吳基洲刁占林

（1 遼寧省朝陽(yáng)市中心醫(yī)院消化科，遼寧 朝陽(yáng) 122000；2 遼寧省朝陽(yáng)市衛(wèi)生學(xué)校，遼寧 朝陽(yáng) 122000）

塑料膽管支架治療高齡膽總管結(jié)石的體會(huì)

吳基洲1刁占林2

（1 遼寧省朝陽(yáng)市中心醫(yī)院消化科，遼寧 朝陽(yáng) 122000；2 遼寧省朝陽(yáng)市衛(wèi)生學(xué)校，遼寧 朝陽(yáng) 122000）

目的 討論塑料膽管支架置入術(shù)治療高齡膽總管結(jié)石患者的療效。方法 對(duì)24例高齡膽總管結(jié)石患者經(jīng)內(nèi)鏡放置塑料膽管支架。結(jié)果 24例患者放置塑料膽管支架后1周腹痛、發(fā)熱等急性膽管炎癥狀均緩解，17例患者結(jié)石有不同程度縮小，經(jīng)2次ERCP取石成功，5例無(wú)明顯改變，支架堵塞后予更換支架治療，1例支架放置3年，期間膽管炎復(fù)發(fā)2次，經(jīng)抗炎治療好轉(zhuǎn)，1例支架脫落轉(zhuǎn)外科手術(shù)。該組病例并發(fā)癥總發(fā)生率為4.16 %。結(jié)論 塑料膽管支架置入術(shù)治療高齡膽總管結(jié)石患者安全有效，并發(fā)癥少，在高齡膽總管結(jié)石患者群中可以應(yīng)用。

膽總管結(jié)石；經(jīng)內(nèi)鏡膽管塑料支架置入術(shù)；高齡

塑料支架引流術(shù)又稱(chēng)內(nèi)鏡下逆行膽管引流術(shù)（ERBD），在ERCP治療中主要應(yīng)用于膽管良惡性狹窄，同時(shí)也可用于取石困難的患者。高齡膽總管結(jié)石患者全身狀態(tài)差、不能耐受長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)鏡操作，或結(jié)石多發(fā)、巨大結(jié)石者，ERBD治療可取得較為理想的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2009年10月至2012年9月我院收治的膽總管結(jié)石患者，均為高齡，年齡在80～95歲，平均年齡84.3歲，患者大多表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腹痛、發(fā)熱、黃疸，其中急性梗阻化膿性膽管炎并感染性休克2例。所有患者均經(jīng)B超、CT、MRCP檢查確診膽總管結(jié)石，結(jié)石直徑均≥20 mm，數(shù)量為單發(fā)或多發(fā)；其中9例曾因膽石癥行膽囊切除術(shù)或膽總管剖開(kāi)取石術(shù)；17例合并不同程度心肺功能異常；8例患有腦血管病后遺癥，遺留不同程度意識(shí)及肢體活動(dòng)障礙。

1.2 器械

Olympus TJF-240型電子十二指腸鏡，德國(guó)ERBE公司的ICC-200高頻電刀，拉式切開(kāi)刀，斑馬導(dǎo)絲，Cook塑料膽管支架（“圣誕樹(shù)”支架），規(guī)格8.5F，長(zhǎng)度8～14 cm。

1.3 操作方法

所有患者術(shù)前做心臟彩超、肺部CT、血?dú)夥治龅葯z查，心肺功能不全者積極用藥物治療，盡量改善癥狀。麻醉方式采用鹽酸哌替啶50 mg+地西泮5 mg緩慢靜推，無(wú)明顯前列腺肥大者予山莨菪堿10 mg靜推，術(shù)中予吸氧及心電、血氧飽和度監(jiān)測(cè)。插鏡至咽部時(shí)吸盡口腔內(nèi)的分泌物，小心輕柔進(jìn)鏡避免患者惡心。常規(guī)行膽管造影，了解結(jié)石數(shù)量及部位，確定塑料支架的長(zhǎng)度。沿導(dǎo)絲置入塑料膽管支架，保證支架近端的側(cè)翼越過(guò)結(jié)石，末端的側(cè)翼位于十二指腸乳頭外，支架放置后可觀察到膽汁自支架流出。也可做乳頭括約肌小切開(kāi)后再放置支架，通常放置1枚塑料膽管支架。

1.4 隨訪(fǎng)

出院后電話(huà)隨訪(fǎng)，囑其每隔3～6個(gè)月于門(mén)診做肝膽脾B超檢查，觀察并記錄引流管是否在位、結(jié)石大小及數(shù)目變化情況。

2 結(jié) 果

所有24例患者均成功放置塑料膽管支架，平均內(nèi)鏡操作時(shí)間16.4 min，術(shù)后合并吸入性肺炎1例，經(jīng)抗炎治療好轉(zhuǎn)，原有心肺功能不全者癥狀并未加重。術(shù)后高淀粉酶血癥4例，均于2 d內(nèi)恢復(fù)正常，并未出現(xiàn)持續(xù)腹痛等胰腺炎癥狀，無(wú)1例出現(xiàn)消化道出血及穿孔。術(shù)后1周所有患者腹痛及發(fā)熱消失，術(shù)前異常的血常規(guī)恢復(fù)正常，肝功酶學(xué)及黃疸指標(biāo)均明顯下降。術(shù)后隨訪(fǎng)2～30個(gè)月，14例患者膽總管結(jié)石有不同程度縮小，經(jīng)2次ERCP取石成功；5例結(jié)石大小變化不明顯，隨訪(fǎng)期間出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱及黃疸等膽管炎癥狀，因家屬不同意做手術(shù)，予更換膽管支架及抗炎治療，病情均緩解；2例患者隨訪(fǎng)期間死亡，死亡原因分別為肺部感染及再發(fā)腦血管病，并非膽系感染；1例患者患有重度心功能衰竭，隨訪(fǎng)期間曾因膽系感染2次入院治療，經(jīng)抗炎治療均緩解；2例患者膽管支架脫落，轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。

3 討 論

隨著人民生活水平的提高，保健意識(shí)的增強(qiáng)，高齡人群也越來(lái)越多，我們將高齡定義為80歲以上的人群。我國(guó)是膽石癥高發(fā)地區(qū)，在我國(guó)成年人膽總管結(jié)石的患病率為20 %～40 %[1]，高齡人群患膽總管結(jié)石如何治療是我們必須要面對(duì)和解決的問(wèn)題。高齡人群易患心腦血管疾病，常合并慢性肺病，易出現(xiàn)多臟器功能不全。高齡患者膽總管結(jié)石的特點(diǎn)是長(zhǎng)時(shí)間不就醫(yī)導(dǎo)致結(jié)石大且數(shù)目多，對(duì)疼痛不敏感，多數(shù)都是出現(xiàn)嚴(yán)重的腹痛、黃疸及寒戰(zhàn)高熱等癥狀時(shí)才會(huì)入院診治，因此膽系感染很重，易出現(xiàn)多臟器功能衰竭，因此盡早行膽系引流是治療的關(guān)鍵。傳統(tǒng)的開(kāi)腹膽總管切開(kāi)取石術(shù)雖然結(jié)石清除率高，但創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢，尤其是全麻對(duì)患者身體條件要求高，因此不適合高齡患者。隨著內(nèi)鏡器械的改進(jìn)和操作技巧的提高，內(nèi)鏡治療膽總管結(jié)石已經(jīng)成為一種成熟的技術(shù)，尤其對(duì)于高齡和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大的患者，內(nèi)鏡取石是一種很好的選擇[2]。對(duì)于內(nèi)鏡下難以清除的結(jié)石，尤其是高齡不能耐受長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)鏡操作者，可放置塑料膽管支架，有助于膽汁引流，減少發(fā)作頻度，待結(jié)石疏松后再行取石，可以降低操作難度[3]。

本組患者應(yīng)用ERBD治療高齡患者膽總管結(jié)石，發(fā)現(xiàn)支架置入后可以使部分患者大結(jié)石變小，由于患者平穩(wěn)度過(guò)急性期，全身狀態(tài)改善，經(jīng)2次ERCP操作可將膽總管結(jié)石清理干凈；不能耐受ERCP或不愿更換支架的患者，我們發(fā)現(xiàn)其膽系感染的發(fā)作頻度較術(shù)前明顯減少，抗炎效果也更顯著。與ENBD相比，ERBD具有引流效果相當(dāng)、痛苦小、無(wú)膽汁丟失等優(yōu)點(diǎn)，為患者身體修復(fù)創(chuàng)造了條件。

本組患者中并發(fā)癥主要為高淀粉酶血癥，另有1例因腦血管病誤吸致肺部感染，并發(fā)癥總發(fā)生率為4.16 %。為避免并發(fā)癥的發(fā)生，在操作中應(yīng)該注意以下幾個(gè)問(wèn)題：①內(nèi)鏡器械應(yīng)嚴(yán)格滅菌以避免醫(yī)源性感染。②內(nèi)鏡操作要輕柔，避免粗暴操作致使患者惡心，通過(guò)咽部時(shí)應(yīng)盡量吸盡局部的分泌物，以免口咽分泌物及胃內(nèi)容物反流致誤嗆。③盡量減少內(nèi)鏡操作時(shí)間，本組患者平均內(nèi)鏡操作時(shí)間為16.4 s。④放置支架前可做十二指腸乳頭括約肌小切開(kāi)，則支架和結(jié)石機(jī)械擠壓形成的膽泥容易排出膽管，且小切開(kāi)不會(huì)影響支架的固定。⑤為防止支架脫落，我們選用Cook公司的“圣誕樹(shù)”支架，因側(cè)翼多有利于支架穩(wěn)固，不易脫出。本組有2例支架脫落可能與結(jié)石移行時(shí)擠壓支架有關(guān)。我們認(rèn)為，ERBD治療膽總管結(jié)石一般不必更換支架，除非支架堵塞致膽系感染或支架脫落，因?yàn)橹Ъ芸煞乐菇Y(jié)石嵌頓，支架阻塞后可利用支架與結(jié)石之間的縫隙引流膽汁[4]。

綜上所述，對(duì)于高齡合并膽總管大結(jié)石者不能耐受手術(shù)及長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)鏡操作的，ERBD安全性高、痛苦少，可以快速緩解癥狀，提高患者生存質(zhì)量，是一種有效的替代方法，可為擇期手術(shù)贏得時(shí)間。

[1] 黃志強(qiáng).膽道外科基礎(chǔ)與臨床[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003: 3-7.

[2] 李兆申,許國(guó)銘.ERCP基本技術(shù)與臨床應(yīng)用[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2001:82-92.

[3] 胡冰,周岱云,龔彪.ERCP臨床診療圖解[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2004:275.

[4] 劉軍,鄧登豪,鄒曉平,等.內(nèi)鏡下膽道支架引流術(shù)在復(fù)雜膽管結(jié)石中的應(yīng)用[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2008,25(8):434-435.

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