孫福州 靳蕊霞 董雪竹 王 健

(遼寧醫(yī)學院，遼寧 錦州 121000)

慢性腎衰竭(CKD)維持性血液透析患者因長期鈉水潴留、高血壓、脂質代謝異常等因素常合并心功能不全，而心力衰竭是維持性血液透析患者最常見的死亡原因〔1〕。左卡尼汀是肌肉細胞尤其是心肌細胞的主要能量來源〔2〕，促進心肌細胞能量代謝，增加心肌收縮力；另外維持性血液透析患者體內長期、反復的微炎癥狀態(tài)是加重患者心血管疾病的重要因素，左卡尼汀通過調節(jié)物質代謝，減輕體內炎癥狀態(tài)，改善透析患者的營養(yǎng)狀態(tài)，緩解心臟疾病加重因素，提高生存質量。本文旨在探討維持性血液透析的患者應用左卡尼汀對血漿腦鈉肽(BNP)和C反應蛋白(CRP)的影響，評估患者的心功能和炎癥狀態(tài)，并記錄不良反應情況。

1 資料與方法

1.1一般資料 2010年9月至2012年9月在我院診斷為CKD5期并接受維持性血液透析的患者，行心臟彩超檢查左室射血分數(shù)(LVEF)<50%的患者60例，男31例，女29例，年齡23～65歲，病史3～12個月。治療時間≥3個月，隨訪至6個月。入選患者臨床表現(xiàn)、生活習慣相似，透析時間、相同或相近。

1.2選擇標準 ①美國腎臟病基金會K/DOQI對慢性腎臟病的分期，腎小球濾過(GFR)<10 ml/min；糖尿病性腎病患者GFR<15 ml/min。②維持性血液透析≥3個月病情平穩(wěn)患者。

1.3排除標準 ①有心臟基礎疾病者，如先天性心臟病、心臟瓣膜病者；②糖尿病血糖控制不佳者；③合并慢性肺部疾病者；④有自身免疫性疾病者；⑤未能堅持規(guī)律血液透析者。

1.4治療方法 一般治療包括：①營養(yǎng)治療，保證足夠的熱量30～35 kcal·kg-1·d-1；優(yōu)質蛋白、低鹽低磷飲食；水腫明顯者適當限水。②糖尿病患者血糖控制空腹接近5.0～7.2 mmol/L，睡前6.1～8.3 mmol/L。③合并高血壓患者給予硝苯地平控釋片控制血壓在正常水平或接近140/90 mmHg。④合并感染者，先給予抗感染治療。兩組患者均采用費申尤斯4008透析機，德國Polyflux 14L中空纖維透析器。透析次數(shù)均為3次/w，每次透析時間4.0～4.5 h，血流速度為200～240 ml/min，透析通路均為上肢動靜脈內瘺。其中治療組30例，每次透析結束后給予靜脈注射左卡尼汀注射液1.0 g(5 ml∶1 g，山東齊都藥業(yè)有限公司生產(chǎn))。30例對照組不給予左卡尼汀治療。

1.5觀察指標 采用免疫化學發(fā)光法檢測患者血漿BNP水平，免疫比濁法檢測血CRP水平。監(jiān)測治療前、治療后6個月兩組患者血漿BNP和CRP水平，比較6個月后患者的血漿BNP和CRP變化情況。

2 結 果

2.1兩組患者治療前后血漿BNP變化 治療前治療組與對照患者BNP水平差異無統(tǒng)計學意義〔(383.43±57.76)pg/ml vs (385.23±55.23)pg/ml,P>0.05〕，治療后6個月，治療組BNP水平〔(256.86±55.06)pg/ml,t=9.466，v=29，P<0.05〕明顯下降；而對照組BNP水平無明顯變化〔(371.73±52.55)pg/ml,t=1.474，v=29，P>0.05〕。

2.2兩組患者治療前、后CRP變化比較 治療前治療組與對照組患者CRP水平差異無統(tǒng)計學意義〔(12.02±2.57)pg/L vs (12.05±2.67)pg/L,P>0.05〕，治療后6個月，治療組CRP水平明顯下降〔(5.51±1.02)pg/L,t=6.036，v=29，P<0.05〕；而對照組CRP水平無明顯變化〔(10.98±2.32)pg/L,t=0.262，v=29，P>0.05〕。

2.3不良反應情況 所有患者均規(guī)律用藥，未出現(xiàn)不良反應情況。

3 討 論

左卡尼汀是體內細胞能量代謝必需的物質，其主要功能是促進脂類代謝，人體內的左卡尼汀主要分布在心肌、骨骼肌中，心臟細胞代謝所需能量大多由脂肪代謝產(chǎn)生〔2〕，其作用機制為提高脂肪β-氧化水平；使脂質向胞質外轉移，參與三羧酸循環(huán)，同時使脂酰CoA轉移到線粒體外，減輕細胞毒性。當體內左卡尼汀缺乏，心肌細胞能量缺乏，無氧糖酵解作用增強，使脂酰CoA在細胞內堆積，直接影響心肌細胞膜通透性，加重心肌損害，誘發(fā)或加重心力衰竭。

慢性腎衰竭患者尤其是維持性血液透析患者，長期飲食限制，合并胃腸道癥狀，營養(yǎng)吸收不良，導致體內左卡尼汀缺乏，另外血液透析的清除進一步加重其缺乏，從而使患者心律失常、心絞痛等的發(fā)生率增加，心衰患者的癥狀加重。而血漿BNP水平是反映心功能變化的敏感指標，BNP主要儲存于心室肌內，其分泌量隨心室充盈壓的高低而變化，心力衰竭時，心室壁張力增加，心室肌內BNP分泌增加，使血漿中BNP水平升高，且增高的程度與心衰的嚴重程度呈正相關。有大量研究證實BNP對評價慢性腎臟病患者的心功能具有良好的相關性〔3〕。本研究表明維持性血液透析合并心衰的患者應用左卡尼汀后，心功能得到改善，血漿BNP水平較治療前及對照組都有明顯下降。

研究證實終末期腎臟病患者體內廣泛存在微炎癥反應。Yeun等〔4〕研究表明，維持性血液透析患者病死率與CRP濃度呈明顯相關性。微炎癥狀態(tài)影響患者促紅素療效，加重營養(yǎng)不良，同時還會加速動脈粥樣硬化進展。而動脈粥樣硬化本身就是一種炎癥反應，形成營養(yǎng)不良-炎癥-動脈粥樣硬化綜合征〔5〕。血清CRP水平是體內炎癥反應存在的客觀、敏感指標，當機體有感染、組織損傷等因素導致炎癥反應激活，CRP水平明顯升高，且易于監(jiān)測，因此可作為尿毒癥患者體內炎癥反應存在的標記物。

本研究證實左卡尼汀可以減輕維持性血液透析患者體內炎癥反應。其作用機制可能是通過減輕氧化應激、調整細胞內信號級聯(lián)反應、穩(wěn)定膜結構等一系列病例生理過程提高對慢性炎癥的防御能力。對于規(guī)律血液透析患者合理補充左卡尼汀可以有效控制和減輕炎癥反應，改善心血管功能，提高生存質量，對延長維持血液透析患者生命有重要意義。

4 參考文獻

1Al-Dadah A，Omran J，Nusair MB，etal.Cardiovascular mortality in dialysis patients〔J〕.Adv Perit Dial,2012；28(2)：56-8.

2Sgambat K，F(xiàn)rank L，Ellini A，etal.Carnitine supplementation improves cardiac strain rate in children on chronic hemodialysis〔J〕.Pediatr Nephrol,2012；27(8)：1381-7.

3劉恵蘭，李國剛.慢性腎衰竭患者血漿腦鈉肽水平與心功能的關系研究進展〔J〕.中國血液凈化雜志，2007；10(2)：526-8.

4Yeun JY，Levine RA，Mantadilok V，etal.Reactive protein predicts all-cause and cardiova scular mortality in hemodialysis patients〔J〕.Am J Kidney Dis，2000；35(3)：469-76.

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