曹紅十 郭立敏 李蘊博 付雙林 韓彥武 (吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)外科，吉林 長春 130021)

在重度顱腦外傷(sTBI)患者治療難度大，預(yù)后差，一直是臨床治療的難點。尤其是老年病人常有慢性基礎(chǔ)性疾病，sTBI后多合并嚴重并發(fā)癥，預(yù)后極差。亞低溫治療的研究已經(jīng)有20多年的歷史，但是在臨床研究中亞低溫對顱腦損傷的治療作用尚存爭論。尤其是針對老年患者治療的效果研究很少。本文對我院老年sTBI患者的臨床資料進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年3月至2010年4月收治的老年sTBI27例，男17例，女10例，年齡60～75歲，選擇標準:(1)年齡≥60歲，(2)閉合性顱腦損傷未開顱手術(shù)，(3)外傷后72 h內(nèi)，(4)格拉斯哥昏迷評分(GCS)3～8分。符合重度顱腦損傷的診斷標準。排除標準:(1)已經(jīng)接受亞低溫治療，(2)估計存活時間不超過24 h或其他器官有重度損傷，(3)入院體溫≤34℃。亞低溫組15例，男10例，女5例，年齡(165.7±5.81)歲，GCS評分(4.2±1.5)分，交通傷11例，墜落傷1例，打擊傷3例;對照組12例，男7例，女5例，年齡(67.6±4.9)歲，GCS評分(4.3±2.0)分，交通傷9例，墜落傷1例，打擊傷2例。兩組患者性別、GCS評分、受傷機制等比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 亞低溫治療方法 亞低溫組病例采用YDW-2型亞低溫治療儀(中吉光電，長春)進行全身降溫(冰毯、冰帽)，4～6 h達到治療溫度，設(shè)定為肛溫32℃ ～34℃。同時灌注0.9%冰鹽水促進降溫，20～30 ml/kg，20～30 min灌注完畢。Codman顱內(nèi)壓監(jiān)護儀監(jiān)測顱內(nèi)壓(ICP)，病例48 h～6 d維持 ICP＜20 mmHg。復(fù)溫時緩慢復(fù)溫0.25℃/h。對照組體溫超過38℃病人給予撲熱息痛和冰毯降溫維持在37℃。

1.3 監(jiān)測指標 每小時檢測1次心率、血壓、血氧飽和度、ICP;每天4次取股動脈血行血氣分析，包括血pH值，氧分壓(PaO2)，二氧化碳分壓(PaCO2)。降溫前和降溫至設(shè)定溫度后12、24、36、48、72 h檢測血電解質(zhì)。ICP 連續(xù) 2 h＞20 mmHg定義為顱內(nèi)壓增高。

1.4 并發(fā)癥治療和預(yù)后評估 根據(jù)sTBI患者治療指南對患者進行治療。對于應(yīng)激性潰瘍、肺炎和離子紊亂等并發(fā)癥給予對癥治療。GCS亞低溫組4.2±1.5，對照組4.3±2.0。隨訪6個月進行Glasgow預(yù)后評分GOS。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件進行分析，各組數(shù)據(jù)以s表示，顯著性檢驗采用成組設(shè)計的兩樣本均數(shù)比較行t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人預(yù)后比較 兩組相比病人預(yù)后有明顯差異，亞低溫組死亡7例，其中5例為繼發(fā)多器官功能衰竭死亡，2例嚴重肺部感染死亡;對照組死亡3例，2例為繼發(fā)多器官功能衰竭，1例繼發(fā)肺部感染死亡。亞低溫組病人GOS 1～2分9例(60.0%)，3～5分6例(40.0%);對照組 GOS 1～2分 8例(66.7%)，3～5分4例(33.3%)。兩個GOS組病人預(yù)后有明顯差異(P＜0.05)，常規(guī)治療組病人預(yù)后好于亞低溫治療組。

2.2 兩組病人并發(fā)癥比較 亞低溫組病人的預(yù)后比對照組差。亞低溫組和對照組并發(fā)癥中，亞低溫組顱內(nèi)壓增高時間和對照組無明顯差異(P＞0.05)，肺炎、心血管等并發(fā)癥也明顯高于對照組(P＜0.05)。

3 討論

sTBI是外傷中最主要的致死因素，高達30%。老年病人由于體質(zhì)弱，抵抗力差死亡率更高。亞低溫治療顱腦損傷的機制:(1)血腦屏障的保護，顱腦損傷后血腦屏障被破壞，通透性發(fā)生改變，炎癥介質(zhì)和酶通過血腦屏障引起繼發(fā)性損害，研究發(fā)現(xiàn)亞低溫治療可以保護血腦屏障，減緩血管源性水腫〔1〕。(2)亞低溫可以減低細胞代謝水平和能量需要，維持外傷后離子的跨膜轉(zhuǎn)運和神經(jīng)遞質(zhì)的梯度轉(zhuǎn)移〔2〕。(3)保持細胞內(nèi)的Ca2+信號旁路，顱腦損傷后正常的蛋白激酶信號旁路被阻斷。腦缺血的發(fā)生抑制了鈣/鈣調(diào)素依賴蛋白激酶(CaMKⅡ)，亞低溫可以減輕對CaMKⅡ的抑制作用〔3〕，蛋白激酶C(PKC)在損傷和缺血后受到抑制，亞低溫可以恢復(fù)其活性〔4〕。(4)抑制腦損傷后內(nèi)源性有害因子的生成和釋放。(5)保持細胞膜結(jié)構(gòu)。

亞低溫治療sTBI在臨床上廣泛開展，多個研究表明亞低溫治療效果明顯優(yōu)于常規(guī)治療組〔5〕，但最近的研究發(fā)現(xiàn)亞低溫治療顱腦損傷的效果和常規(guī)治療相比并無明顯差別〔6〕。但是在針對亞組的研究中也發(fā)現(xiàn)對于開顱手術(shù)的患者亞低溫治療可以改善患者預(yù)后。在兒童顱腦外傷的患者中亞低溫治療可能起到相反的作用〔7〕。因此，對于亞低溫治療，應(yīng)對受傷人群根據(jù)年齡，損傷的類型，治療經(jīng)過進行分類研究，更好的發(fā)現(xiàn)亞低溫對于顱腦損傷的治療作用。研究發(fā)現(xiàn)在老年sTBI的病例中，亞低溫治療和常規(guī)治療相比，并沒有明顯降低顱內(nèi)壓，改善患者預(yù)后，相反亞低溫治療組并發(fā)癥較多，死亡率和致殘率均高于常規(guī)治療組。我們認為這主要是老年患者多有慢性基礎(chǔ)性疾病，而亞低溫治療在降低基礎(chǔ)代謝，減輕腦組織損傷的同時也帶了一系列嚴重并發(fā)癥，亞低溫狀態(tài)下機體免疫系統(tǒng)抵抗力降低，老年患者本身的心肺功能差，容易并發(fā)肺炎等感染性疾病。此外，亞低溫治療容易引起血電解質(zhì)紊亂，低血鉀，低血鎂，繼而誘發(fā)心律失常。鎂離子對于減輕血管痙攣，減少缺血再灌注損傷起到重要作用〔8，9〕。低鎂血癥可以引起顱腦外傷預(yù)后不佳〔10〕。亞低溫治療可以引起胰島素抵抗，降低胰島素水平，發(fā)生高血糖〔11〕，引起一系列并發(fā)癥。盡管我們在亞低溫治療的同時給予對并發(fā)癥的積極預(yù)防治療。但病人的并發(fā)癥發(fā)生率仍然較高。

顱內(nèi)壓增高是繼發(fā)顱腦損傷的主要原因之一，ICP增高導(dǎo)致血流量減少，腦組織發(fā)生缺血缺氧。腦實質(zhì)細胞因缺少底物，能量不能維持時，ATP將被耗竭，細胞膜電位降低，大量鈉離子帶入水進入細胞內(nèi)同時，使細胞發(fā)生急性腫脹(細胞性腦水腫)。這些改變同時也使血腦屏障遭到破壞，腦血管周圍和細胞的液體量增加(血管源性腦水腫)。外傷后腦水腫都是混合性的，腦實質(zhì)體積可迅速增加，導(dǎo)致嚴重的高顱壓甚至腦疝。如果亞低溫不能降低ICP，自然無法增加腦血流量，改善腦組織的缺氧狀況。在以往的研究中亞低溫可以有效降低ICP，但本研究沒有發(fā)現(xiàn)明顯差別，這可能是研究對象是老年病人，老年人本身抵抗能力差，應(yīng)激狀態(tài)時機體產(chǎn)生的反應(yīng)也弱。但是具體機制還有待進一步研究。

綜上，亞低溫治療顱腦損傷的發(fā)展非常曲折，隨著研究的深入，越來越多的臨床研究把目光投向了亞組人群的研究，通過對不同類型人群的研究可以發(fā)現(xiàn)亞低溫治療的利弊，從而在以后的臨床應(yīng)用中根據(jù)患者的具體特點進行有針對性的治療。制定個體化的治療方案，揚長避短發(fā)揮亞低溫的最大作用。

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