王利明 楊明飛

(青海省人民醫(yī)院急救中心，青海 西寧 810007)

顱腦損傷(TBI)患者預后不良與凝血功能異常有關〔1〕。除了預防TBI外，確定與凝血功能異常有關的因素及分析凝血功能異常對患者預后的影響至關重要。本研究旨在確定中重型TBI患者凝血功能異常的發(fā)生率及相關因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院2009年3月至2012年7月不同外傷原因所致的中重型TBI患者60例。年齡16～82〔平均(37.9±13.4)〕歲。男44例，女16例。根據入院格拉斯哥昏迷評分(GCS)評分，分為中型(GCS 9～13分)22例和重型(GCS≤8分)38例。15例3～5分。排除標準：①入院時無GCS評分者；②入院24 h內未進行凝血檢測者；③貫通傷者；④既往存在凝血功能異?；蚓S生素K缺乏者；⑤長期應用抗凝和(或)抗血小板藥物者；⑥既往存在糖尿病者。評估GCS、腦腫脹、合并胸和(或)腹部損傷、低血壓、低氧血癥、高血糖、呼吸窘迫綜合征(ARDS)等相關因素對凝血功能異常的影響。根據凝血功能異常情況分為凝血功能異常組(46例)和非凝血功能異常組(14例)，兩組性別、年齡、損傷類型等無統(tǒng)計學差異。

1.2損傷類型和損傷機制 根據頭顱CT掃描，將損傷類型分為：彌漫性軸索傷、腦腫脹、腦挫裂傷、硬膜外血腫、硬膜下血腫、蛛網膜下腔出血、腦室出血和凹陷性骨折。同一患者可能存在上述一種或幾種損傷。損傷機制：交通事故傷42例(70.0%)、墜落傷6例(10.0%)、平地跌倒傷5例(8.3%)、打擊傷4例(6.7%)、其他3例(5.0%)。26例合并胸和(或)腹部損傷。

1.3凝血指標的檢測及凝血功能異常的診斷標準 入院后立即采集血樣，之后每24 h進行1次凝血檢測，直至結果正常。包括：凝血酶原時間(PT)(參考值10.0～14.0 s)、國際標準化比值(INR)(參考值0.84～1.4)、活化部分凝血活酶時間(APTT)(參考值22～38 s)、凝血酶時間(TT)(參考值14～21 s)和血小板(Plt)(參考值70×109～300×109/L)。凝血功能異常的診斷標準：PT延長3 s以上，和(或)INR>1.4，和(或)APTT延長10 s以上，和(或)TT延長3 s以上，和(或)Plt<70×109/L。

1.4治療 本組手術治療26例，保守治療34例。對無手術指征者，給予監(jiān)護及進行抗炎、止血、脫水、神經營養(yǎng)等治療；對存在手術指征者，根據中國顱腦創(chuàng)傷外科手術指南進行手術〔2〕。手術方式包括開顱血腫清除術、去骨瓣減壓術、鉆孔引流術等。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS15.0軟件進行χ2檢驗。

2 結 果

2.1凝血功能異常的發(fā)生率 凝血功能異常發(fā)生率為76.7%。不同損傷程度患者凝血功能異常的發(fā)生率分別為：GCS 9～13分為54.5%、6～8分為87.0%、3～5分為93.3%(P<0.05)。單純性TBI患者凝血功能異常的發(fā)生率為64.7%，而合并胸和(或)腹部損傷者為92.3%(P<0.05)。腦腫脹患者凝血功能異常發(fā)生率明顯高于非腦腫脹者(90.9% vs 68.4%，P<0.05)。

2.2病死率情況 總病死率為31.7%，不同損傷程度TBI患者的病死率分別為GCS 9～13分為4.5%、6～8分為26.1%和3～5分為80.0%。凝血功能異常組和非凝血功能異常組患者的病死率分別為39.1%和7.1%。與男性患者比較，女性中重型TBI患者病死率更高(62.5% vs 20.5%，P<0.05)。凝血功能異常、合并胸和(或)腹部損傷、低血壓、低氧血癥、高血糖和ARDS患者的病死率更高(P<0.05)。

3 討 論

TBI患者病死率約為35%，僅40%～50%的患者完全康復〔3〕。周凡等〔4〕發(fā)現，重型TBI患者病死率在35%～40%，其并發(fā)癥及傷殘率亦不見減少。交通事故是TBI的主要致傷原因，達70%；墜落傷是第2個原因。這與其他學者的研究基本一致〔4～6〕。

Hoyt〔7〕報告，超過60%的重型TBI患者存在凝血功能異常。本研究說明凝血功能異常與TBI嚴重程度密切相關。本研究中凝血功能異常的發(fā)生率高于其他學者〔7〕的研究結果，這可能與所選患者處于高海拔地區(qū)，部分患者存在高原性紅細胞增多癥、血紅蛋白增多和心肺缺氧疾患等有一定關系。

不僅在腦組織中，而且在肺和肝組織中也含有大量的凝血活酶〔8〕。組織損傷釋放大量凝血活酶，繼而激活凝血途徑，故伴隨胸和(或)腹部損傷的TBI患者更易發(fā)生凝血功能異常。

凝血功能異常對TBI患者預后的影響還不十分清楚。一些學者把TBI患者病死率的增加歸因于凝血功能異常的存在〔9〕。Hulka等〔8〕研究發(fā)現，凝血功能異常組TBI患者的病死率比非凝血功能異常組高9倍。研究〔10，11〕發(fā)現，TBI患者病死率與GCS評分密切相關，這與本研究基本一致。凝血功能異常不是影響TBI患者病死的唯一決定性因素，而是TBI嚴重程度的標志物。要早期重視凝血功能異常高危患者的識別。應常規(guī)對嚴重創(chuàng)傷患者進行凝血、纖溶等相關指標的監(jiān)測，發(fā)展床旁快速檢測技術是重要趨勢〔12〕。盡早診斷和積極處理凝血功能異常有助于更好地控制出血，也是降低TBI病死率的關鍵。

4 參考文獻

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12徐少文,張 茂,干建新.關注嚴重創(chuàng)傷救治中的幾個重要問題〔J〕.中華創(chuàng)傷雜志2011；27(1):4-7.