劉福頌

(青島市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科，山東 青島 266041)

心房纖顫(AF)是一種臨床常見(jiàn)的心律失常，可引起血流動(dòng)力學(xué)的改變，惡化心功能，并可導(dǎo)致血栓栓塞，增加病死率和致殘率〔1〕，因此AF的轉(zhuǎn)復(fù)對(duì)臨床非常重要。但臨床上陣發(fā)性AF的復(fù)律要求在48 h內(nèi)完成，臨床醫(yī)生如何判斷AF的發(fā)作時(shí)間對(duì)AF的轉(zhuǎn)復(fù)非常重要，而N末端-B型腦鈉肽前體(NT-proBNP)能精確地反映AF患者的急性血流動(dòng)力學(xué)的改變，對(duì)新發(fā)不伴有心力衰竭的AF發(fā)生時(shí)間能準(zhǔn)確表達(dá)，這對(duì)臨床AF的轉(zhuǎn)復(fù)具有重要意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 入選36例患者均為2010年6月至2012年10月新發(fā)48 h的急診及住院AF患者，其中男17例，女19例，年齡39～78〔平均(61.8±11.8)〕歲。冠心病(CHD)10例，高血壓(HTN)14例，心肌病(CM)3例，糖尿病(DM)9例，血脂異常19例，心室率(118±63)次/min，平均NT-proBNP(753±112)pg/ml，NT-proBNP達(dá)峰水平(1 278±120)pg/ml,NT-proBNP開(kāi)始上升與房顫發(fā)作時(shí)間(8.6±2.8)h,NT-proBNP達(dá)峰與房顫發(fā)病的時(shí)間(24.4±2.7)h,左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)(58±2.1)%,左房?jī)?nèi)徑(LAD)(41.1±0.8)mm,左心房容積(62.2±1.4)ml。入選標(biāo)準(zhǔn)：①新發(fā)生48 h的AF，并且發(fā)作AF的時(shí)間確切，藥物轉(zhuǎn)復(fù)失??；②臨床不伴有心力衰竭或無(wú)心力衰竭的影像學(xué)證據(jù)；③血清肌酐水平<106 μmol/L。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①心力衰竭患者；②超聲心動(dòng)圖左室射血分?jǐn)?shù)<40%；③血清肌酐水平>106 μmol/L；④中度-重度心臟瓣膜疾病、肺動(dòng)脈高壓、甲狀腺功能亢進(jìn)癥或甲狀腺功能減退癥；⑤患者AF 48 h內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。所有患者均使用胺碘酮(可達(dá)龍)靜脈注射進(jìn)行藥物復(fù)律，所有患者均接受肝素抗凝治療。

1.2方法 對(duì)每個(gè)病人進(jìn)行完整的病史詢問(wèn)、體格檢查，檢測(cè)12導(dǎo)聯(lián)心電圖、超聲心動(dòng)圖。

1.2.1生化全套、甲狀腺常規(guī)、超聲心動(dòng)圖測(cè)量 超聲心動(dòng)圖檢查采用GE500 超聲機(jī)器，探頭頻率為2.5 MHz，行超聲心動(dòng)圖檢查，取標(biāo)準(zhǔn)胸骨旁左心室長(zhǎng)軸觀測(cè)左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)、左房?jī)?nèi)徑(LAD)；在心尖四腔切面觀測(cè)舒張?jiān)缙诹魉俜逯?E峰)，舒張晚期流速峰值(A 峰)和 E/A 比值，E 峰下降時(shí)間(EDT)及左室等容舒張時(shí)間(IVRT)，依據(jù)Simpson 法計(jì)算左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。由于是AF，在操作心臟超聲心動(dòng)圖整個(gè)過(guò)程時(shí)，須由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師共同完成。

1.2.2實(shí)驗(yàn)室測(cè)定方法 實(shí)驗(yàn)室采用德國(guó)Roche公司Cobase411電化學(xué)發(fā)光儀(試劑盒為該公司提供的專用試劑盒)進(jìn)行定量測(cè)定,檢測(cè)范圍(5-35000)。分別采集AF后6、12、18、24、30、36、48 h靜脈血3～4 ml,注入EDTAK3抗凝試管，3 000 r/min離心15 min,分離血漿,測(cè)定血漿NT-proBNP水平。

2 結(jié) 果

NT-proBNP開(kāi)始上升的平均時(shí)間是AF發(fā)病后(8.6±2.8)h，AF發(fā)病后的NT-proBNP開(kāi)始上升的時(shí)間與年齡之間存在正相關(guān)(r=0.42，P=0.004)。

2.1NT-proBNP與射血分?jǐn)?shù)、年齡等因素相關(guān)性 36例患者血漿NT -proBNP水平均遠(yuǎn)高于實(shí)驗(yàn)室上限正常值，多元分析結(jié)果表明，NT-proBNP開(kāi)始上升與AF發(fā)病時(shí)間、年齡、性別、LVEF、LAD顯著相關(guān)〔F分別為126.82、37.36、7.939、14.07、5.77)，均P<0.05〕；與左心房容積、心室率無(wú)關(guān)(F分別為2.13，3.50，P>0.50)，以NT-proBNP達(dá)峰值水平作為因變量，NT-proBNP達(dá)峰水平與年齡、LAD、左心房容積呈顯著的正相關(guān)(F分別為32.79、、25.29、5.68，均P<0.05)，與LVEF呈負(fù)相關(guān)；與性別、心室率無(wú)關(guān)(F=2.15、0.22,P>0.05)。

2.2AF發(fā)作時(shí)間與NT-proBNP的關(guān)系 在AF發(fā)作后的最初24 h內(nèi)，NT-proBNP迅速上升，至24 h達(dá)高峰，但在AF發(fā)病24 h后，NT-proBNP水平逐漸下降。NT-proBNP平均水平〔(753±112)pg/ml〕和AF發(fā)病48 h的NT-proBNP平均水平〔(511±131)pg/ml〕與NT-proBNP的峰值水平〔(1 278±120)pg/ml〕比較，有顯著的差異性(P<0.001)。

2.3不同時(shí)間段的NT-proBNP水平分析 不同時(shí)間段NT-proBNP水平有顯著變化，AF后6、12、18、24、30、36、42、48 h，NT-proBNP水平分別為538、718、957、1 278、 908、708、685、511 pg/ml,P<0.001。此外，心室率和血漿NT-proBNP的水平之間無(wú)顯著相關(guān)性。NT-proBNP的變化不能歸因于心室速率。

3 討 論

AF是臨床中最常見(jiàn)的心律失常之一，約占所有住院心律失?；颊叩?/3。近幾十年來(lái)隨著人口老齡化及心血管疾病發(fā)病率的增加，AF的發(fā)病率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)。AF在總體人群中的患病率約為0.4%～1.0%〔2〕。根據(jù)ATRIA研究，2000年美國(guó)有230萬(wàn)例AF患者，預(yù)計(jì)到2050年將達(dá)560萬(wàn)例。近期Mayo Clinic分析預(yù)測(cè)，如AF發(fā)病率持續(xù)上升，到2050年美國(guó)AF患者將突破1 590萬(wàn)例〔3〕。我國(guó)AF總患病率為0.77%，AF 50～59歲人群僅為0.5%，≥80歲人群高達(dá)7.5%。我國(guó)男性平均發(fā)病率高于女性，且AF的發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增高〔4〕。AF的主要并發(fā)癥是血栓栓塞，直接增加病死率和致殘率，故新發(fā)AF轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，并維持竇性心律，降低血栓栓塞并發(fā)癥非常重要。但AF轉(zhuǎn)復(fù)有時(shí)間限制，而醫(yī)生確定AF發(fā)作時(shí)間主要來(lái)源于患者及家屬的敘述，往往時(shí)間不準(zhǔn)確，如何更準(zhǔn)確地確定AF發(fā)作時(shí)間，目前臨床上尚無(wú)準(zhǔn)確的理化指標(biāo)。proBNP是由108個(gè)氨基酸組成，在活化酶的作用下裂解為無(wú)活性的直鏈多肽NT-proBNP和有活性環(huán)狀多肽BNP，正常人NT-proBNP和BNP總是等摩爾分泌，兩者血漿濃度基本一致〔5〕。NT-proBNP可由心房和心室產(chǎn)生，包括心肌細(xì)胞和心肌纖維分泌。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為：NT-proBNP的合成和釋放的主要刺激來(lái)自于室壁的壓力，即來(lái)自于心室，但I(xiàn)noue等的研究更首次證實(shí)心房是慢性孤立性AF患者BNP產(chǎn)生的主要場(chǎng)所，而且AF是BNP在心房產(chǎn)生的條件。基于上述研究，NT-proBNP主要來(lái)源可能是心房。根據(jù)最新的研究發(fā)現(xiàn)：AF發(fā)生時(shí)，心房產(chǎn)生NT-proBNP明顯增加，更有研究認(rèn)為：AF時(shí)，心房產(chǎn)生NT-proBNP多于心室崢。由于NT-proBNP的半衰期為60～120 min，體外性質(zhì)穩(wěn)定,可以作為反映新發(fā)AF發(fā)作時(shí)間的理化指標(biāo)?，F(xiàn)在各種研究〔6,7〕已經(jīng)證明：AF可導(dǎo)致NT-proBNP增加，其平均濃度在800～1 100 pg/ml，與本研究基本相吻合。

綜上，新發(fā)AF后的NT- proBNP水平可以作為一種輔助手段來(lái)評(píng)估AF的發(fā)作時(shí)間，但由于本研究病例較少，仍需大樣本病例進(jìn)一步研究探討。

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