廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院肝病科，廣西 南寧 530023

中醫(yī)外治又稱為中醫(yī)內(nèi)病外治，是通過人體體表、孔竅、穴位給以不同制劑的藥物或者物理治療方法，以調(diào)節(jié)機體的功能來治療五臟六腑的疾病。中醫(yī)外治歷史悠久，源遠流長，是中醫(yī)藥寶庫中熠熠閃光的瑰寶。為能充分利用現(xiàn)代科學技術，中醫(yī)外治技術在不斷完善、提高、創(chuàng)新、規(guī)范，使之成為更完善的醫(yī)療體系。

中藥灌腸技術是中醫(yī)外治技術重要方法之一，最常用于治療的疾?。簼冃越Y腸炎、肝性腦病、肝功能衰竭、腎功能衰竭及病情嚴重，昏迷不能口服用藥和小兒難以用藥時給藥。由此可見，中藥灌腸治療各種疾病療效肯定、副作用小、起效快，但是目前由于缺乏中藥灌腸法技術操作規(guī)范化研究，使該項技術在臨床治療疾病時隨意性較大，不利于規(guī)范交流，不利于臨床療效的提高，因此，有必要對中藥灌腸技術作一綜述。

1 灌腸器具

1.1 早期的灌腸工具 教科書里最早的灌腸工具為注射器[1]。用物為注射器、治療碗、彎盤、止血鉗、石蠟油、棉簽、肛管等。操作時先把灌腸液倒入治療碗內(nèi)，用注射器抽吸藥液，取棉簽蘸石蠟油潤滑肛管前端，連接肛管，排氣于彎盤內(nèi)，用止血鉗夾管，插入后緩緩注入藥液。

1.2 傳統(tǒng)的灌腸工具 傳統(tǒng)的灌腸工具為灌腸器[2]，由灌腸筒、導管及肛管三部分組成，灌腸筒的材料為搪瓷類，不透明，不能從外面觀察到液面下降情況、灌入量及灌入速度，不能顯示灌腸筒液面距肛門的高度，只能用目測或用尺子測量。導管為不透明膠管，有時肛門內(nèi)有糞塊堵塞肛管也不易及時發(fā)現(xiàn)，且導管因長期用血管鉗夾閉及高壓滅菌容易損壞；肛管為黑色硬質(zhì)木，硬、粗、短，操作時很容易損傷粘膜。

1.3 自由組合的灌腸工具 傳統(tǒng)的灌腸工具由于存在藥液易在灌腸筒內(nèi)附壁、灌腸管道不能控制速度、橡膠肛管對腸道刺激性大等弊端；肛管質(zhì)地硬，對病灶刺激大，患者易產(chǎn)生恐懼心理，不但影響治療效果，而且容易造成醫(yī)源性感染[3]，由此產(chǎn)生自由組合的灌腸用具：臨床護士常常用一次性導尿管和尿袋、一次性吸痰管、一次性沖洗袋、一次性輸液管等部件進行組合成灌腸工具。羅麗芳[4]以一次性尿管和喂灌器為灌腸工具，鐘佳梅[5]用一次性輸血器和一次性雙腔氣囊導尿管進行保留灌腸，葉紅[6]則采用一次性導尿管連接輸液器的方法灌腸，經(jīng)臨床實踐，效果滿意。

1.4 一次性灌腸器 隨著社會的發(fā)展，自由組合的灌腸工具已不能滿足護士及病人的需求，配套齊全的一次性灌腸工具產(chǎn)生了。目前可用于灌腸的工具從中華人民共和國國家知識產(chǎn)權局查詢系統(tǒng)獲悉[7]，從1991年7月至今的23年里，共有7種一次性灌腸器獲中華人民共和國國家知識產(chǎn)權局實用新型專利，最早獲專利的簡易灌腸器為馬志遠的自助式簡易灌腸器；小兒科專用的劉國榮和趙敬河的2種；通用的灌腸工具有3種，為譚柳純等研制的簡易灌腸器，各種一次性灌腸器在使用過程中各有利弊，由于其操作技術上尚未進行優(yōu)化、完善、規(guī)范等緣故未能廣泛推廣應用。

1.5 灌腸儀的應用 各種醫(yī)用灌腸儀的出現(xiàn)，無疑給醫(yī)院及病人帶來了福音，但臨床使用過程中仍發(fā)現(xiàn)有不足之處。具體為：①需要熟悉掌握操作技術的醫(yī)務人員操作，需要專業(yè)人員定期保養(yǎng)和維修，一旦儀器出現(xiàn)故障病人治療被迫終止，將嚴重影響臨床療效；②灌腸儀價格昂貴，基層醫(yī)院及家庭難以具備，收費偏高；③藥液容易滯留在灌腸儀管道里，造成藥液浪費或藥量不足；④灌腸儀有固定的進水排水口，不能隨意搬動儀器，昏迷或臥床病人很難使用；⑤灌腸儀在操作過程中有發(fā)生交叉感染的隱患[8]。

2 灌腸時間

2.1 根據(jù)效果和人性化護理服務選擇灌腸時間 黃建秀等[9]在子宮全切除術前不同時間灌腸的效果觀察中，既考慮了灌腸效果，又體現(xiàn)了人性化護理服務，把原來的灌腸時間改良在術前1d的4PM、8PM、11PM，患者睡眠時間可達7～8 h，情緒平穩(wěn)，增加了對麻醉藥物的敏感性，提高了痛閾，術后患者能較早地進行床上活動，促進排氣功能的恢復；最后1 次灌腸時間為手術前晚11PM，灌腸后有充裕的時間排便，提高了灌腸效果，同時灌腸液對腸道機械性刺激經(jīng)6～7h的休息得以恢復，提高了患者對手術刺激的承受力，術后腸蠕動功能較易恢復。

2.2 根據(jù)患者活動規(guī)律選擇灌腸時間 患者如在白天保留灌腸，藥液會因活動、進食刺激腸蠕動，或在排小便時腹壓增加一同排出，藥物保留時間短，因藥物不能保留吸收，患者質(zhì)疑治療方法。文曉蕓[10]在治療慢性盆腔炎時，治療組保留灌腸選擇在睡前排凈大小便后保留灌腸，這樣患者可臥床休息，能減少灌腸后的不適，增加患者的舒適感，對照組在白天保留灌腸，結果治療組效果優(yōu)于對照組，其方法簡單，患者容易接受, 也可在家中自行操作。

2.3根據(jù)臨床擇優(yōu)選擇灌腸間隔時間 灌腸間隔時間是影響療效的關鍵[11]，中藥藥味眾多，很難測定其半衰期時間，只能在臨床實踐中總結擇優(yōu)灌腸間隔時間，李瑞瓊等[12]對先天性巨結腸術后灌腸次數(shù)及灌腸間隔時間進行研究，收到滿意療效。常規(guī)組：qd或q12h，直到治愈。改進組：q4h 灌腸直到患兒體溫恢復正常，大便顏色、氣味恢復正常，腹脹緩解，進食無嘔吐后灌腸循序漸減(q6h→q8h→q12h→qd)至食欲恢復正常，仍每日一次灌腸，持續(xù)1～2 個月。

2.4 根據(jù)調(diào)理五臟最佳時機選擇灌腸時間 中醫(yī)的子午流注中講到，肝膽在晚上11點至凌晨3點最興盛，各個臟腑的血液都經(jīng)過肝，此刻肝臟的解毒作用也達到了最高峰，故臨臥時中藥灌腸給藥效果最佳；同時根據(jù)自然界的陰陽消長、氣機升降規(guī)律基礎上，順應人體自身的生理病理節(jié)律變化擇時灌腸[13]。

3 插管深度

3.1 根據(jù)病灶位置確定插管深度 劉燕等[14]用一次性吸痰管直接替代肛管的灌腸法，緣于傳統(tǒng)的灌腸法肛管長度只有10～15cm，而一次性吸痰管灌腸法插入肛門長度為20～30cm，可直接插入肛門為20～30cm的潰瘍性部位治療潰瘍性結腸炎，效果顯著。用傳統(tǒng)的肛管因長度不夠，藥液不能到達潰瘍部位卻直接作用于直腸，且易刺激直腸壁的感受器而產(chǎn)生便意，藥液保留時間縮短，效果不明顯。王碩等[15]的改良灌腸法在腸梗阻保守治療中，也把傳統(tǒng)的灌腸方法腸管插入7～10cm，改進為腸管插入20～22cm，可以使腸管到達乙狀結腸，可減輕灌腸液對腸黏膜的刺激，使灌腸液在腸道保留的時間更長，以利于糞便充分軟化容易排出，以更好的達到灌腸的目的。

3.2 根據(jù)臨床效果優(yōu)化插管深度 張景嵐[16]用中藥灌腸治療慢性盆腔炎時將肛管插入深度改為30cm，結果顯示保留時間和治療效果都明顯優(yōu)于對照組。王紅玲[17]在急性農(nóng)藥中毒搶救中也證實了高位灌腸的優(yōu)點，在徹底洗胃后行高位清灌腸，肛管插入深度15～18cm，抬高臀部10～15cm，保留5～10min，排泄時放低臀部，觀察排泄液至無色無味時停止灌腸(一般需7～8次)。最大限度清除腸道內(nèi)毒物，操作持續(xù)時間長，可將“肝腸循環(huán)”到腸道的毒物灌出。屈軼等[18]給骨科病術后及術前腸道灌腸時，做了大量研究，根據(jù)肛管、直腸解剖認為以18～ 22cm 為宜，此深度一方面可使灌腸液保留時間適當延長，可促使干結糞便軟化，另一方面可使大量灌腸液產(chǎn)生沖擊壓力，使糞便排出，從而較好的達到大量不保留灌腸的目的。

4 藥液溫度

杜鑫等[19]治療輸卵管性不孕，灌腸藥溫為37～39℃，每晚臨睡前保留灌腸。凌霞[20]治療慢性盆腔炎時藥物的溫度選擇在37～40℃左右，接近腸道內(nèi)的溫度。因為溫度過高、會使局部腸黏膜充血、水腫或燙傷；過低不利于藥物的吸收，同時可能會刺激腸黏膜引起腸蠕動而不利于藥物的存留。王紅玲[21]在搶救急性農(nóng)藥中毒搶救中行高位灌腸時特別強調(diào)，灌腸液溫度為28 ～32 ℃為宜，灌腸液溫度略低可以刺激腸管壁血管收縮，減少血流量使吸收減慢，減少農(nóng)藥吸收。陳娜等[22]總結出潰瘍性結腸炎中藥灌腸液溫度不宜太高，灌腸液溫度37～39℃左右為最佳，適宜的溫度對腸腔物理刺激較小，患者更容易耐受，保留灌腸時間更長，藥物作用更充分，以保證療效。陶俊等[23]灌腸液溫度以39～41℃為宜，是將藥物對腸道的冷刺激降到最小化。根據(jù)病人證型選擇藥溫，應因人因病而異, 濕熱蘊結者藥溫應偏低一些，虛寒者藥溫應偏高些。李儒貴[24]在治療肝硬化上消化道出血時，即用中藥從肛門低壓緩慢注入溫度為35～40℃為宜。陳秀榮[25]用清熱利濕煎劑灌腸治療小兒手足口病時，灌腸藥液溫度36～39℃，高熱者藥液溫度34℃，手足口病辨證多屬于濕熱型，治宜清熱解毒利濕，但小兒服藥困難，使口服湯藥受到限制，所以外治療法治療手足口病受到患兒及其家長歡迎。

灌腸液溫度過低腸蠕動過快造成腹痛，藥液不易保留，灌腸液溫度過高患者可感覺不適，加重腸粘膜水腫充血，由此可見，適溫的灌腸液是治療局部病灶的關鍵，藥物溫度適應，吸收快，保留時間長[26]，是患者舒適及療效的保障。

5 給藥速度

方成華等[27]用中藥保留灌腸治療慢性盆腔炎時，研究出以每100ml藥液15min勻速滴完的速度行輸液式中藥保留灌腸，防止了快速灌腸影響藥物保留時間，也防止了藥物灌腸速度太慢藥液溫度降低影響療效。袁曉燕[28]強調(diào)灌藥時，應以循證護理為原則，治療慢性結腸炎時灌腸速度不宜過快，使腸腔快速充盈，當直腸內(nèi)壓力>56.25mmHg時，直腸壁感受器即產(chǎn)生強烈興奮，引起排便反射，藥液就隨同排便一同排泄，影響療效，藥液滴速應控制在30～60滴/min為宜。

6 藥液劑量

關于保留灌腸溶液量的選擇目前開展的研究不多，《臨床技術操作規(guī)范·護理分冊》[29]及《醫(yī)療護理常規(guī)·護理常規(guī)》[30]中對保留灌腸溶液量的要求均為不超過200ml。這樣的范圍在實踐中可操作性不夠具體，操作者難以作出最佳的具體選擇，如對潰瘍性結腸炎患者采用合適保留灌腸的藥液量至關重要[31]。藥量過少的一方面會導致藥物濃度高，對局部潰瘍面有刺激作用，加重潰瘍面的損傷；過多的容量會致使直腸壓力增大，引起排便反射，不利于藥物的保留，如果藥液調(diào)配低于100ml會導致藥液變厚變稠，難以抽吸，灌腸困難，因此對潰瘍性結腸炎患者行保留灌腸時采用100ml的灌腸量為宜。徐英[32]在重癥胰腺炎承氣散中藥灌腸中提出，要根據(jù)腹瀉情況加減灌腸劑量，使腹瀉維持在4～5次/日，一般灌腸3～5d，既減輕患者的痛苦，又提高患者生活質(zhì)量，促進患者康復，預防疾病的復發(fā)。

7 灌腸時及灌腸后患者體位

黃愛玲[33]等在治療慢性腎衰竭患者灌腸時取左側臥位，抬高床尾10cm，俯臥40min以上，中藥煎液注入后，臀部應抬高10cm，使藥液不致溢出，從而延長灌腸液的保留時間，使腸壁對藥物的吸收更加充分，最大限度地發(fā)揮藥效，是對延長中藥保留灌腸時間的有效護理措施，大大提高了慢性腎衰竭患者綜合治療的效果。朱曉燁[34]對慢性盆腔炎病人中藥保留灌腸后采取俯臥位，此時直腸在子宮下，并且骶曲凸面向下，灌腸液容易在此潴留，刺激排便。而觀察組灌腸后取俯臥位，直腸在子宮上，直腸位置抬高，骶曲凸面向上，灌腸液不易在此停留，促使藥液引流入乙狀結腸，其容量較大，充分接收灌入的藥物，使藥液在腸道內(nèi)停留的時間延長，有利于腸黏膜對藥液的充分吸收，從而提高治療效果。綜上所述，中藥保留灌腸后取俯臥位藥液保留效果優(yōu)于傳統(tǒng)臥位。

根據(jù)病灶位置，確定病人體位。高真理[35]結直腸癌的中藥控熱灌腸治療時、緩慢推入或滴完藥物后，囑患者緩慢翻轉(zhuǎn)身體360度，以便藥物在腸道內(nèi)均勻分布；乙狀結腸和直腸取左側臥位，回盲部取右側臥位，其他灌腸則根據(jù)病灶位置，確定病人體位。

8 藥液保留時間

藥液保留時間為影響治療效果最主要的因素。寧曉梅等[36]總結出治療潰瘍性直腸炎最佳保留灌腸時間以8h為最佳，由于保留灌腸是通過灌腸的方法將藥液注入腸道，通過腸壁吸收而發(fā)揮藥效。因此，藥物在腸道內(nèi)存留的時間越長，腸壁吸收越充分，治療效果也越好；但是過長則影響病人的依從性，因此研究最佳的保留灌腸時間尤為必要。毛德文等[37]也證實了藥液保留時間是影響療效的關鍵，插管深度次之，灌腸后體位再次之，而藥液溫度對療效的影響最小。臨床研究表明影響藥液保留時間還有：灌腸時操作者操作規(guī)范程度(如操作前評估大小情況、手法輕柔程度)、灌腸時及灌腸后患者體位、藥液溫度、藥液劑量、導管插入深淺度及粗細程度、灌腸速度、患者自身原因(老人肛門松弛、小孩不配合、灌腸部位敏感、心理因素等)、藥物類型及性能；藥物性能方面，談利利[38]提出要盡量選擇分子型、脂溶性大腸易吸收的藥物；灌腸劑配伍時避免拮抗作用，加強協(xié)同作用，灌腸劑應為低、等滲液體，應當用凈水或生理鹽水調(diào)和。

總之，中藥灌腸治療各種疾病療效肯定、副作用小、起效快，但是目前由于缺乏中藥灌腸法技術操作規(guī)范化研究，故還有待進一步研究。

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