患者早期即處于負氮平衡[1]，如果在腦卒中治療中忽視患者自身的營養(yǎng)狀態(tài)，機體由于各種營養(yǎng)素缺乏導(dǎo)致免疫功能低下，感染的機會增加病情惡化。腦卒中患者首選腸內(nèi)營養(yǎng)，我科腦卒中患者護理早期營養(yǎng)支持、效果滿意，將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

參見1995年全國腦血管病大會診斷標準，選擇2012年1月至2013年6月因腦血管疾病，行頭顱CT或MRI確診為腦卒中患者，于發(fā)病24 d內(nèi)住院患者96例，男41例，女55例，年齡57～79歲，平均71.3歲；以上患者均有不同程度的吞咽困難。

1.2 方法

患者均進行常規(guī)的神經(jīng)內(nèi)科治療，常規(guī)護理包括：翻身拍背、防止壓瘡、口腔護理、健康教育，早期對吞咽功能給予鼻飼、營養(yǎng)支持。

1.3 吞咽功能評定

采用飲水試驗標準進行評價[2]，患者坐位，給予30 mL溫水口服。Ⅰ級：一飲而進，無嗆咳；Ⅱ級：兩次以上喝完，無嗆咳；Ⅲ級：一飲而進，有嗆咳；Ⅳ級：兩次以上喝完，有嗆咳；Ⅴ級：嗆咳多次發(fā)生，不能將水喝完。

2 結(jié) 果

96例腦卒中患者早期采用鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)支持并配合吞咽康復(fù)訓(xùn)練，無嘔吐、腹脹、腹瀉、便秘、誤吸等并發(fā)癥。

3 護 理

3.1 加強基礎(chǔ)護理

護士密切觀察患者的意識，瞳孔，血壓，呼吸，體溫，脈搏，肢體情況，以及嘔吐和大小便變化，按摩并活動肢體，定時翻身扣背預(yù)防壓瘡、肺內(nèi)感染的發(fā)生，合理調(diào)整輸液速度營養(yǎng)腦細胞、預(yù)防感染對癥支持治療。

3.2 吞咽功能評價

吞咽困難是腦卒中常見并發(fā)癥之一，主要是因吞咽、迷走和舌下神經(jīng)的核性或核下性損害產(chǎn)生的真性球麻痹，或雙側(cè)皮質(zhì)腦干束損害產(chǎn)生的假性球麻痹，腦卒中患者吞咽困難發(fā)生率約為22%～65%[3]，臨床表現(xiàn)為進食困難、嗆咳和發(fā)音不清，吞咽困難可造成吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、脫水、低蛋白血癥、誤吸造成吸入性肺炎、窒息等并發(fā)癥，導(dǎo)致卒中的致死率增高。

3.3 留置胃管

營養(yǎng)支持治療患者于入院48 h內(nèi)留置胃管，向患者及家屬做好解釋工作，常規(guī)留置胃管：患者去枕平臥，頭輕度后仰，頭偏向一側(cè)，取適宜型號的胃管，用石蠟油與利多卡因膠漿充分潤滑全管后，保持頭、頸、軀干在同一水平線上，持續(xù)推進胃管插入，當達口咽部時略作停留，持注向下推進至胃內(nèi)，長度在60 cm左右，抽吸口腔內(nèi)液體，然后查看胃管是否盤曲在口腔，妥善固定，防止患者拉出。

3.4 預(yù)防誤吸和嘔吐

在鼻飼中及鼻飼后30 min內(nèi)盡量不吸痰，以避免吸痰的刺激引起嘔吐。每次鼻飼喂養(yǎng)前檢查鼻飼管的位置是否正確，患者右側(cè)臥位，床頭抬高30°～45°，鼻飼時患者呼吸平穩(wěn)免咳嗽引起胃內(nèi)容物反流。開始時我們采用24 h持續(xù)輸入瑞高（荷蘭紐迪西亞公司生產(chǎn)），營養(yǎng)液采取重力滴注方式勻速滴注，滴注過程中觀察患者病情變化；以后逐漸過度到食物勻漿。鼻飼前的評估，檢查是否有胃潴留、腹脹，每次先5～10 mL溫開水試喂，單次鼻飼量為200 mL，鼻飼間隔時間為不少于2 h，防止胃管堵塞高濃度營養(yǎng)液堵塞胃管頭部，完畢后應(yīng)用20 mL白開水沖管稀釋。

嘔吐是腸內(nèi)營養(yǎng)的常見并發(fā)癥之一，如果注射器注入一次注入量過多、過快，可導(dǎo)致胃內(nèi)壓增高，刺激迷走神經(jīng)興奮性增高，引起惡心、嘔吐，是引起誤吸的主要原因容易引起誤吸，誤吸是腸內(nèi)營養(yǎng)最危險的并發(fā)癥?；颊叱霈F(xiàn)誤吸后，營養(yǎng)液進入氣道表現(xiàn)為、嗆咳口唇發(fā)紺，呼吸微弱，應(yīng)立即將頭偏向一側(cè)，將其口腔、鼻腔吸凈。

3.5 腹瀉與便秘

腹瀉是腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥最常見的現(xiàn)象，主要是因為一次性注入大量營養(yǎng)液，濃度過高，速度過快，引起胃腸道功能失調(diào)，所以嚴格控制喂養(yǎng)的速度和量，逐漸遞增，避免急性腹脹發(fā)生、減少了腹瀉次數(shù)。此外為更好地維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，每次瓶裝營養(yǎng)液在開啟后，做到相對無菌，保證營養(yǎng)液無污染，勻漿膳溫度要適宜，防止胃黏膜損傷，通過胃管我們給與金雙歧等腸道益生菌藥物，維護腸黏膜的屏障功能，減少腸源性感染的發(fā)生。

護士每日協(xié)助做一些主動或被動的肢體活動、翻身等，也可以加速胃腸蠕動，促進食物消化吸收。餐后通過順時針按摩腹部促進腸胃蠕動，每次15～20 min防止便秘的發(fā)生，對于重癥腦卒中患者，我們采用個體化腸內(nèi)營養(yǎng)支持，向患者提供合理的營養(yǎng)攝入，因為可以增進患者免疫功能，改善臨床體征，有著積極的臨床療效[4]。

3.6 吞咽康復(fù)訓(xùn)練

腦卒中患者早期咽部冷刺激和壓力刺激可以增強吞咽前感覺沖動的傳入，通過降低口咽運動啟動的閾值，縮短口咽反應(yīng)的延遲時間，從而達到加速吞咽運動，不斷的刺激觸發(fā)吞咽反射區(qū)域的敏感性，每日多次持續(xù)強化了吞咽反射，使咽部壓力感受器和水感受器得到很好地刺激，達到良好的吞咽反射的效果。雖然采用鼻飼方法解決進食問題，缺乏積極主動的吞咽康復(fù)訓(xùn)練[5]。我科護士每次鼻飼時用紗布包裹冰塊摩擦口唇部5 min，用冰凍棉棒沾少許清水，輕輕刺激軟腭、舌根及咽后壁，濕紗布裹住舌前部，做不同方向的牽拉被動運動，30次/天。加強吞咽康復(fù)訓(xùn)練使患者早日恢復(fù)吞咽功能，結(jié)束鼻飼喂養(yǎng)。

腦卒中患者因蛋白質(zhì)、熱量攝入不足，機體各種營養(yǎng)素缺乏導(dǎo)致營養(yǎng)不良，免疫功能低下，感染的機會增加，導(dǎo)致病情惡化，營養(yǎng)狀況與神經(jīng)功能的恢復(fù)相關(guān)，營養(yǎng)狀況不良患者對治療的反應(yīng)較差，其原因可能是營養(yǎng)不良的患者血紅蛋白、血清白蛋白等營養(yǎng)指標通常偏低，其骨骼肌的營養(yǎng)較差，進而影響肢體肌力的恢復(fù)[6]。早期給予營養(yǎng)支持有助于改善腦卒中患者的預(yù)后，鼻飼是腦卒中患者早期營養(yǎng)支持的一項基本措施可解決進食問題，通過食物對胃腸黏膜產(chǎn)生刺激，有利于黏膜屏障恢復(fù)，防止細菌損傷黏膜，食物通過促進腸道蠕動，促進腸道激素和免疫球蛋白的釋放，減少腸源性感染的發(fā)生，符合胃腸動力學(xué)，并發(fā)癥少、費用低，護理在營養(yǎng)支持過程中有著重要作用。

[1] Rincon F,Mayer SA.clinical review:critical care management of spontaneous intracerebral hemorrhage[J].Crit Care,2008,12(6):237,251.

[2] 崔燕,元小冬.急性腦卒中患吞咽障礙早期康復(fù)[J].中國康復(fù)理論與實踐,2009,15(3):255-256.

[3] 徐小林,汪皖君,吳盛.早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對急性腦卒中伴吞咽困難病人預(yù)后的影響[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2009,16(1):26.

[4] 張全超,馮少林,陳德勇,等.個體化腸內(nèi)營養(yǎng)對危重腦卒中患者營養(yǎng)狀況的影響[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2013,12(2): 137.

[5] 杜麗華,江順福.冰刺激治療腦梗死急性期吞咽困難臨床療效觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2011,46(13):60-63.

[6] 宋海燕,許秀舉.急性腦卒中后患者血清前白白和血紅蛋白與預(yù)后關(guān)系研究[J].包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2011,27(2):38-39.

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1671-8194（2014）27-0309-02