李陽(yáng)陽(yáng) 劉 巖 湯翠華 黃芳林 張步勇 徐艷萍 孟粹達(dá)

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，吉林 長(zhǎng)春 130041)

漿細(xì)胞瘤是一組來(lái)源于B淋巴細(xì)胞，以單克隆性漿細(xì)胞異常增生并分泌大量單克隆免疫球蛋白為特點(diǎn)的罕見(jiàn)惡性腫瘤，包括多發(fā)性骨髓瘤(MM)、孤立性骨髓瘤(SPB)和髓外漿細(xì)胞瘤(EMP)〔1〕。其中EMP約占所有漿細(xì)胞腫瘤4%，可發(fā)生于全身任何髓外的組織和器官，但90%發(fā)生于頭頸部，尤其是上呼吸道〔2〕。為提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，本文對(duì)我院2008年3月至2013年12月收治的6例鼻及鼻咽部EMP患者的臨床及病理特點(diǎn)、治療情況進(jìn)行回顧性分析。

1 臨床資料

1.1一般資料 6例患者男2例，女4例，發(fā)病年齡25～61歲。原發(fā)部位：3例發(fā)生于鼻腔(1例右鼻腔，左下頜，1例左鼻腔，1例雙鼻腔)，1例發(fā)生于右上頜竇，2例發(fā)生于鼻咽部。

1.2臨床表現(xiàn) 6例患者臨床表現(xiàn)均有鼻塞、流膿涕，3例伴嗅覺(jué)減退，2例伴涕中帶血，1例回涕帶血。CT檢查表現(xiàn)為鼻腔或鼻咽部占位性病變。外周血常規(guī)均無(wú)明顯異常。3例行免疫球蛋白檢查結(jié)果均陰性。2例行骨髓穿刺示：骨髓增生活躍，漿細(xì)胞形態(tài)成熟。

1.3治療方法 6例患者中5例手術(shù)，于全麻下行鼻腔或鼻咽腫物切除術(shù)。1例鼻咽部EMP，因其侵及圓枕，不能完整切除，采取放化療。

1.4病理學(xué)檢查 治療前4例取病理，其中1例確診為EMP，2例考慮“漿細(xì)胞瘤”，1例考慮漿細(xì)胞浸潤(rùn)；治療前未取病理的2例術(shù)中快速病理，考慮良性或惡性腫瘤。手術(shù)的5例術(shù)后病理結(jié)合免疫組化確診為EMP。免疫組化結(jié)果多為 CD38(+)，CD138(+)，CD68(+)，CD79a(+)，Ki67陽(yáng)性率40%等。

1.5隨訪 電話隨訪及門(mén)診復(fù)查資料，自確診之日開(kāi)始，末次隨訪至2014年3月。其中2例死亡：1例術(shù)后半年出現(xiàn)鼻塞，放療4～5 w好轉(zhuǎn)，術(shù)后1年半癥狀再發(fā)，出現(xiàn)眼眶、肺等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，進(jìn)展為MM，間斷放化療，術(shù)后3年死亡；1例術(shù)后2年局部復(fù)發(fā)并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，進(jìn)展為MM，間斷放化療，術(shù)后4年死亡。2例局部復(fù)發(fā)(1例術(shù)后4年，1例術(shù)后半年)，放療4～5 w，局部未見(jiàn)明顯新生物，目前情況良好。2例未見(jiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

2 討 論

EMP一般男性多見(jiàn)，發(fā)病高峰年齡60～80歲。但本研究中女性多于男性，發(fā)病年齡25～61歲，可能與本文樣本量較小及近年來(lái)惡性腫瘤發(fā)病年輕化趨勢(shì)有關(guān)。頭頸部的EMP中40%發(fā)生于鼻腔和鼻竇，20%見(jiàn)于鼻咽，18%見(jiàn)于口咽、唾液腺、喉部以及鄰近部位如眼眶、硬腭等〔3〕，本文情況與之相近。

EMP診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室及病理學(xué)檢查。其中病理是診斷EMP的重要手段。

EMP臨床表現(xiàn)為相應(yīng)部位占位引起的一系列癥狀。鼻腔和上頜竇EMP主要表現(xiàn)為患側(cè)鼻塞，可有涕中帶血；鼻咽EMP以回涕帶血為主。腫塊呈息肉樣增生或黏膜下彌漫性增厚，色暗紅或灰黃，表面光滑，質(zhì)地中等。

影像上，EMP表現(xiàn)為圓形或橢圓形、光滑、邊界清，均質(zhì)腫塊，周?chē)鷽](méi)有壞死灶。本文6例患者CT均顯示占位性病變。EMP臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征無(wú)特異性，常誤診為鼻息肉、乳頭狀瘤、纖維血管瘤等。實(shí)驗(yàn)室檢查一般無(wú)異常。診斷為“漿細(xì)胞瘤”后，須經(jīng)血常規(guī)、生化、免疫球蛋白檢測(cè)，骨髓射片及骨髓細(xì)胞學(xué)檢查排除MM〔4〕，方可確診為EMP。

病理學(xué)檢查是診斷EMP最有效的手段。EMP確診不推薦常規(guī)病理，需結(jié)合免疫組化，可明顯提高其確診率。EMP免疫組化檢查CD138(+)、BCL2(+)、CD56(+)，具有較高的特異性〔5〕。通過(guò)免疫組化證實(shí)瘤細(xì)胞的單克隆特性，有助于漿細(xì)胞瘤診斷的確立〔6〕。免疫組化是確診EMP的金標(biāo)準(zhǔn)。

EMP的治療手段主要有放療、手術(shù)和化療等，目前尚無(wú)統(tǒng)一治療方案。EMP對(duì)放療敏感，部分學(xué)者傾向于首選放療，推薦最佳劑量40～60Gy，療程4～5 w， 病變侵犯局部淋巴結(jié)，可同時(shí)對(duì)受累淋巴結(jié)進(jìn)行放療〔7，8〕。

對(duì)于局部腫塊過(guò)大或者病灶可被完整切除的 EMP，部分學(xué)者主張手術(shù)切除。Alexiou等〔9〕強(qiáng)調(diào)EMP手術(shù)的重要性，如能手術(shù)應(yīng)盡量手術(shù)治療，術(shù)中做到徹底切除腫瘤，對(duì)于鄰近重要部位手術(shù)難以徹底切除的可先放療，后手術(shù)治療。鞠宏霜等〔1〕學(xué)者認(rèn)為,雖然放療或化療對(duì)EMP有一定的療效，但鼻腔、鼻竇EMP易引起鼻塞、頭痛等局部功能障礙，手術(shù)可徹底清除局部病灶、恢復(fù)鼻腔通氣功能，術(shù)后配合放療和/或化療，可取得滿意的臨床治療效果。結(jié)合文獻(xiàn)，聯(lián)合治療即手術(shù)加放療優(yōu)于單純手術(shù)或單純放療，有更高的生存率和無(wú)復(fù)發(fā)率。因?yàn)閱渭兎暖煹幕颊弑葐渭兪中g(shù)或手術(shù)加放療的患者更易發(fā)展為MM〔9〕。因此，推薦手術(shù)輔以放療，臨床可取得較好的效果。

一般不推薦化療，當(dāng)腫瘤復(fù)發(fā)、放療無(wú)效時(shí)，可加用化療，化療方案同MM。

EMP的預(yù)后依賴(lài)于腫瘤體積，侵及的部位及淋巴結(jié)受累情況等，總體來(lái)說(shuō)EMP預(yù)后是漿細(xì)胞瘤中最好的，但EMP具有向MM轉(zhuǎn)化的可能，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移主要發(fā)生在初次診斷后的2～3年〔2〕。因此，EMP初次確診后應(yīng)進(jìn)行密切隨訪，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，采取補(bǔ)救性治療。EMP在臨床上發(fā)病率低，難以收集大宗病例，很難進(jìn)行大樣本研究。故人們對(duì)其臨床及病理特點(diǎn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、鑒別診斷、治療方案及預(yù)后認(rèn)識(shí)還不夠深入。筆者體會(huì)如下：①漿細(xì)胞瘤的診斷主要依靠病理學(xué)檢查，免疫組化是診斷漿細(xì)胞瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，確診后經(jīng)血免疫球蛋白，骨髓細(xì)胞學(xué)等檢查排除MM，方可確診為EMP。②對(duì)于局部腫塊過(guò)大且有明顯臨床癥狀或可被完整切除的EMP，首選手術(shù)治療，術(shù)后輔以放療。③EMP術(shù)后復(fù)發(fā)率高，長(zhǎng)期隨訪至關(guān)重要。

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