沈波濤 趙 巍 王宇石 鄭 楊

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院心血管科，吉林 長春 130021)

心力衰竭(HF)是指各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的終末階段，是當今最重要的心血管疾病之一。盡管在積極、規(guī)范應(yīng)用各種神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑以及心臟再同步化等現(xiàn)代治療條件下，HF患者年死亡率仍接近10%，5年病死率高達50%，甚至超過了許多惡性腫瘤的死亡率〔1〕。在疑診或已經(jīng)確診HF的患者中，肺水腫作為一個關(guān)鍵參數(shù)，為臨床及早診斷和監(jiān)測、指導(dǎo)治療本病提供了重要證據(jù)。隨著技術(shù)的進步和經(jīng)驗的積累，肺部已不再是超聲檢查的盲區(qū)。肺部超聲通過觀察血管外肺水(EVLW)可以對多種疾病的診治提供非常重要的臨床信息〔2〕。近年來，有研究表明肺部超聲對于肺水腫具有一定的診斷意義，并能檢測HF患者病情變化、指導(dǎo)治療。本文將對肺部超聲在HF患者中的應(yīng)用進行概述。

1 肺部超聲的基本原理

正常肺實質(zhì)主要由空氣構(gòu)成，而空氣會散射聲波并阻礙聲波傳播，因此不會顯示肺實質(zhì)。軟組織和肺在聲學(xué)特征方面的顯著差異是，肺表面是特別強的超聲波反射面，會形成大量混響偽差。臨床醫(yī)師可能會觀察到兩種主要的偽差圖案，分別用術(shù)語“A線”和“B線”表示。當聲波通過淺表組織并穿過胸膜線遇到空氣(如氣胸情況下)或遇到幾乎完全由空氣構(gòu)成的組織(如正常肺，或通常會影響肺實質(zhì)的病理狀態(tài)，如哮喘或慢性阻塞性肺病)時會出現(xiàn)A線。而存在血管外肺水(EVLW)時，小葉間隔內(nèi)充滿液體，與肺泡內(nèi)的氣體形成高聲阻的氣液界面，聲波在此界面內(nèi)不斷重復(fù)反射，產(chǎn)生一種激光束樣的高回聲帶，垂直向屏幕底部無衰減的延伸，隨呼吸移動，形成特殊的彗星尾征，也就是B線。認出主要偽差可以獲得有關(guān)患者潛在生理或病理狀態(tài)的寶貴信息。

2 肺部超聲在HF患者中的應(yīng)用

2.1應(yīng)用現(xiàn)狀及進展 當出現(xiàn)HF時，顯著增高的肺動脈壓力和肺毛細血管楔壓(PCWP)可以引起肺毛細血管壁超微結(jié)構(gòu)的改變，導(dǎo)致EVLW增多，當EVLW>10 ml/kg考慮出現(xiàn)肺水腫〔3〕。對EVLW改變進行動態(tài)觀察和定量監(jiān)測，可以評估肺水腫發(fā)生發(fā)展及嚴重程度、判斷機械通氣療效、指導(dǎo)液體治療等，對了解心肺疾患的病理生理改變及肺功能變化十分重要〔4〕。超聲對于肺間質(zhì)病變的應(yīng)用最初由Lichtenstein D于1994年提出，于1997年得以證實，并于1998年開始應(yīng)用于臨床〔5〕。Jambrik等〔6〕學(xué)者于2004年提出了心臟重癥監(jiān)護室內(nèi)(CCU)內(nèi)的患者EVLW與ULCs(B線)數(shù)量間存在密切關(guān)系。此后的多項研究表明ULCs(B線)的數(shù)目在一定程度上有助于左心功能的評估。Picano等〔7〕在重癥監(jiān)護室中采用肺部超聲與胸片對比發(fā)現(xiàn)肺超聲檢測肺水腫有更高的靈敏度，其可作為一種簡便的檢查手段對患者肺水腫嚴重程度做出半定量的評價。Frassi和他的研究小組〔8〕應(yīng)用二維及多普勒超聲心動圖和肺部超聲對340名心血管科入院患者進行了左室功能進行評估，結(jié)果經(jīng)多元線性回歸分析顯示，ULCs(B線)的數(shù)量隨患者的紐約心功能分級(NYHA)、左室射血分數(shù)及舒張功能不全的程度密切相關(guān)。而近期的一項研究對100例行右心導(dǎo)管檢查的患者進行了肺部超聲檢查，結(jié)果顯示肺部超聲可以用來較好地預(yù)測心衰患者的右心壓力和肺血管阻力(PVR)〔9〕。另外，越來越多的研究表明ULCs(B線)數(shù)量與已經(jīng)明確的代表HF患者心功能失代償?shù)呐R床指標密切相關(guān)，如B型腦鈉肽(BNP)/N末端B型腦鈉肽(NT-prpBNP)、E/e`等〔10,11〕。植入式胸內(nèi)阻抗測定可以有效安全地監(jiān)測HF患者，預(yù)警心衰失代償。Maines等〔12〕對23例植入胸內(nèi)阻抗的HF患者進行ULCs和胸內(nèi)阻抗的隨訪監(jiān)測，研究表明HF患者的胸內(nèi)阻抗與ULCs(B線)數(shù)量密切相關(guān)(r=0.669，P<0.001)。相繼的研究發(fā)現(xiàn)肺部超聲能夠在HF早期臨床癥狀出現(xiàn)之前發(fā)現(xiàn)肺水腫，并能夠?qū)Ψ谓M織內(nèi)液體量變化進行準確檢測〔13，14〕。

與顯示肺部影像的常規(guī)技術(shù)(胸部X線/肺部CT)相比，肺部超聲檢查是肺多個部位的區(qū)域性表現(xiàn)。臨床醫(yī)生需要將各部分信息重新整合為整體印象，這一認知過程與肺部聽診類似。因而在進行超聲檢查時選擇適當?shù)南到y(tǒng)性評價流程是必要的。2008年，Lichtenstein等〔15〕專家基于大量的臨床工作經(jīng)驗提出了診斷急性呼吸衰竭的BLUE 方案(BLUE)。該方案對患者床旁超聲檢查的步驟和方法進行了標準化，將肺部超聲征象與呼吸衰竭常見病因進行了關(guān)聯(lián)，為臨床診治提出了切實可行的工作思路。歐洲心血管病學(xué)會及重癥醫(yī)學(xué)會在2010年推薦在急性心力衰竭時可采用超聲檢測B線對肺水腫進行評估和分級〔16〕。2012年，在國際肺部超聲研討會上提出的專家共識則進一步肯定了肺部超聲檢查在危重癥患者管理中的重要價值。

除了HF，臨床上一些肺部疾病的患者在行肺部超聲檢查也可見B線，如肺間質(zhì)纖維化、ARDS、肺炎等，其B線表現(xiàn)各不相同，需要與HF所致的B線相鑒別。肺間質(zhì)纖維化患者肺小葉間隔為不可逆性纖維組織增厚，超聲波在增厚的小葉間隔之間多次反射形成B線，而HF患者小葉間隔增厚是因為肺水腫所致，其B線的數(shù)量與EVLW含量直接相關(guān)。因此在給予利尿劑治療后，心衰患者的B線數(shù)目會隨著EVLW的減少而減少，而肺間質(zhì)纖維化患者B線數(shù)目不會在利尿治療后明顯改變。ARDS患者的B線形成是由于肺炎性反應(yīng)所引發(fā)的內(nèi)皮細胞和上皮細胞滲透性增加，EVLW增多所致，而射血分數(shù)并無明顯降低。因此，與ARDS患者相比，急性左心衰患者表現(xiàn)為明顯的左心室收縮舒張功能障礙，即結(jié)合超聲心動圖檢查表現(xiàn)為低于正常值的射血分數(shù)以及高于正常值的E/E`〔21〕。肺炎患者B線的分布較局限，表現(xiàn)為某一區(qū)域集中出現(xiàn)多條B線，位置與肺部CT的毛玻璃樣改變相對應(yīng)，且B線的間隔為(3±1)mm，而左心衰肺水腫患者B線呈彌散性分布，其間隔為(7±1)mm〔17〕。

2.2應(yīng)用局限性 肺部超聲檢查也存在一定局限性。例如，肥胖患者由于其胸腔厚度，進行肺部超聲檢查常常比較困難。而且應(yīng)用肺部超聲監(jiān)測EVLW的方法目前只能做定性或半定量評估，尚無定量方法。此外，B線缺乏特異性，出現(xiàn)B線陽性僅能敏感的表明存在肺間質(zhì)綜合征的跡象，但并無具體的標志顯示是心源性肺水腫還是ARDS、肺纖維化或腎功能衰竭等病因引起的肺水腫，因此臨床應(yīng)用還需要結(jié)合病因病史、臨床表現(xiàn)及超聲心動圖等結(jié)果綜合診斷。

3 小 結(jié)

總之，肺部超聲檢查可以隨時在床旁進行，是一種操作簡便、可重復(fù)性強且無創(chuàng)的檢查手段，患者和醫(yī)師均易于接受。通過對B線進行動態(tài)觀察和定量監(jiān)測，肺部超聲可用于HF患者的早期診斷及鑒別診斷，并能監(jiān)測病情變化、指導(dǎo)治療及協(xié)助判斷預(yù)后。其安全、便捷、有效、經(jīng)濟的特點為心血管醫(yī)師帶來極大的幫助，并為HF患者的診治工作開辟了一條嶄新的道路。

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