李小華 葛建明 侯麗麗

自體靜脈套接修復(fù)單側(cè)喉返神經(jīng)損傷的應(yīng)用

李小華 葛建明 侯麗麗

目的探討自體靜脈套接修復(fù)單側(cè)喉返神經(jīng)損傷的可行性。方法回顧性分析10例甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)橫斷性損傷患者資料, 術(shù)中采用自體靜脈套接端端吻合修復(fù)單側(cè)喉返神經(jīng)缺損。結(jié)果10例患者隨訪時(shí)間2年以上, 8例患者(80%)發(fā)音均接近正常, 2例患者(20%)發(fā)高音時(shí)略有嘶啞。間接喉鏡提示2例聲帶完全恢復(fù)活動(dòng), 2例部分恢復(fù), 6例無明顯活動(dòng)。結(jié)論自體靜脈套接可有效修復(fù)單側(cè)喉返神經(jīng)損傷。

損傷；喉返神經(jīng)；自體靜脈

1 資料與方法

1.1一般資料 10例患者中男3例, 女7例, 年齡35～70歲,平均年齡52.2歲。所有患者均為甲狀腺術(shù)中發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)被橫斷, 其中2例系喉返神經(jīng)被腫瘤組織侵犯而予以部分切除, 其余8例均為術(shù)中誤傷。原發(fā)疾?。杭谞钕侔?例(80%),結(jié)節(jié)性甲狀腺腫2例(20%)。損傷位于左側(cè)8例, 右側(cè)2例。手術(shù)方式：甲狀腺全切、功能性頸清3例, 甲狀腺全切、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃6例, 甲狀腺次全切除1例。

1.2手術(shù)方法 切斷咽下縮肌、逆行顯露喉返神經(jīng)斷端：取環(huán)甲肌外上緣止點(diǎn)水平下方, 甲狀軟骨外側(cè)緣的咽下縮肌作為切入點(diǎn), 此處咽下縮肌與甲狀軟骨之間存在解剖間隙,將止血鉗經(jīng)切入點(diǎn)插入此間隙后撐開, 自上而下沿虛線切開咽下縮肌, 逆行顯露喉返神經(jīng)斷端。自體靜脈套接端端吻合喉返神經(jīng)手術(shù)方法：10例均使用自體頸前靜脈行架橋式橋接法修復(fù)喉返神經(jīng)缺損。

1.3手術(shù)效果評(píng)價(jià) 分別于術(shù)后1、3、6個(gè)月及間隔1年隨訪評(píng)價(jià)發(fā)音質(zhì)量, 同時(shí)行間接喉鏡觀察聲門、聲帶運(yùn)動(dòng)情況。

2 結(jié)果

術(shù)中10例均能順利游離咽下縮肌逆行顯露喉返神經(jīng)斷端, 其中, 損傷位于環(huán)甲關(guān)節(jié)至第二氣管環(huán)處8例(80%), 位于第二氣管環(huán)以下2例(20%), 損傷均為橫斷傷。

10例患者均獲2年以上隨訪, 其中8例患者(80%)發(fā)音接近正常, 2例患者(20%)發(fā)高音時(shí)略有嘶啞。間接喉鏡提示所有患者發(fā)音時(shí)聲門閉合無裂隙, 2例聲帶完全恢復(fù)活動(dòng), 2例部分恢復(fù), 6例無明顯活動(dòng), 未見聲帶矛盾運(yùn)動(dòng)。

3 討論

單側(cè)喉返神經(jīng)麻痹(URLNP)是甲狀腺手術(shù)常見并發(fā)癥,其中永久性喉返神經(jīng)損傷率可高達(dá)3.5%［1］, 多發(fā)于甲狀腺癌術(shù)中, 尤其多見于局部侵犯, 或氣管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者及再次手術(shù)者。對(duì)于部分老年或術(shù)前已有肺功能受損患者, URLNP導(dǎo)致吞咽, 咳嗽時(shí)聲門關(guān)閉不全, 引起的吸入性肺炎則是致命的。同時(shí), 神經(jīng)損傷可因發(fā)音問題致使生活質(zhì)量下降［2］。目前, URLNP的治療方法主要包括4個(gè)方面：①喉返神經(jīng)再支配術(shù)；②甲狀軟骨成形術(shù)；③杓狀軟骨內(nèi)移術(shù)；④聲帶內(nèi)注射。其中喉返神經(jīng)再支配術(shù)具有同時(shí)改善發(fā)音效果的優(yōu)點(diǎn), 主要包括：喉返神經(jīng)端端吻合術(shù)、頸袢喉返神經(jīng)吻合術(shù)、隔神經(jīng)喉返神經(jīng)吻合術(shù)等。目前針對(duì)甲狀腺術(shù)中單側(cè)喉返神經(jīng)切斷者, 多建議即刻行神經(jīng)端端吻合術(shù)［3］。

呂新生［4］首次報(bào)道利用自體靜脈移植橋接修復(fù)喉返神經(jīng)缺損, 與自體神經(jīng)移植橋接效果相近。作為移植物, 自體靜脈具有來源方便、靜脈壁薄、利于神經(jīng)營養(yǎng)物質(zhì)擴(kuò)散、防止瘢痕纖維侵入等優(yōu)點(diǎn)、作者于術(shù)中喉返神經(jīng)端端吻合后,在其表面以自體頸前靜脈覆蓋, 術(shù)后隨訪2～3年, 8例患者(80%)發(fā)音均接近正常, 僅2例患者(20%)發(fā)高音時(shí)略有嘶啞,但間接喉鏡觀察僅有2例聲帶活動(dòng)完全恢復(fù), 2例部分恢復(fù),其余無明顯活動(dòng), 未發(fā)現(xiàn)術(shù)側(cè)聲帶的矛盾運(yùn)動(dòng)。考慮喉返神經(jīng)系由外展支和內(nèi)收支神經(jīng)纖維混雜構(gòu)成, 行端端吻合后,遠(yuǎn)、近端神經(jīng)軸突迷向性再生, 致使大部分患者不能恢復(fù)聲帶活動(dòng)。但因喉內(nèi)肌獲得神經(jīng)再支配, 恢復(fù)肌張力的同時(shí),保持了聲帶的厚度及彈性, 因此明顯改善患者發(fā)音質(zhì)量［5］。

部分患者因腫瘤侵犯喉返神經(jīng)致神經(jīng)切除較多, 或神經(jīng)斷端經(jīng)修剪后吻合有張力, 甚至缺損較大無法行端端吻合。為此, 術(shù)中采用切斷咽下縮肌, 暴露神經(jīng)入喉段, 自上向下逆行顯露喉返神經(jīng), 不但有利于顯露回縮的神經(jīng)斷端, 同時(shí)因去除了咽下縮肌的限制, 增加了喉返神經(jīng)的游離度, 從而縮短斷端間的距離, 減輕了吻合處的張力。在延期修復(fù)患者中, 該逆行顯露法可避開初次手術(shù)所致粘連影響, 有利于尋找神經(jīng)斷端。本組10例患者均可利用此法順利解剖出喉返神經(jīng)斷端并實(shí)施端端吻合術(shù)。

［1］ Affleck BD, Swartz K, Brennan J.Surgical considerations and controversies in thyroid and parathyroid surgery.Otolaryngol Clin North Am, 2003, 36(1):159-187.

［2］ Laccourreye O, Paczona R, Ageel M, et al.Intracordal autologous fat injection for aspiration after recurrent laryngeal nerve paralysis.Eur Arch Otorhinolaryngol, 1999, 256(9):458-461.

［3］ 陳世彩, 鄭宏良, 周水淼, 等.喉返神經(jīng)損傷早中期神經(jīng)減壓和神經(jīng)吻合的對(duì)照研究.中華創(chuàng)傷雜志, 2005, 21(3):178-182.

［4］ 呂新生.自體靜脈移植橋接修復(fù)喉返神經(jīng)缺損.中華外科雜志, 1993, 31(1):40-42.

［5］ Hartl DM, Brasnu DF.Recurrent laryngeal nerve paralysis: current concept s and treatment: Part Ⅲ-Surgical options.Ear Nose Throat, 2001, 80(1):17-21.

2014-07-28］

215000 蘇州市吳中人民醫(yī)院乳腺外科