鄭麗麗 王 巍 趙慶雪 曲亞罡 史海蓮

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院二部放射科，吉林 長春 130031)

經(jīng)皮冠狀動脈支架置入術(shù)(PCI)是治療冠心病、實現(xiàn)血管重建的主要方法之一，術(shù)后隨訪很重要，尤其對術(shù)后無臨床癥狀或臨床癥狀不典型的患者，迫切需要一種無創(chuàng)、廉價并可滿意顯示支架的檢查方法，協(xié)助臨床治療，避免或減少急性冠脈事件的發(fā)生。近年來，隨著支架材料的改進、心臟編輯軟件的出現(xiàn)以及螺旋CT掃描速度的提高〔1〕，冠狀動脈CT造影(CTA)逐漸代替了傳統(tǒng)的冠狀動脈造影(CAG)來評價支架的通暢性，但多是通過肉眼觀察，尚無具體量化指標(biāo)來評價支架的通暢性。本文旨在利用CT特有的窗技術(shù)，研究支架近端、腔內(nèi)及遠端CT值測量在支架通暢組及狹窄組之間有無統(tǒng)計學(xué)差異，為支架再狹窄(ISR)判斷提供新思路。

1 材料與方法

1.1病例資料 收集1 w內(nèi)行CAG及CTA的PCI術(shù)后的患者21例，其中男16例，女5例，平均年齡(58±11)歲；共29枚支架，直徑2.5～4.0 mm，平均(2.97±0.30)mm。所有患者檢查前均控制心率及行呼吸訓(xùn)練，平均心率(63±8.0)次/min。

1.2儀器設(shè)備 采用東芝Aquilion 64層螺旋CT機，準(zhǔn)直器寬度為64×0.5 mm，螺距因子為0.175或0.225。掃描范圍為主動脈(AO)根部至左側(cè)膈下5 cm。

采用非離子型對比劑行高壓注射，流速為4.0～5.0 ml/s，劑量60～75 ml，追加40 ml生理鹽水。

1.3圖像處理及分析 CTA及CAG各由兩名富有經(jīng)驗的醫(yī)生分別對圖像進行盲法分析，意見不一致時共同協(xié)商。應(yīng)用回顧性心電編輯軟件選擇最佳時相重組圖像，采用0.5 mm層厚，0.3 mm層間距。分設(shè)兩個窗寬、窗位：1 500/300 HU、2 500/900 HU，前者主要用于判斷圖像質(zhì)量；后者主要用于支架內(nèi)腔顯示，判斷支架內(nèi)有無充盈缺損。

支架通暢情況的判斷方法：(1)肉眼觀察：直接觀察支架的形態(tài)、位置及腔內(nèi)對比劑充盈情況，遠側(cè)血管通暢情況。血管狹窄程度采用目測法，具體計算方法為狹窄程度=(狹窄近端正常血管直徑-狹窄處直徑)/狹窄近端正常血管直徑，狹窄程度≥50%診斷為再狹窄；(2)測量支架前5 mm、腔內(nèi)和支架后5 mm處腔內(nèi)的CT值，同時測定AO根部的CT值作為參照，興趣區(qū)的大小分別為3 mm2、1 mm2、3 mm2和5 mm2，測量時興趣區(qū)盡量放于支架中心，避免與金屬支架框或鈣化接觸。有充盈缺損者，應(yīng)多次測量取平均值。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，進行t及χ2檢驗。

2 結(jié) 果

所有支架在CTA上均清晰可辨，位于左主干2枚，前降支11枚，右冠狀動脈8枚，回旋支3枚，鈍緣支2枚，對角支1枚，左主干-前降支1枚，中間支1枚。 CAG顯示支架通暢21枚，再狹窄8枚。

肉眼觀察CTA顯示腔內(nèi)通暢20枚，腔內(nèi)再狹窄9枚，1枚假陽性，與CAG比較，CTA診斷腔內(nèi)狹窄符合率為96.9%，敏感性為100%，特異性為95.2%，陽性預(yù)測值為88.9%，陰性預(yù)測值為100%。

通暢組支架腔內(nèi)CT值為(545.4±123.1)HU，近端5 mm處管腔的CT值為(356.8±78.6)HU，遠端5 mm處管腔的CT值為(357.0±99.2)HU，主動脈根部CT值為(404.7±66.9)HU。狹窄組支架腔內(nèi)CT值為(387.2±130.6)HU，近端5 mm處管腔的CT值為(325.6±74.2)HU，遠端5 mm處管腔的CT值為(262.0±109.8)HU，主動脈根部CT值為(387.0±59.4)HU。兩組支架腔內(nèi)及遠端CT值有統(tǒng)計學(xué)差異(均P<0.05)；支架近端及主動脈根部CT值無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

3 討 論

ISR是冠狀動脈支架置入后常見的并發(fā)癥，多發(fā)生于術(shù)后的6個月內(nèi)〔2，3〕，包括支架腔內(nèi)>50%的狹窄和支架邊緣5 mm范圍內(nèi)50%以上的管腔狹窄，后者又稱為支架邊緣型狹窄〔4〕，主要由支架內(nèi)膜增生攀巖、邊緣性藥物不足及血管損傷引起。本研究中支架腔內(nèi)狹窄的CTA診斷有較高的陰性預(yù)測值，說明PCI術(shù)后CTA在排除ISR、診斷支架通暢性方面有更大的臨床價值，這與近年來國內(nèi)外的研究結(jié)果一致〔3～5〕。

常規(guī)窗寬、窗位(1 500/300 HU)下肉眼觀察支架腔內(nèi)的充盈缺損可滿足大部分ISR的診斷要求，本研究中利用CT特有的窗技術(shù)，應(yīng)用大窗寬、大窗位(2500/900HU)下肉眼觀察，更能充分顯示腔內(nèi)充盈缺損情況，減少金屬偽影及觀察者個體差異對診斷的影響。以往還有部分學(xué)者由于受支架材料及CTA圖像分辨率的影響，通過觀察支架遠端血管的充盈情況來間接判斷支架的通暢性〔6〕。但是本研究發(fā)現(xiàn)，這種判斷方法有其局限性。本研究發(fā)現(xiàn)兩例支架內(nèi)近端有明確的長條形充盈缺損，但遠端造影劑充盈良好，后經(jīng)CAG證實為腔內(nèi)近端完全閉塞，遠端由對側(cè)及周圍的血管側(cè)支循環(huán)代償供血，這時就需要其他的方法來補充間接判斷的不足，CT值測量提供了新思路。但是測量時要盡量減少部分容積效應(yīng)的影響，興趣區(qū)應(yīng)位于支架腔內(nèi)的中心部位，遠離支架邊緣與鈣化，提高診斷準(zhǔn)確率。

本研究兩組主動脈根部及支架前5 mm處管腔的CT值無統(tǒng)計學(xué)差異與國外學(xué)者的研究一致〔7〕，排除了循環(huán)時間及造影劑充盈的個體差異，為支架后5 mm處管腔CT值的比較創(chuàng)造了同一性條件。ISR有效管腔減小，在相同的時間內(nèi)造影劑充盈量減少，支架遠端血管的充盈不佳，這也是以往學(xué)者間斷診斷支架狹窄的理論之一〔6〕。如果用CT值量化，支架遠端血管內(nèi)的CT值必然降低。

總之，64層螺旋CT在判斷支架通暢情況方面，有較高的特異性及陰性預(yù)測值，大窗寬、窗位的應(yīng)用更利于發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)造影劑的充盈情況。CT值測量為通暢性的定量判斷提供了新思路，可以補充肉眼觀察ISR上的不足。

4 參考文獻

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